前哨淋巴結陽性的腋窩局部處理的探討

06-22

長久以來，腋窩淋巴結清掃術是乳腺癌手術重要的組成部分，一方面可以切除隱藏在腋窩的轉移病灶，另一方面也可以為後續全身治療方案的確定提供臨床依據。隨著NSABP B32等多項臨床試驗結局的公布，臨床腋窩淋巴結陰性的早期乳腺癌腋窩淋巴結清掃手術已經被前哨淋巴結活檢術逐步替代。雖然試驗的對照組（前哨淋巴結活檢後行腋窩淋巴結清掃）發現了9.8%的假陰性率，經過長期隨訪發現僅進行前哨活檢組的腋窩複發率不到1%，顯著低於假陰性率。

換而言之，那些潛在的腋窩病灶可以通過後續的治療（全身治療和/或局部治療）予以控制，由此前哨淋巴結活檢成為了腋窩陰性患者標準的臨床處理策略。然而隨著臨床病例的積累，新的問題逐漸顯現。由於國外很多診療中心不進行術中淋巴結評估，或者術中評估陰性的患者，如果最終石蠟病理提示前哨淋巴結陽性是否有必要進行補充腋窩局部治療呢？哪些患者需要補充腋窩清掃手術，不腋清是否可以採用腋窩放療，又有哪些患者無需進一步治療呢，本期我們將結合最新的研究數據予以討論。

臨床選擇進一步腋窩清掃手術，主要的理由包括：1，擔心腋窩有殘留的轉移病灶，即非前哨的陽性淋巴結；2，擔心腋窩的局部複發風險；3，為後續全身治療提供更全面的信息。讓我們首先參考大家熟悉的Z0011臨床試驗來驗證這些理由是否成立。該試驗入組標準為腫瘤小於5cm臨床淋巴結陰性、接受保乳聯合前哨活檢術並擬接受後續乳腺放療和全身治療的患者，當HE切片中檢測到前哨淋巴結存在1-2枚轉移時隨機分為補充腋窩清掃組或觀察組，入組了856例患者。

雖然在腋清組中27%的病人手術時發現額外的淋巴結轉移（即非前哨陽性），但今年ASCO會議上公布的10年隨訪數據發現，對照組區域複發0.5%，前哨組區域複發為1.5%，兩組在局部複發、無病生存和總生存中均無顯著差異。

Z0011試驗很好的回答了我們提出的前2點理由，即便存在27%非前哨陽性的可能，省略腋窩清掃術後最終腋窩複發的概率是非常低的，因為所有的患者都進行了保乳手術並接受了後續的放療和全身治療。

對此，有專家進一步提出是否由於後續放療中放療野包含了腋窩淋巴結區域，從而降低了僅前哨淋巴結組的局部區域複發概率，如果是這樣，那麼我們在省略腋窩清掃時，就有必要增加腋窩區域的放療。於是研究組進一步回顧性的評估兩組患者的放療信息，有228的患者收集到了放療記錄，在有足夠放療信息的患者中兩組均有近50%患者仰卧位放療時放療野包含低位的腋窩區域。

然而Z0011始終不是一個針對腋窩放療的臨床試驗，對了臨床T1-2N0M0患者，接受保乳聯合前哨活檢術後前哨1-2枚陽性的患者，無需補充腋清似乎得到絕大多數醫師的認同，是否有必要聯合腋窩的放療還存在疑問。

讓我們轉向AMAROS試驗。該研究和Z0011有著相似的入組標準，包含了82%保乳的患者和18%全乳切除的患者，在前哨淋巴結陽性後隨機分為腋窩清掃組和腋窩放療組。

但該試驗對後續腋窩局部治療有著詳細的規範，腋窩清掃需要清掃解剖上I群和II群，並至少10枚淋巴結，腋窩放療（AxRT ）包含Axilla (levels I-III)和鎖骨上窩內側，2 Gy/25次，而腋清組僅在發現≥4個陽性淋巴結時做術後腋窩區域的放療。

中位隨訪6.1年發現兩組無病生存率和總生存率無顯著差異，腋清組腋窩複發率為0.43%，放療組腋窩複發率為1.19%。

聯合上述兩項試驗，我們發現無論採用哪種局部治療策略，長期的預後均較好，局部複發的風險也都非常的低。然而淋巴性水腫的發生率在三種治療後則呈現顯著的差別，前哨陽性後如果補充腋窩清掃發生率為28%，予以腋窩放療發生率為14%，而腋窩不處理僅接受前哨手術的患者上肢淋巴水腫發生率僅為5-8%。因此我們有必要因「病」而異的對前哨陽性患者制定合理的後續腋窩局部處理策略，對於那些完全符合Z0011入組標準的患者，事實上那些AMAROS臨床試驗中82%的保乳患者可以不做任何後續局部治療（腋窩淋巴結清掃抑或腋窩放療）也能有較好的預後，而對於不符合Z0011入組標準的患者，譬如全乳切除的患者或者前哨淋巴結超過2枚陽性的患者，後續補充的腋窩淋巴結局部治療還是有一定的臨床價值。