2015中國缺血性腦血管病血管內介入診療指南

06-22

中華醫學會神經病學分會

中華醫學會神經病學分會腦血管病學組

中華醫學會神經病學分會神經血管介入協作組

在我國，腦血管病目前已成為城鄉居民的首位死亡原因。其中，顱內、外大血管狹窄導致的缺血性腦血管病所佔比重最大。近年來，隨著血管內介入技術的不斷發展，這一起源於外周血管的診療技術越來越多地被用於缺血性腦血管病的防治。中華醫學會神經病學分會腦血管病學組於2011年發布了首版《中國缺血性腦血管病血管內介入診療指南》，對規範我國缺血性腦血管病的血管內介入診療起到積極的推動作用。

4年間血管內診療技術出現了一些新理論、新技術及新研究證據，為適應學科發展，中華醫學會神經病學分會腦血管病學組和神經血管介入協作組對2011版指南進行了更新和修訂，以期進一步提高我國缺血性腦血管病介入診療的水平。本指南在制定過程中，參考了國際相關指南的部分內容，回顧了最新的循證醫學證據。鑒於《中國急性缺血性腦卒中早期血管內介入診療指南》已於前期發表，因此在本版指南中，相應內容不再重複。

腦血管造影術

近年來，隨著血管多普勒超聲、CT血管成像(CTA)及磁共振血管成像(MRA)等技術的進步，通過無創檢查能夠獲得完整的頸動脈和腦血管圖像，甚至部分先進的無創成像技術已經能夠對2級以上的側支循環進行半定量及定量評估。數字減影血管造影(DSA)有一定程度的創傷性和風險，其應用範圍較前縮小。但在某些情況下，需要詳細了解腦血管病變的部位、程度以及側支循環情況，從而更好地開展腦血管病的對因治療(如對頸動脈狹窄是否採取外科治療或血管內治療等)。這時，DSA仍然是其他檢查手段所無法替代的重要方法。

DSA的適應證和禁忌證

由於DSA是一種有創的檢查方法，存在一定的併發症風險，因此必須嚴格掌握適應證和禁忌證，原則上，腦血管病患者首先應進行頸部血管B超、經顱多普勒超聲(TCD)、MRA、CTA等無創檢查。如果這些檢查存在禁忌或有相互衝突的結果，不能明確疾病原因和性質時，可考慮DSA檢查。另外，在一些緊急情況下，如懷疑有急性腦梗死或蛛網膜下腔出血，也可考慮急診行全腦DSA，以便及時明確病因並開展救治。

考慮到併發症，有些患者可能不適合行DSA，對這些患者應盡量採用其他方法進行檢查。需要明確的是，DSA的適應證和禁忌證都是一般性原則，對於具體患者，臨床和介入醫生必須根據其全身狀況和所患疾病進行綜合評估，慎重考慮每項檢查的利弊得失，然後制定合理的個體化檢查和治療方案。

