【必殺技】這種肺栓塞心電圖，死神在向他招手～

欄目簡介

《必殺技》是「心在線」與航天中心醫院趙運濤醫生及其團隊獨家合作的專欄，每周四與您相約。「福爾摩斯醫生」目光犀利，能從細微之處洞察臨床事件本質，並教給您臨床診斷的必殺技能。

本期導讀

因肺栓塞而導致的非遺傳因素離子通道異常形成的Brugada波稱為獲得性Brugada波，本文主要通過撰述發表在International Journal of Cardiology以及BMJ Case Report兩個雜誌的病例報告，提示臨床醫生面對高度懷疑肺栓塞的患者如若出現一過性的Brugada波，要考慮到是由於肺栓塞引起的獲得性Brugada波，切不可掉以輕心。

知識回顧1

肺栓塞經典的心電圖表現為：①S_IQ_IIIT_III；②右胸導聯T波倒置，伴或不伴右束支傳導阻滯；③竇性心動過速；④肺型P波；⑤胸導聯順鐘向轉位。結合患者病史、臨床表現以及相應血液檢驗（D-dimer等）並伴有以上除S_IQ_IIIT_III之外一種或兩種心電圖表現，應高度懷疑肺栓塞的可能。

圖1：典型的肺栓塞心電圖表現：S_IQ_IIIT_III，右胸導聯T波倒置

然而，本次要介紹的兩例肺栓塞的心電圖表現並非如上圖典型，其表現為胸導聯出現Brugada波，且這類肺栓塞心電圖表現在國外雜誌中多次被提及，患者大多數預後不良。

病史資料

病例149歲，女性，終末期腎病，現正經中央靜脈導管透析。患者入院第8天，出現發熱以及低血壓癥狀，懷疑為透析導管感染。行超聲心動圖示：右心房處有血栓，騎跨於三尖瓣上，右室功能減退。為探明病因，繼續行肺動脈CT血管造影（CTPA）示：肺栓塞（圖2）。

圖2：肺栓塞（箭頭所指）

心電圖檢查示：V1～V2導聯出現Brugada波（圖3）。

圖3

9小時後，心電圖示：Brugada波消失，代之為倒置的T波（圖4）。此時，TNI 8.38ng/ml（正常值＜0.06ng/ml），再次行超聲心動圖示：前壁遠端運動異常。由於患者患有出血性腦卒中和其它嚴重疾病，未給予溶栓或介入治療，24h後臨床死亡。

圖4

病例2老年男性，本次因「直腸癌」入院擬接受放療。有甲狀腺癌和前列腺癌家族遺傳史、吸煙史多年。入院當日，患者出現少量消化道出血並伴有貧血癥狀，其餘生命體征平穩。入院次日，訴胸痛，行心電圖檢查示：III、aVF、V1～V4導聯ST段呈下斜型抬高，Brugada波（圖5）。隨後不久，出現低血壓，意識不清，儘管進行有效的搶救，但搶救並未成功，患者死亡。

圖5

回顧患者死亡前相應檢查：血紅蛋白量：8g/dl；內生肌酐清除率：1.5mg/dl；電解質水平正常；胸痛前2h胸部X線檢查未見異常；入院心電圖示：竇性心動過速，S_IQ_IIIT_III（圖6）。

圖6

為明確患者死亡原因，經家屬同意後進行屍檢，屍檢結果示：心臟檢查：心臟輕度肥大，冠狀動脈輕度粥樣硬化；肺部解剖：發現大量的雙側肺栓塞，肺動脈受累分支幾乎完全阻塞（如圖7），顯微鏡下可見血塊的Zahn線（圖8）。

圖7：雙側肺內大面積栓塞，栓子如箭頭所示

圖8

本例患者在入院時心電圖表現就存在S_IQ_IIIT_III，臨床醫生並未關注，後胸痛，心電圖表現為Brugada波，病情急劇變化搶救無效死亡。回顧病情時，才發現是表現為Brugada波的急性肺栓塞發作，即獲得性的Brugada波。從本例可以看出，一旦出現這種獲得性Brugada波，則提示肺栓塞面積較大，患者預後不佳。

知識回顧2

Brugada綜合征定義：Brugada綜合征（BrS）是以心電圖上特徵性的Brugada波，即右胸導聯V1～V3導聯ST段穹隆型抬高為特徵，伴致死性室性心律失常或心臟性猝死或家族史，並具有遺傳特異性的心臟電紊亂疾病。心電圖表現主要分為3種類型：①穹隆型ST段抬高（1型）：J波幅度≥2mm，ST段下斜型抬高，T波倒置；②馬鞍形ST段抬高（2型）：J波幅度≥2mm，ST段抬高幅度≥1mm，T波直立或者雙向，呈馬鞍型；③混合型ST段抬高（低馬鞍型或稱3型）：J波幅度≥2mm，ST段抬高幅度＜1mm，其後T波直立。如表1：

表1

三種不同類型的Brugada波心電圖表現，如圖9。

圖9：A 1型Brugada波；B 2型Brugada波；C 3型Brugada波

討論

本文中撰述的兩個病例均為以Brugada波為臨床表現的肺栓塞患者，為獲得性Brugada波。近期的研究表明，任何導致動作電位1相末外向離子流增加以及內向離子流減少的因素，均可引起ST段抬高（圖10），形成Brugada波和惡性心律失常，如影響各種離子（Na 、K 、Ca² ）交換的抗心律失常葯和電解質紊亂（如高鉀血症、高鈣血症）等。此外，β受體阻滯劑和抗精神失常等藥物、右室流出道心肌缺血、體溫過高或過低、急性肺栓塞、急性心包炎、血清胰島素水平增高和縱膈腫瘤等，均可能產生暫時性Brugada波樣ST段抬高，即獲得性Brugada波。

圖10：1相末外向離子流增加以及內向離子流減少可引起ST段改變。

本文的兩例患者均臨床死亡，說明急性肺栓塞患者，一旦出現這種短暫的Brugada波心電圖表現，往往預後不良。急性肺栓塞出現Brugada波的機制，目前有兩種解釋：①肺動脈突然堵塞導致肺動脈壓急劇升高，致使右室急性擴張，進而導致右室衰竭，出現包括右室缺血等改變；②右室壓力突然增加導致心肌細胞過度牽張，進而誘發心肌缺血及冠脈痙攣，出現Brugada波樣改變。

總結

臨床中，對心電圖的解釋必須結合病情和其他實驗室檢查，進行全面分析，綜合判斷。當患者出現肺栓塞特徵性心電圖表現時，易識別。但是，當心電圖以ST段抬高和以Brugada波為主要表現時，往往易忽視肺栓塞的診斷，而誤診、漏診。需特別注意，當患者出現胸悶、胸痛，特別是循環崩潰、頸靜脈怒張等情況，同時心電圖伴有這兩類表現時，也屬於肺栓塞心電圖，且提示肺栓塞面積較大、預後極差，應更加關注！

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