原發性瘢痕性脫髮-淋巴細胞性原發性瘢痕性脫髮，包括慢性皮膚型紅斑狼瘡，扁平苔癬，前額纖維化性脫髮，脫...

ChantalBolduc, MD, FRCPC,^a Leonard C. Sperling, MD,^b,c and JerryShapiro, MD, FRCPC^d,e

Montreal,Quebec, Canada; Bethesda, Maryland; Vancouver, British Columbia,Canada;and New York, New York

學習目標：通過這次學習活動，參與者們能夠鑒別不同種類瘢痕性脫髮的特點以及可能存在的頭皮以外部位的病變特徵。

聲明

編輯：該次繼續醫學教育活動的編輯以及其相關內容審稿人聲明他們與各商業公司均不存任何利益關係。

作者：該次繼續醫學教育活動雜誌的相關作者均表示與各商業公司無任何利益關係。

策劃者：該次繼續醫學教育活動雜誌的相關策劃人員表示與各商業公司不存在任何利益關係。該次繼續醫學教育活動雜誌的相關編輯與教育員工均表示與各商業公司不存在任何利益關係。

原發性與繼發性瘢痕性脫髮均已被闡明。在原發性瘢痕性脫髮中，毛囊是炎症的特異靶點。而繼發性瘢痕性脫髮則是毛囊與毛囊周邊結構的不規則性損害。這兩部分繼續醫學教育的文章將根據北美毛髮研究協會提議的分類對原發性瘢痕性脫髮進行總結。在該分類中，不同的疾病根據主要浸潤的炎性因子（如淋巴細胞性，中性粒細胞性以及混合性）分為不同的3組。第一部分討論以下幾種淋巴細胞性原發性瘢痕性損害：慢性皮膚型紅斑狼瘡，扁平苔癬，前額纖維化性脫髮，脫髮性小棘毛囊角化病。

關鍵詞：脫髮；瘢痕性的；纖維化；毛囊；頭髮；脫髮；淋巴細胞；中性粒細胞；永久性的。

01

簡介與評價

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要

原發性瘢痕性脫髮代表一組研究尚不深入的類型，該疾病中毛囊結構的損害可導致永久性脫髮。儘管已報道一些家族性原發性瘢痕性脫髮的病例，然而，該疾病大多為後天獲得性疾病。北美毛髮研究協會對原發性瘢痕性脫髮提出分類（表Ⅰ和Ⅱ）¹。隨著臨床資料的增多，該分類可能會被改進。在專門的毛髮診所中，原發性瘢痕性脫髮大約佔5%的病例^2-4，而且淋巴性與中性粒細胞性或混合性原發性瘢痕性脫髮的比例為4:1^2,3。