DSA適應證：

1. 懷疑血管本身病變或尋找腦血管病病因；

2. 懷疑腦靜脈病變；

3. 腦內或蛛網膜下腔出血病因檢查；

4. 頭面部富血性腫瘤術前檢查；

5. 了解顱內佔位病變的血供與鄰近血管的關係及某些腫瘤的定型；

6. 實施血管介入或手術治療前明確血管病變和周圍解剖關係；

7. 急性腦血管病需動脈溶栓或其他血管內處理的患者；

8. 頭面部及顱內血管性疾病的治療後複查。

DSA禁忌證：

1. 碘過敏或造影劑過敏；

2. 金屬和造影器材過敏；

3. 有嚴重出血傾向或出血性疾病，血小板計數≤50×103/L；

4. 嚴重心、肝、腎功能不全，血肌酐>250umoL/L；

5. 全身感染未控制或穿刺點局部感染；

6. 並發腦疝或其他危及生命的情況。

腦血管造影前的準備

在造影前1d對患者進行體檢並了解相關情況，判斷患者是否存在腦血管造影的禁忌。一般認為血肌酐在250umol/L以下行腦血管造影是安全的，但應注意控制造影劑用量。血小板在50×10⁹/L以下的患者，即使凝血指標正常，一般也不建議DSA檢查。長期口服華法林抗凝的患者，腦血管造影術前數天停用華法林，改用肝素抗凝，直到INR降至1.4以下。華法林治療的患者術中一旦出現出血，需要用新鮮血漿來中和華法林，而肝素抗凝患者可及時使用魚精蛋白中和。心功能2～3級的患者需注意術中造影劑用量並盡量縮短造影時間。

實施DSA前，需讓患者及家屬了解腦血管造影的必要性及風險。腦血管造影的併發症(卒中或死亡)在無癥狀患者發生的幾率約為0.3%，在有癥狀的患者中約為0.5%。儘管發生率較低，DSA也可能導致災難性的結果。所以，應該全面考慮腦血管造影的獲益、有創、安全或風險性。在取得患者和家屬的同意後，應簽署知情同意書。

術前及術中的藥物準備接受

DSA的患者往往存在對造影手術的恐懼感，因此應在術前或術中酌情鎮靜處理。可在術前半小時予0.1～0.2g苯巴比妥注射劑肌肉注射，或術中給予咪達唑侖靜脈推注。術中應給予肝素化，體重60～80kg的患者給予肝素鈉2000U靜脈推注，同時經導管持續灌注肝素生理鹽水。造影術中如發生血管痙攣，可給予持續靜脈點滴尼莫地平、經動脈推注罌粟鹼或硝酸甘油。為了及時處理患者術中可能出現的各種不良反應和併發症，必須在操作開始前建立靜脈輸液通道。當出現緊急情況如造影劑過敏、血管痙攣、低血壓、心動過緩等情況，應及時處理。造影的全過程應進行心電圖和生命體征的監測。

常見併發症及處理

在手術量較大的醫療機構或在熟練的介入醫生操作下，腦血管造影的併發症發生率應在0.3%一0.5%以下.常見的主要包括以下方面：

1. 腦血管痙攣：多見於導管或導絲的刺激，有時造影劑也可以導致腦血管痙攣，其可發生於有病變的血管，也可發生於正常血管，前者更多見。對導管或導絲的粗暴操作更易誘發腦血管痙攣的發生。

血管痙攣如能及時發現，一般不會造成嚴重後果，但痙攣時間較長可能會造成腦缺血或卒中發生，一旦出現血管痙攣，可經導管給予抗痙攣藥物如罌粟鹼或硝酸甘油等，但最有效的方法仍然是及時終止各種刺激性操作。

2. 缺血性卒中：缺血性卒中多由於術中血管壁斑塊脫落或導管壁上的血栓形成而出現腦栓塞，少部分由於氣栓造成。預防包括：穿刺成功後全身肝素化，可有效預防導管壁上血栓形成；依次進行主動脈弓，弓上大血管及其二級或三級分支的超選擇性造影。一旦發現血管壁上有斑塊形成的可能，禁止導管或導絲超越這些部位，可有效預防斑塊脫落；嚴防管道中空氣的存在，可有效預防氣栓的發生。血栓形成時溶栓有效，斑塊脫落則無有效的處理方法，但有時兩者很難鑒別。氣栓形成高壓氧治療效果極佳且恢復較快。

3. 腹股溝血腫、假性動脈瘤：原因多見於反覆動脈穿刺，穿刺時穿透股動脈後壁或同時累及股動脈分支，股動脈穿刺後的壓迫不當；少數患者術前凝血指標正常，但術後壓迫血管時出現凝血困難；術後壓迫時間過短或穿刺側下肢過早負重。發生腹股溝假性動脈瘤可局部壓迫或在超聲指導下局部按壓；對於經壓迫治療無效的患者，在有經驗的單位採用超聲引導下經皮穿刺注射促凝物質如凝血酶。如果上述方法仍不能解決問題，及時請外科行手術治療。