脫髮可能存在亞臨床進展期⁵，而且臨床上「毛髮正常」區域的頭皮活檢標本可能被證實是疾病性的^6,7。通常在脫髮比較明顯之前會有大量的毛髮丟失，這使得我們難以精確地確定疾病的開始時間^8,9。在向皮膚科醫生諮詢之前，患者經常意識到他們存在脫髮現象長達1年以上^10,11。炎症常侵及超出脫髮區以外。體檢常是通過分開整個頭皮的毛髮並尋找脫髮及炎症的徵象。毛髮生長區，皮膚，黏膜以及指甲都應該進行檢查（表Ⅲ）。原發性瘢痕性脫髮細微的線索可能很容易被忽視。離散的、毫米寬的脫髮斑塊以及毛囊周圍皮損加重可能是患者呈現的唯一徵象。患者可能沒有表現出明顯地脫髮區，但是可能會有瀰漫性毛髮稀疏，離散性毛囊周圍紅斑以及脫屑。這些患者總是被誤診為女性型脫髮、男性型脫髮以及脂溢性脫髮（圖1）。長期存在的斑塊性脫髮區，無毛髮再生，並且存在孤立性毛髮（圖2），這種現象應該懷疑原發性瘢痕性脫髮。可伴隨發生女性型脫髮或男性型脫髮。拔髮試驗（表Ⅳ）是一個評價是脫髮活動的很好的指標。儘管≤10%的毛髮處於休止期，但他們並不會同時脫落（休止期持續2-4月）。按照我們的經驗，拔除正常人50-100根毛髮（在7-10次拔髮）僅有很少的靜止期毛髮（大約2-5根毛髮）¹²。每次拔髮能拔出一根或多根靜止期毛髮則被認為是陽性。如果患者幾天內未洗頭則會出現假陽性的結果。活躍的毛髮脫落經常導致陽性的拔髮實驗結果，甚至頭髮在檢查前短時間內被清洗或整理過。醫生應該評估脫髮的表面區域（表Ⅳ）以及炎症浸潤的表面區域^13,14。連續的照片可能不能夠發現緩慢發展的脫髮，但是基線照片對於長期的隨診是很有用的。拍照並把照片分類可能會很浪費時間。一種代替的方法可以是使用患者的智能手機或其他移動設施來來拍照，以便於在後續的就診時進行使用。皮膚鏡能夠幫助分辨瘢痕性脫髮與非瘢痕性脫髮並且能夠幫助正確選擇活檢位點^4,15-25（表Ⅴ）。頭皮活檢標本可以幫助臨床上模稜兩可的病例明確診斷並鑒定炎症浸潤的本質以及嚴重程度。一個活檢標本一般應足夠使用，而且應該從水平，橫斷面而不是垂直切面進行處理^3,28,29。在紅斑狼瘡的病例中，我們還需要再取一塊活檢標本，一半用來做直接免疫熒光研究，另一半進行垂直切面處理。當懷疑頭癬或細菌感染時，應該進行真菌及細菌培養，能夠指導抗生素類型的選擇，但是，大多數的培養均是陰性的或存在多種非特異性病原體^30-41。許多系列以及個案病例報道均提到正常的或非特異性的實驗室檢查，如全血細胞計數，甲狀腺功能檢測，鐵，鋅以及鐵蛋白水平和其他檢測^{1,9,10,30,34,36,38-40,42-62}。最近的一項研究顯示，在355例前額纖維化脫髮患者中甲狀腺功能減退佔15%，而正常人只有4%⁶²。儘管偶爾有一些生化或營養性異常的報道，但是卻沒有一項特異性的血液學檢查可以推薦適用於原發性瘢痕性脫髮。在臨床上，實驗室檢查應該根據病情需要開展或用來檢測治療潛在的副作用。紅斑狼瘡患者應該評估抗核抗體的水平。如果存疑，應該排除梅毒⁶³。低水平的鐵蛋白是否是原因之一仍飽受爭議⁶⁴.在沒有貧血的情況下治療鐵缺乏是存在爭議的，而且也沒有明確的證據表明它可以誘導脫髮^50,65-67。

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原發性瘢痕性脫髮的常規治療

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支持原發性瘢痕性脫髮治療的證據比較少，而且大多是回顧性病例報道、小樣本的系列報道以及專家觀點（證據水平，Ⅲ和Ⅳ）組成。對已有治療手段的有效性進行評估是比較困難的，因為目前對原發性瘢痕性脫髮病程的自然病程，以及什麼樣的指標才能代表比較好的臨床效應尚研究較少。目前所採用的評估方法，如拍照，毛髮計數或評分系統等大多存在差異，並且常不能得出有效的、可用的數據。儘管這些方法存在缺陷，然而，這些報道的方法可以在病人治療的管理方面給臨床醫生一些建議或方向。我們的經驗是，與基線照片相比，許多病人多年來趨向於處於穩定期。

治療的目標在於阻止或減少脫髮，控制癥狀（如瘙癢，燒灼感以及敏感），並減少炎症的臨床徵象。我們的經驗是，完全消除炎症非常困難。這些治療目標必須與病人進行溝通，使得患者的期望值比較現實。儘管偶爾也有毛髮再生的現象出現，但是這不常見，也不是我們治療的目標。應在尚存活性的毛髮生長區進行治療。治療的療程應該根據治療的反應率與複發率而定。醫生應該向患者強調原發性瘢痕性損害與患者本身的行為無關，該疾病既不傳染，也不是使用不幹凈的美髮產品導致的。在原發性瘢痕性脫髮中，尤其是紅斑狼瘡的病人中，伴發日光性角化和鱗狀細胞癌的病例已經被報道。對治療無效的、局部的或孤立性的皮損，應該引起醫生的懷疑（圖3）^68-81。

嚴重的焦慮與脫髮密切相關^82-84。一些輔助支持治療或許有效，而且有時可以建議患者諮詢心理醫生。可以指導患者登陸北美毛髮研究協會（www.nahrs.org）和瘢痕性脫髮研究基金會(www.carfintl.org) 網站以查詢更多與原發性瘢痕性脫髮相關的信息。當患者有必要戴假髮時，應該提供相應的選擇 (表VI)。起初，大部分病人不願意使用假髮，但是這可使他們增強自信並提高生活質量。如果可以的話，可以推薦患者到哪裡可以買到看起來自然的假髮。

醫生治療這些病人的經驗存在差異，每個醫生的治療方案也不同。特殊的治療方案應該和每位患者進行溝通，但是首先應該溝通常用的治療方法。目前OTC產品中針對脫髮的產品種類繁多，而且病人經常使用這些產品，有時甚至要花費上千美元。然而，關於這些產品的安全性及有效性的數據或資料是相當缺乏的。相關法律法規的缺乏使得政府難以控制這些產品的純度或穩定性，並且這些產品的廣告效果大多是不真實的^85,86。我們不鼓勵病人經常使用這些產品。病人可以使用任何種類的洗髮水，沒有必要去購買一些昂貴的美髮洗髮水。脫髮的病人多害怕洗頭髮，然而使用洗髮水的頻次與對脫髮的總數量並沒有影響。然而，經常洗頭髮的患者洗髮時丟失的頭髮較少，而不經常洗頭髮的病人洗髮時頭髮丟失的數量還會更多。這個應該跟患者進行解釋。毛髮數是不準確的。沒有明確的數據表明化學製劑的使用（如染髮或燙髮）對原發性瘢痕性脫髮的患者有傷害（表VII）。

在所有的原發性瘢痕性脫髮患者中，強效的外用糖皮質激素與外用他克莫司軟膏是常規使用的，並且常被認為是一線治療手段^{2,11,50,62,87-96}。它們可以幫助緩解瘙癢、燒灼感的癥狀，並減少炎症。有多種劑型可以選擇（如軟膏、洗劑、溶液或泡沫）。當患者脫屑比較明顯時，醋酸氟輕鬆的油劑或鈣泊三醇與倍他米松的復方製劑都是很有效的⁹³。

當激素的用量無法有效減少時，他克莫司是非常有用的。它可以用絲塔芙潤膚霜混合成0.1%到0.3%的製劑⁹⁷。外用藥物的治療可以用到每日2次，治療4-12周後逐漸減量。儘管沒有證據表明，外用藥物每周2-3次長期維持治療是有效的，但是實際上，這並沒有壞處，而且有可能減緩疾病的進展或延緩複發^94,96。病灶局部注射曲安奈德是有效的，尤其是對於那些有癥狀的或拔髮實驗陽性的活動期病人^{2,10,29,62,98}。這些患者可以在受累的毛髮區每4-6周注射一次，濃度在2.5-10 mg/mL範圍內^91,92。注射應達到將近1cm的區域，而且每個位點注射≤0.1 mL。注射時用注射用生理鹽水進行稀釋並用30g注射器注射以減少疼痛。炎症大多處於真皮層，但是沒有證據表明真皮內注射的效果優於皮下注射。皮下注射疼痛較輕並且能夠減少皮膚萎縮的風險。一些病人更易於皮膚萎縮，但是它是可逆的。避免在凹陷部位注射，並降低曲安奈德皮下注射的濃度即足夠避免風險。面部周圍應該應用較低濃度的激素。當患者病情穩定以後，逐漸減量並延長注射的間隔時間至12周，然後停葯。