4. 後腹膜血腫：後腹膜血腫發生的原因包括：穿刺點過高或導管、導絲損傷髂動脈。穿刺點過高可造成穿刺時因股動脈後壁穿透而血液進入腹腔，同時因血管後壁缺少堅韌組織支持而無法進行有效的壓迫；導管或導絲損傷髂動脈，特別是髂動脈本身已有嚴重病變如嚴重的動脈粥樣硬化或動脈瘤的存在。懷疑有後腹膜血腫時，應及時請外科會診。

5. 股動脈或髂動脈血管夾層形成：多由於穿刺針或導管、導絲進入內膜下而未及時發現，這種情況因內膜破口位於血管夾層的遠心段，而血管夾層位於近心段，如沒有導管的持續刺激，血管夾層不易繼續擴大，一般數小時或數天後可自行癒合。但如血管夾層延伸太深可能會累及對側大血管供血。這時應及時行局部血管造影，必要時請外科協助處理。

6. 迷走神經反射：多見於拔除血管鞘時及拔鞘後加壓包紮時，主要表現為血壓下降，心率下降，患者可有冷汗、蒼白、四肢濕冷等休克表現。特別在高齡、心臟功能不健全者嚴重時可危及生命。靜脈推注阿托品為首選方法，同時可適當補充血容量。

7. 皮質盲：有多個病例報道在腦血管造影結束後出現皮質盲，數小時或數天後完全恢復，機制目前不完全清楚，推測可能與造影劑的濃度及劑量，以及導管刺激後血管痙攣有關。腦血管造影后的皮質盲無特效處理，可複查頭顱影像學檢查排除後循環供血區栓塞，可適當補液，促進造影劑排泄，同時給予血管解痙藥物。

推薦意見：實施DSA檢查前，應當對患者進行適當篩選，充分評估檢查的風險和必要性，必要時可先行無創檢查(I級推薦)

頸動脈狹窄的血管內介入治療

研究表明，約1/4的卒中歸因於頸內動脈(internalcarotidartery)頸段狹窄和閉塞引起的缺血性事件。已有多項隨機對照試驗證實了頸內動脈內膜剝脫術(carotidendarterectomy，CEA)能降低癥狀性(中重度狹窄>50%)和非癥狀性(狹窄>60%)頸動脈狹窄患者的卒中風險。近年來，隨著導管內技術的發展和腦保護技術的應用，頸動脈球囊擴張和支架血管成形術(carotidarterystenting，CAS)正在成為替代CEA的治療方法。本指南以頸動脈粥樣硬化性狹窄的介入治療為主，也涉及放射性狹窄和頸動脈夾層等的介入治療。

一、動脈粥樣硬化性頸動脈狹窄的評估

1. 癥狀和體征的評估：全面的神經系統檢查，包括心臟和頸動脈雜音的聽診、眼底鏡視網膜血栓的檢測均非常重要。美國國立衛生研究院神經功能評分(NIHSS)用於測評神經系統功能缺失，根據分值可大致判斷卒中患者的預後。患者的臨床表現和陽性體征必須要與神經血管影像學資料聯繫，以明確其產生的原因是否源於同側的頸動脈病變，此為定義癥狀性頸動脈狹窄或閉塞的關鍵。

2. 影像學評估：頸動脈超聲、MRA和CTA常常用於絕大部分頸動脈病變患者初級評估，包括病變性質和狹窄的程度。北美癥狀性頸動脈切除試驗(NASCET)、歐洲頸動脈外科手術試驗一般(ECST)均採用有創的血管造影檢查評估頸動脈狹窄程度。在有些情況下，血管超聲和CTA等無創方法可用於評估頸動脈病變，並幫助血管內重建手術的制定，但目前在我國尚不能代替DSA的作用。頸動脈狹窄的計算方法一般參考NASCET法。