米諾地爾溶液不能夠控制原發性瘢痕性脫髮，但是它可能幫助促進毛髮的生長。如果米諾地爾不能夠每日2次進行使用，每周用一次也是可以接受的^{29,44,62,63,99}。2%與5%的米諾地爾都可以使用，儘管2%的濃度可能耐受性較好¹⁰⁰。沒有研究對瘢痕性脫髮患者中2%與5%的米諾地爾的療效進行對比。一項研究發現在治療女性型脫髮中，兩種製劑同樣有效，然而5%的米諾地爾可能更加有效¹⁰⁰。在毛髮移植方面目前也沒有較好的研究數據。儘管原發性瘢痕性脫髮可以被長期控制，但是它在任何時候都有可能複發。有報道稱，毛髮移植以後原發性瘢痕性脫髮病情進展，但是可能由於在移植前患者的基本情況被忽視，或者有可能只是簡單的巧合。原發性瘢痕性脫髮患者進行毛髮移植存在一定的風險。而且常規來說，我們不推薦該技術。如果患者想要進行毛髮移植，我們建議患者至少要等到他們的病情已經緩解，並已停止治療2年或2年以上時才進行。毛髮移植可以達到短期的緩解，但是其長期效果不能夠保證，而且已有研究報道移植的毛髮出現明顯地破壞^101,102。

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淋巴細胞性原發性瘢痕性脫髮

慢性皮膚型紅斑狼瘡

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慢性皮膚型紅斑狼瘡常見於白種人以及非裔美國人^103-105。該疾病可以出現在任何年齡段，但是易於發生在20-40歲之間的年齡段^105-107。孤立性的或多種多樣的皮損主要發生在曝光部位以及頭皮上（圖4）^{103,106,108-110}。皮損是由邊界清楚的圓形或橢圓形紅斑，浸潤性鱗屑性斑塊組成。毛囊堵塞，毛細血管擴張，萎縮以及色素性改變是其主要特徵^3,104,111。這些改變位於脫髮區而不是脫髮區域的周圍¹⁰⁵，這是鑒別慢性皮膚型紅斑狼瘡與扁平苔癬有用的方法。皮損可能比較脆弱或瘙癢¹⁰⁵。大多數病例與身上其他部位的皮損無關^2,104。慢性皮膚型紅斑狼瘡可以是局限性的或者泛發性的^{103,106,108,112,113}，而且泛髮型常與系統受累及實驗室檢查異常相關¹⁰³。存在非特異性的，但是紅斑狼瘡相關的皮損（如白細胞破碎性血管炎，血栓性靜脈炎，網狀青斑，非瘢痕性脫髮、雷諾現象，凍瘡樣狼瘡以及甲周或甲改變），血尿，抗核抗體滴度＞1:320，以及關節痛大多與系統性疾病相關^103,114。將近5%-10%的皮膚型紅斑狼瘡將轉變為系統性紅斑狼瘡，該過程大多超過5年的時間^115,116。早期進行羥氯喹的治療能夠推遲系統性紅斑狼瘡的起病，而且也能夠推遲系統性紅斑狼瘡患者的皮膚損害^117,118。儘管部分病例的患者與假性斑禿相似，但是這些患者具有慢性皮膚型紅斑狼瘡的免疫組織病理學特徵¹⁰⁴。15% 到45%的患者抗核抗體陽性，而60%-80%的患者狼瘡帶實驗陽性^2,104。其鑒別診斷包括脫髮性毛囊炎，銀屑病，頭癬，以及其他類型淋巴細胞性原發性瘢痕性脫髮。

在組織學上，慢性皮膚型紅斑狼瘡表現為凋亡的角質形成細胞（多是在漏斗部而不是管峽部）沿毛囊基底層分布，有時也會沿毛囊的真表皮交界處分布，從而表現為空泡樣改變（圖5）^{28,105,107,111,119}。大量的淋巴細胞浸潤在真皮的表淺層及網狀層周圍的血管及附屬器。皮脂腺數量明顯減少。有時可見到局灶濃集的、深在性炎症細胞浸潤，且部分脂肪會被結締組織代替。其他明顯地特徵包括真皮深層粘蛋白，漏斗部角化過度，毛囊角栓。表皮也有紅斑狼瘡的典型改變，如角化不全，變薄，過碘酸希夫反應陽性的基底膜帶增厚。彈力纖維特殊染色標記的毛囊內及周圍區域彈力纖維的廣泛丟失也已經被報道¹²⁰。DIF染色可能顯示皮膚與毛囊上皮細胞真表皮連接處免疫球蛋白G及C3沉積^28,104,121。扁平苔癬與慢性皮膚紅斑狼瘡的不同之處在於，扁平苔蘚存在毛囊顆粒層增厚，膠樣小體增多，深層真皮粘蛋白缺乏，以及深層血管周圍炎症。在DIF結果中，可以看到扁平苔蘚皮損中出現特徵性的IgM與IgA染色陽性細胞小體以及片狀或線狀基底膜帶纖維蛋白原沉積^122,123。頭皮慢性皮膚紅斑狼瘡常對治療敏感。光保護（如避光，防晒霜，及防晒衣）很重要¹⁰⁵。Whiting提議由於早期皮損常是瘙癢性的，可能可採用曲安奈德局部注射來治療這些區域³。外用他克莫司以及吡美莫司是有效的，但是強效的外用糖皮質激素是首選^124-129。抗瘧藥物常是一線治療（羥氯喹，每日200-400mg）。3-6個月的試驗治療是必須的。如果治療失敗，可加用阿的平來增強療效。如果經該種聯合治療3-6月後未見到效果，可以用氯喹代替羥氯喹與阿的平連用^{2,3,106,130-144}。大約50%的慢性皮膚紅斑狼瘡的患者對羥氯喹的治療有治療反應，但是也有20%的病人儘管繼續治療，在經過平均2年的治療後反應較差。通過加用另一種抗瘧藥物可再次獲得治療反應¹⁴⁵。口服激素-經常是每日口服強的松10-20mg（≤1mg/kg)，並逐漸減量，維持6-8周，這種療法是有效的^2,3,105。我們曾經使用過每日≤40 mg的劑量並逐漸減量²。當患者呈現多種皮損時，局部注射曲安奈德(40-60 mg)可能是口服強的松的一種替代療法。劑量可以逐漸減少，併當患者病情緩解時停止治療^{3,105,146-151}。在一項隨機試驗中，阿維A酸(每日50mg)與羥氯喹治療效果相似，但是阿維A酸的副作用更多且更加嚴重129，氨苯碸（每日50-100 mg）在慢性皮膚紅斑狼瘡治療中具有效性134,152-155。許多作者也已經報道了沙利度胺在治療慢性皮膚紅斑狼瘡治療中的有效性，他們採用每日50 到100mg的劑量。經常在一周內即可見到治療反應116,134,156-177。甲氨蝶呤對於難治性慢性皮膚紅斑狼瘡可能有效3,134,178-189。咪唑硫嘌呤經常被用於治療狼瘡腎炎，但是在一些治療比較困難的慢性皮膚紅斑狼瘡病人中可能有效^{3,134,152,190-193}。環孢素不經常使用，但是在一些對治療抵抗的病例中可以試用^194-198。優特克單抗在一些病例報道中證明有效^199,200。抗腫瘤壞死因子藥物似乎無效，並有可能誘導或加重紅斑狼瘡^201-206。其他目前報道的治療包括阿普斯特（每周20mg）²⁰⁷，維甲酸維E酯²⁰⁸，1064nm激光²⁰⁹,以及血漿置換²¹⁰。

毛髮扁平苔癬

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毛髮扁平苔蘚表現為多灶性的聚合性脫髮區，具有輕中度的毛囊周圍紅斑及脫屑（圖6）⁹³，多見於50歲以內的白種人女性^11,211,212。經常只有頭皮累積，但是皮膚扁平苔癬也可以侵及面部^122,213-218及軀幹^219,220處毛髮。據系列研究報道，皮膚扁平苔蘚約佔≤50%的病人，但是在臨床經驗中，該比例更少^{11,50,122,211}。＜10%的病人指甲及黏膜受累¹¹。毛髮扁平苔蘚病程常較緩慢或穩定²²¹。