近期文獻提出了若干項意在對患者在CAS術前進行綜合評估的評分方法，其中Siena評分用以評估患者的圍手術期併發症風險，而NCDR評分以及Hoke等提出的多元評分與CAS術後患者的長期預後相關，其具體臨床應用價值，尤其在我國人群中的應用價值尚需進一步明確。

二、動脈粥樣硬化性頸動脈狹窄病變的內科治療

參考《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2014》。

三、頸動脈成形和支架置入術的循證依據

頸動脈重建的主要目標是預防卒中。頸動脈狹窄所致的卒中大部分歸因於栓塞和血栓形成，小部分歸因於低灌注。因此對頸動脈狹窄的患者應著重關注的是降低血栓脫落的風險和防止動脈粥樣硬化部位血栓形成。目前治療頸動脈狹窄的方法有藥物治療、外科治療和血管內介入治療。

頸動脈血管內治療與手術治療的比較是既往20年內的主要爭議點。手術高風險患者有保護裝置支架血管成形術試驗(SAPPHIRE)證實了在癥狀性頸內動脈狹窄率>50%，無癥狀頸內動脈狹窄率>80%，且至少存在1個CEA治療的高危因素患者中，CAS並不劣於CEA。而其後的支架血管成形術與頸內動脈內膜剝脫術對比研究叫(SPACE)、國際頸動脈支架研究(ICSS)、頸內動脈內膜剝脫術對比血管成形術在癥狀性嚴重頸動脈狹窄中的研究(EVA-3S)這三項大型多中心隨機對照研究均未能證明CAS的治療效果不劣於CEA。在薈萃分析中，CAS組的卒中和死亡發生率在隨機化後的120d內為8.9%，顯著高於CEA組的5.8%。但在長期預防效果方面，新近發表的ICSS的5年隨訪結果指出，CAS(6.5%)與CEA(6.4%)組長期累積死亡及致殘性卒中風險差異並無統計學意義。

頸動脈血管手術成形與支架治療的對比研究(CREST)採用了更為嚴格的操作者資格認證標準，自2005年至2008年在北美117個中心入組了2502例標準手術風險(standardsurgicalrisk)的患者，在CAS組中，卒中的發生率(4.1%±0.6%)高於CEA(2.3%-4-0.4%)，但圍手術期心肌梗死的發生率CAS組相對較低(分別為1.1%±0.3%、2.3%±0.4%)。綜合而言，無論是癥狀性或是非癥狀性頸動脈狹窄，其主要終點事件(圍手術期卒中，心肌梗死及4年內責任血管同側卒中)差異無統計學意義(CAS組7.2%±0.8%，CEA組6.8%±0.8%，P=0.51)。就健康相關生活質量(HRQOL)而言，由於CAS的創傷更小，短期內CAS獲益更多；隨訪時間愈長，兩組患者生活質量愈趨向一致，成本效益分析未發現差異有統計學意義。在其後的亞組分析中證實，年齡較小的患者(小於70歲)更適合行CAS治療，而70歲以上患者適用CEA。

值得注意的是，CEA在美國和歐洲已經有50多年的發展歷史，而在一些發展中國家尤其是中國，雖然近年來重視程度有所提高，但其臨床應用仍較為局限，能開展CEA手術的醫療機構和醫生數量不多。相比之下，能夠熟練開展CAS的醫療機構和醫生相對較多，而且有更多的臨床醫生在接受這方面的培訓。因此，CAS作為CEA的有效的替代方法，對於中國患者尤其具有重要意義。

另外，近期多項臨床研究提示，頸動脈不穩定斑塊和狹窄率一樣是缺血性卒中的主要風險因素，但目前隨機對照研究較少關注基於斑塊穩定性評估的血管內治療。隨著近期高解析度磁共振、光學相干斷層掃描(OCT)以及頸動脈血管內超聲等技術手段的不斷進展，這一領域值得更深入的探討