組織病理上，毛髮扁平苔蘚的特徵表現為毛囊表真皮界面有帶狀單核細胞浸潤（圖7）^{28,122,222-226}。上皮與間質連接處可能有明顯的空泡化細胞和角化不全細胞，偶爾可見壞死的多邊形基底角質細胞。外毛根鞘常有淋巴細胞浸潤。比較常見上皮與間質間分離形成空隙。毛囊中膠質小體比表皮扁平苔癬少見。炎症最嚴重的是累及毛囊的較上的部位（如峽部與漏斗部），但是炎症也可能向下侵及整個毛囊。偶爾，扁平苔蘚也表現為毛囊間改變。在病程的較晚階段可及毛囊間纖維化及慢性炎症（無毛囊周圍的改變）。而且，炎症浸潤似乎從纖維化區域「往回走」。嚴重炎症細胞浸潤的毛囊經常可以看到內毛根鞘過早的脫屑，但是受累的毛囊可以以正常的內毛根鞘脫屑為特徵。最後，皮脂腺，接著是毛囊，全部被破壞並被硬化的膠原蛋白（毛囊性疤痕）所替代。這些疤痕可能會由於彈力纖維染色而被更清晰地顯示出來¹²⁰。成組的球形免疫熒光（經常是IgM），特別是分布於毛囊上皮周圍的免疫熒光，是毛囊性扁平苔癬的特徵²²⁷。線狀免疫反應物的沉積是狼瘡的典型表現。這個區別很重要，因為毛囊性扁平苔癬與慢性皮膚紅斑狼瘡在臨床表現以及組織病理表現上可能很相似。毛囊性扁平苔癬沒有深部粘蛋白沉積、血管及外分泌腺周圍淋巴細胞浸潤的特點，而這些確實慢性皮膚紅斑狼瘡的典型表現。

通常對治療僅有部分反應是其特徵。也有可能出現自行好轉的現象。Racz等最近發表了一篇關於前額纖維化性脫髮與毛囊性扁平苔癬治療的綜述²²⁸。一種新的評估治療反應的評分系統-毛囊性扁平苔癬活動指標-已經被提出²²⁹。該評分系統比較重視對癥狀的評估，這在其他評分系統中是經常沒有的，該評分系統主要關注疾病的進展，從而得出不同的有效率²²⁸。抗瘧藥物經常用於毛囊性扁平苔癬的治療。羥氯喹(每日每公斤體重6.5mg 或200 mg每周兩次)是經常使用的藥物，且常被認為是一線的系統治療藥物。Chiang ²²⁹ 以及Spencer ²¹² 報道了迄今為止觀察病例數量最多的研究。平均來講，55%（0-100%的範圍）的病人有部分緩解，45%（0-100%的範圍）的病人有輕度緩解或者無效^{2,5,50,122,212,221,229,230}。經常在治療6月內會看到療效但是在12月時達到最好的效果²²⁹。一些對治療反應較好的患者能夠停用羥氯喹並在1年內沒有複發²²⁹。Donati等⁵報道在治療過程中，儘管炎症被控制，毛髮的數量卻減少。拔髮實驗陰性時瘙癢癥狀常緩解，但炎症持續存在。66%的患者對阿維A酸(每日25 mg)的治療有效²¹²。脫髮是其副作用，但是似乎並不明顯。Cho²¹¹ 及Spencer ²¹²等報道了採用霉酚酸酯(MMF; 1000-3000 每日2次)進行治療的迄今為止觀察病例數量最多的研究報道。大多數病人對羥氯喹和外用藥物治療有禁忌症，或治療失敗。霉酚酸酯至少使用6個月，有時最長的療程可以達到4年。大多數首次使用並對霉酚酸酯治療有效的病人都會堅持6個月²¹¹。採用 MMF (500-1500 mg ，每日2次)進行治療， 50% (0-63%的範圍) 的病人病情好轉，但是40% (12-100%的範圍)沒有效果，還有10% 的病人由於副作用而停止使用^{211,212,230-232}。大多數病人對環孢素（每日每公斤體重3-5mg）治療有效；有些病人能夠達到緩解^{11,122,218,221,231,233}。3-5月內可達到最佳療效。當患者取得臨床效應時便可以停止治療。可以看到輕微到中度的微小毛髮生長，但是在停止治療後有可能會複發。大多數病人在停止治療的某個時間點會再次複發。但是病情的緩解可能能夠持續數月甚至大於1年。