CAS圍手術期處理和併發症防治

CAS術前應予抗血小板，術中給予抗凝。患者至少在手術前24h服用阿司匹林(100～300mg)和氯吡格雷(75～300mg)，但最好是在CAS術前4d即開始服用。CAS術前和術後需進行系統的神經功能評估。在手術過程中，可根據患者情況給予鎮靜藥物。另外，需常規監測患者的生命體征和血氧飽和度。一般通過股動脈置鞘。整個手術過程應進行全身肝素化(肝素70U/kg)。腦保護裝置可降低圍手術期併發症，因此，目前多數研究者主張在CAS術中儘可能使用腦保護裝置。

術後根據患者的情況進行生命體征監護，觀察穿刺部位和神經功能狀態，在能夠耐受的情況下，術後阿司匹林需終身服用，聯用氯吡格雷最少3個月。

圍手術期常見併發症包括腦栓塞，血栓形成，顱內出血和高灌注綜合征等。如果患者術中出現局灶性神經功能缺損表現，應暫停原定的介入治療，查明原因，根據情況進行積極處理。一般可採取腦血管造影，明確是否存在血管痙攣、血管閉塞或顱內出血等。當發現大血管急性閉塞時，如果條件允許可進行溶栓治療或取栓治療。高灌注綜合征和顱內出血可在CAS術後幾小時或數天發生。血壓控制欠佳和雙側重度狹窄時治療會增加高灌注綜合征的風險。高灌注綜合徵發生後，控制血壓、防治過高顱內壓和進行對症處理是有益的方法。

CAS適應證和禁忌證

CAS適應證：

1. 年齡>18歲；

2. 癥狀性狹窄>50%，非癥狀性狹窄>70%；

3. 知情同意。

CAS相對禁忌證：

1. 3個月內有顱內出血；

2. 血管迂曲或變異，導管或支架等輸送系統難以通過；

3. 血管病變廣泛或狹窄範圍過大；

4. 血管炎性狹窄，廣泛血管結構異常；

5. 血管損傷部位血栓或嚴重鈣化；

6. 昏迷或神經功能受損嚴重。

CAS禁忌證：

1. 伴有顱內動脈瘤，且不能提前或同時處理者；

2. 2周內曾發生心肌梗死或較大範圍腦梗死；

3. 胃腸道疾病伴有活動性出血；

4. 不能控制的高血壓；

5. 對肝素、阿司匹林或其他抗血小板藥物有禁忌者；

6. 對所用的造影劑、材料或器材過敏；

7. 有嚴重心、肝、腎及肺疾病；

8. 穿刺部位或全身有未能控制的感染。

推薦意見：

1. 對癥狀性頸動脈狹窄70%一99%的患者，可考慮行CEA或CAS治療(I級推薦，A級證據)；

2.. 對癥狀性頸動脈狹窄50%～69%的患者，同樣可考慮行CEA或CAS治療(I級推薦，B級證據)；

3. 對於大範圍腦梗死患者實施血管內干預時，可在2周後實行CEA或CAS治療。對於TIA、小卒中、非致殘性卒中，2周內行手術或血管內處理對預防卒中再發更有利(Ⅱ級推薦，B級證據)；

4. 對非癥狀性頸動脈狹窄370%的患者，在充分評估患者手術的風險與獲益比的情況下，且在圍手術期致殘或致死率能夠控制在3%以下時，可以考慮行CAS或CEA治療(II級推薦，C級證據)；

5. 行CAS治療的患者，術前應給予氯毗格雷和阿司匹林聯合治療，術後兩者聯用至少3個月(1I級推薦，C級證據)；

6. 其他二級預防方法參見《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2014))；

7. CAS應由能將圍手術期致殘或致死率控制在6%以下的手術者或機構實施(Ⅱ級推薦，B級證據)。

顱外段椎動脈狹窄的介入治療

缺血性卒中近1/4發生在椎.基底動脈系統，椎基底動脈系統發生的動脈粥樣硬化是導致後循環卒中的主要原因之一。顱外腦血管狹窄的患者中，25%一40%發生在椎動脈顱外段。對於癥狀性椎動脈狹窄患者，有相當一部分患者雖然經過標準治療後癥狀仍無顯著緩解。由於藥物治療及外科手術治療的局限性，結合血管成形術及支架置入術在冠狀動脈粥樣硬化性疾病中的廣泛運用，椎動脈狹窄血管成形術及支架置入術正在成為研究的一個熱點。

一、椎動脈狹窄評估

顱內外血管病變檢查有助於了解卒中的發病機制、病因和治療方案的選擇。常用檢查包括頸部血管超聲、TCD、MRA、CTA和DSA等。頸部血管超聲對發現顱外頸部血管病變，特別是狹窄和斑塊很有幫助；TCD可用於顱內血流、微栓子和治療效果的監測，但其檢測的結果受操作技術和骨窗的影響較大。MRA和CTA可提供有關血管閉塞或狹窄的信息。以DSA為參考標準，MRA檢測椎動脈及顱外動脈狹窄的敏感度和特異度為70%一100%。MRA可顯示大血管近端閉塞或狹窄，但對遠端或分支顯影不清。CTA能夠提供相對較多的遠端血管信息，但缺乏完整、動態的血管觀察。

在診斷椎動脈病變時DSA的準確性最高，是診斷血管病變的金標準。但存在有創性和具備一定風險陛是其主要缺點。診斷陛造影檢查有助於明確病變血管部位、直徑、病變長度、偏心率、病變血管及其鄰近血管發出的分支或穿支動脈、後交通動脈和頸外動脈一椎動脈側支血管是否存在。應從多個角度全面評價椎一基底動脈顱內外段的情況。必要時對後循環血流儲備情況進行評估。

二、椎動脈狹窄介入治療的循證依據

CAVATAS是目前唯一對顱外段椎動脈介入治療效果與藥物治療進行比較的前瞻性、多中心隨機對照研究。其中一個亞組分析比較了癥狀性椎動脈狹窄血管內治療與藥物治療的遠期療效。人組的16例癥狀性椎動脈狹窄患者隨機分為血管內治療組和最優化的藥物治療組。血管內治療手術成功率為100%，其中2例術後出現TIA，30d內無干預血管區域的卒中或死亡。在平均隨訪時間4.7年內，兩組均未發生椎.基底動脈卒中，但兩組各有3例患者死於心肌梗死或頸動脈系統卒中。該研究認為，椎動脈狹窄患者在隨訪過程中發生心肌梗死或前循環卒中的幾率大於再發後循環卒中，血管內治療並不優於藥物治療。

在此之後，有數量較多的非隨機對照研究探索癥狀性椎動脈狹窄的支架治療。近期的一項系統綜述總結了27項類似研究，總人組患者980例。支架置入成功率達99%，圍手術期卒中及TIA發生率僅為1.2%和0.9%。在術後平均21個月的隨訪時間內，卒中及TIA的發生率也低至1.3%和6.5%。在另一項基於前瞻性資料庫的隨訪研究中，對114例癥狀性椎動脈支架置入術患者的1年隨訪發現，再發椎動脈系統卒中的概率為2%。