已有報道稱吡格列酮（降糖葯，每日15-30 mg）對毛囊性扁平苔癬治療有效^230,234,235。較高的劑量似乎更加有效²³⁴。停葯時常出現複發²³⁵，但是也有患者表現出持久的病情緩解²³⁰。但是從安全性角度來講，吡格列酮具有較高的膀胱癌以及心衰的風險。這些副作用與長期使用該藥物（大於1年）、劑量累積以及個體易感性有關^236-251。關於使用沙利度胺(每日100-200 mg)的報道目前比較少，有報道可使病情好轉，也有治療失敗的報道^252-254。甲氨蝶呤似乎是無效的²¹²。Navarini ²⁵⁵ 等報道採用手持式XTRAC準分子激光（308-nm UVB 光;PhotoMedex, Horsham, PA），按每周兩次的頻率平均進行11次來治療13例頭皮毛囊性扁平苔癬的患者。40%的病人炎症減少，並且瘙癢癥狀均減輕。25%病人出現毛髮重新生長。四環素也可以進行使用，並在某些患者中取得療效^50,212,230。其中一位作者(J.S.)採用多西環素100mg，每日兩次進行治療，有時與羥氯喹聯合使用。有報道稱，在一位患幼年特發性關節炎以及毛囊性扁平苔癬的年輕女性患者的治療中，利妥昔單抗的使用達到了完全及穩定的病情緩解²⁵⁶。低分子量肝素的使用在一些扁平苔癬患者中取得成功，但是並不是特指地在毛囊性扁平苔癬患者中^257-268。

前額纖維化性脫髮

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前額纖維化脫髮作為毛囊性扁平苔癬的一種變異體^1,43，主要發生在頭皮的額顳葉區域，而耳廓上方和枕部並不常見^44,45,62。脫髮帶經常較易與前額光損傷皮膚區分(圖8, A)^43,45,269。在升高的髮際線邊緣可以看到明顯的輕到中度的毛囊周圍紅斑和剝脫（圖8, B和C）。儘管在絕經後的婦女中最常見，但也有15%病人發生在年輕女性^{10,29,42,44,62,99,269-272}，而且前額纖維化脫髮也可能發生在男性患者中^62,272-275。前額纖維化脫髮的發病年齡通常在55-65歲之間^{9,10,29,42,44,276}。8%的病人有家族史⁶²。少於15%的患者會伴發皮膚黏膜扁平苔癬^{29,44-46,62,269,270}。睫毛脫落是一個常見的，且有用的診斷特徵，50% 到 95%的患者會出現該特徵^{9,10,29,42,43,45,269,271,276,277}。而且睫毛脫落可以發生在脫髮之前或之後^9,62。體毛的非炎性脫落（主要是胳膊，腋窩，恥骨，腿部）相對常見^{10,29,42-46,62,270,271,276}。這很難與絕經後的生理改變區分，但是組織活檢通常可以發現毛囊扁平苔癬的特徵性組織學變化^44,45,276。在這些病人中偶爾可及面部丘疹，說明毳毛受累^62,278。有報道稱前額纖維化脫髮的患者發生更年期提前以及子宮切除者的幾率更高^29,42,62。在實驗室檢查中，並無激素水平的異常^42,44,45。女性型脫髮常與前額纖維化脫髮密切相關^42,45,62。前額纖維化脫髮需要與斑禿、牽引性脫髮、女性型脫髮或者男性型脫髮相鑒別。