椎動脈支架的再狹窄比例相對頸動脈高，但大多為無癥狀性。目前研究較多的藥物洗脫支架能降低再狹窄率，其長期療效仍需進一步驗證。

最近另一項針對椎動脈支架置入手術的Ⅱ期隨機對照研究結果發表。椎動脈支架試驗(VAST)舊引計劃納入近6個月內發病的動脈粥樣硬化性癥狀性椎動脈(顱內+顱外)50%以上狹窄患者180例，隨機分為藥物治療組及藥物治療+支架治療組。該試驗在完成人組115例患者後，因支架治療組圍手術期1例嚴重併發症而被倫理委員會終止。對已人組的患者進行意向性分析顯示，支架治療組30d複合終點事件(血管相關死亡、心肌梗死以及任意血管供血區缺血性梗死)與藥物治療組間差異無統計學意義(支架治療組5%，藥物治療組2%)。在3年的隨訪時間內，支架治療組仍未能體現出療效優勢(原狹窄血管供血區卒中發生率支架治療組12%、藥物治療組7%，複合終點事件支架治療組19%、藥物治療組17%)。

在完成治療1年後，9%的支架治療組患者出現原狹窄動脈閉塞，而藥物治療組閉塞發生率為6%。

VAST研究雖因提前終止而未達到統計把握度，但作為目前椎動脈介入治療領域最高質量的對照研究，其結果對設計和規劃後繼研究仍具有巨大的參考意義，對權衡具體患者的手術適應證也具有一定的指導價值。結合目前正在進行的另一項對比椎動脈支架治療與藥物治療效果的大樣本隨機對照研究，VAST有望得出更加明確的結論。

三、動脈粥樣硬化性椎動脈病變介入治療的圍手術期處理

對於雙側椎動脈均有嚴重狹窄患者，應優先治療優勢側或有癥狀側。椎動脈慢性閉塞病變的介入治療目前也沒有循證依據，因此僅限於臨床研究中。

椎動脈狹窄患者實施血管內介入治療術前3～5d應開始口服阿司匹林(100—300mg/d)和氯吡格雷(75mg/d)。如患者需行急診介入，則應FI服負荷劑量抗血小板藥物(阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg)。椎動脈起始處病變常累及鎖骨下動脈，支架近端應延伸至鎖骨下動脈內2mm左右。若支架僅覆蓋椎動脈邊緣或未能完全覆蓋病變，會增加再狹窄的發生率；若支架伸入鎖骨下動脈過多，易導致紅細胞機械性破壞。術後應口服氯吡格雷至少3個月，終身服用阿司匹林。併發症的處理同CAS。

顱外椎動脈狹窄介入治療的適應證和禁忌證

參考CAS部分。

推薦意見：

1. 癥狀性椎動脈顱外段動脈狹窄>50%的患者，若藥物治療無效，可考慮血管內治療(Ⅱ級推薦，C級證據)。

2. 非癥狀性椎動脈顱外段高度狹窄>170%患者，若狹窄進行性加重，可考慮血管內介入治療(Ⅱ級推薦，C級證據)。

3. 非癥狀性椎動脈顱外段高度狹窄>70%患者，若伴有對側椎動脈先天發育不良或缺如，可考慮血管內介入治療(Ⅱ級推薦，C級證據)。

4. 癥狀性鎖骨下動脈狹窄>50%患者，若藥物治療無效，可考慮血管內治療(Ⅱ級推薦，C級證據)。

5. 行椎動脈和鎖骨下動脈狹窄介入治療的患者，應給予氯吡格雷和阿司匹林聯合治療，術後兩者聯用至少維持3個月(II級推薦)。

6. 椎動脈和鎖骨下動脈狹窄的介入治療，應在能將圍手術期併發症控制在較低水平的醫療機構開展(Ⅱ級推薦)

顱內動脈狹窄的血管內治療

在全球範圍內，顱內動脈粥樣硬化性狹窄是缺血陛卒中最常見的原因之一。研究表明，在白種人中8%-10%的缺血性卒中是由顱內動脈粥樣硬化病變引起，而在中國和其他亞洲人群，可能有超過30%的缺血性卒中是由顱內動脈粥樣硬化性病變引起。目前強化藥物治療顱內動脈粥樣硬化雖有一定效果，但尚欠滿意。