關於前額纖維化脫髮的自然病程並不清楚，但該病很可能進展緩慢或出現自發的病情穩定^{9,10,29,42,44,45,62}。重型前額纖維化脫髮可見睫毛脫落，面部丘疹以及體毛受累⁶²，而輕度前額纖維化脫髮常以眉毛脫落為首發表現⁶²。在一項大型研究中，大多數的女性患者，甚至長期患有FFA，前額髮際線的後移也<>，說明在疾病的某些階段中出現了自發緩解⁶²。前額髮際線的後移可以通過測量眉間與前額髮際線的距離來評估。在對無頭髮脫落的女性(>300人)的研究發現，眉間與前額髮際線平均長度為5.9cm²⁹。在前額纖維化脫髮患者中，長度在6.3到12.5cm之間，平均後移1.8到2.8cm^9,29,45,46。前額的頭髮脫落的速度平均在0.2-2.1cm/年^29,45,62。前額纖維化脫髮與毛囊性扁平苔癬的主要區別在臨床表現上面，而組織學表現（圖9）基本相同⁴⁴。可能伴發或不伴發內毛根鞘的過早脫屑，但是通常情況下即使是受累的毛囊，其內毛根鞘仍保持正常。前額纖維化脫髮較少累及毛囊間上皮²⁷⁹。毛囊周圍的炎症也比毛囊性扁平苔癬輕²⁸⁰。

前額纖維化脫髮的激素替代治療效果不佳⁴⁴。除了可以減少瘙癢，局部的激素治療似乎是無效的^{9,44,99,270,281}。局部的鈣調磷酸酶抑製劑可能具有一定的效果，偶爾可以使得眉毛再生^49,98。局部注射曲安奈德可以使局部眉毛和頭髮脫落的病人出現一定的再生²⁷⁷。短期的治療並無萎縮發生²⁷⁷。非那雄胺和度他雄胺在治療絕經後的婦女患者中是有效的選擇。已有一些研究發現，使用非那雄胺2.5mg，單用或者聯用米諾地爾治療12到18個月^9,10,45,62。可使大部分患者病情穩定，甚至可以改善病情（少量的再生）。通過對照片以及測量前額髮際線後移的分析發現，絕大多數患者病情穩定或者緩慢進展^29,45；研究發現，度他維胺也有類似的治療效果^42,46,49,62。治療可使眉毛出現再生。停葯後6個月無複發⁴⁶。並無明顯副作用。度他維胺的半衰期為5周，因此可以給予0.5mg/周的用藥劑量^42,62。治療期間，育齡期的女性要注意避孕。羥氯喹可以使大多數的患者（50%-70%）病情改善或者穩定。可出現癥狀減輕但是炎症表現仍持續^{29,42,44,62,229,269}。強力黴素和二甲胺四環素可能有效²⁶⁹，對於活檢提示有少量炎症浸潤的患者可以考慮使用^42,269。有研究發現，潑尼松25-50mg/天，持續1個月可使2名患者暫時減慢頭髮的快速脫落，但是對於緩慢進展的患者無用⁴⁴。3名患者每3周肌肉注射一次40mg曲安奈德並不能控制病情⁴⁵，但對另一個病人卻有效⁹⁹。Samrao等人²⁶⁹報道了5例使用霉酚酸酯治療的病例。治療6個月後，1人緩解，2人部分緩解，2人無反應。Ladizinski等人⁴²報道稱對於維A酸、硫唑嘌呤，干擾素α以及吡格列酮治療無效的病人，甲氨蝶呤（15-25mg/周）可以使1/3的患者病情穩定。

脫髮性小棘毛囊角化病

脫髮性小棘毛囊角化病是毛囊性扁平苔癬的另一不常見的變異型。它的特點是頭皮表現與毛囊性扁平苔癬相似，腋窩區和恥骨區域的非瘢痕性脫髮，軀幹和四肢的毛囊丘疹^2,3。這些特徵並不是同時出現。女性患者更常見^282-284。也有一些關於採用局部和病灶內注射激素²⁸⁵，羥氯喹²⁸²，強力黴素²⁸²，環孢素^285,286，沙利度胺²⁸⁶，和強的松^287,288治療該病的報道。

參考文獻請見下頁

http://dx.doi.org/10.1016/j.jaad.2016.07.043

（主題負責人：潘萌； 審校：周炳榮； 翻譯：張亞敏，武漢協和醫院）

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