一、顱內動脈粥樣硬化性病變的臨床評估

患者在接受血管內治療前需要進行準確的臨床評估。詳細記錄和評價患者的腦血管危險因素、併發症和介入前的神經功能狀態。腦血管危險因素既包括年齡、性別、吸煙、高血壓病、糖尿病和血脂異常等傳統危險因素，也包括C反應蛋白和血同型半胱氨酸水平。心、肺、腎等重要器官的評估也很重要，因為它們影響血管內介入治療的臨床結果。另外介入前後近期和遠期療效需要接受過專門培訓的有資質的醫師進行量表評估，這些量表包括Barthel指數，mRS和NIHSS等。評估患者的體征和臨床表現並推測與責任血管之間的關係，排除可以採用其他治療方式的可能疾病，比如血管炎或者煙霧病。

二、顱內動脈粥樣硬化性病變的影像學評估

1. 血管評估：對顱內動脈慢性狹窄或閉塞病變，最好完成對比增強MRA、CTA或DSA評估，狹窄程度的測定以及側支循環的評估方面DSA或CTA具有更高的準確性，其中DSA優於CTA，可獲得動態且更為準確的多角度視圖。Willis環以內的血管，可採用CTA或DSA評估，雖然目前MRA的準確性稍差，但可作為篩查方法；對於Willis環以外的血管，最好採用DSA評估。

2. 顱內動脈粥樣硬化性狹窄程度的測量：準確測量顱內動脈粥樣硬化狹窄病變的長度和原有血管直徑對血管成形術時球囊或支架的選擇至關重要。所採用的球囊長度和直徑也要根據狹窄程度、長度以及狹窄鄰近部位正常參考管徑來選擇。由於顱內動脈本身固有的解剖結構，用於計算顱外動脈狹窄程度的方法不適合於顱內血管。顱內動脈更加迂曲、更纖細，並具有更多分支。WASID研究舊釗創立了一套可靠的方法用於測量顱內動脈的狹窄程度。

3. 顱內動脈粥樣硬化性狹窄範圍和程度的評估：Moil等提出了一套顱內動脈造影分類系統來預測單純球囊腦血管成形術的臨床預後，在DSA下根據病變長度和幾何形態學分為以下3種類型：MoilA病變是指短的(≤5mm)同心圓或適度偏心的非閉塞病變；MoriB病變是指管狀(長度為5—10mm)的極度偏心的適度成角病變；MoriC病變指的是瀰漫的(長度>10him)極度成角的近端部分迂曲病變。病變越複雜，近期和遠期預後就越差。儘管這種分類原先是為單純球囊成形術而提出，但目前也已廣泛應用於支架成形術病變的描述。

三、顱內動脈粥樣硬化性狹窄的內科治療

參考《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2014》。

四、顱內動脈狹窄血管內治療的循證依據

儘管既往部分研究，如有癥狀的椎動脈和顱內動脈粥樣硬化病變的支架成形術(SSYLVIA)以及Wingspan研究提出了在癥狀性顱內動脈粥樣硬化性狹窄患者中進行血管內操作具有一定的安全性和可行性，但目前已發表的兩項大樣本多中心隨機對照研究卻均得出相反的結果。

SAMMPRIS研究Ⅲ1納入了近30d內發生缺血性卒中或TIA的顱內主要動脈70%～99%狹窄的患者，隨機分為強化藥物治療組以及強化藥物治療+Wingspan支架治療組。強化藥物治療包括入組90d內給予阿司匹林325mg/d、氯吡格雷75mg/d，以及嚴格的血壓、血脂等危險因素控制和生活習慣的優化。這一研究在納入451例患者後由於支架治療組30d較高的卒中和死亡發生率而被終止(強化藥物治療組5.8%，支架治療組14.7%，P=0.002)。

30d主要終點事件發生率支架治療組顯著高於強化藥物治療組(分別為16.0%、4.3%)，1年主要終點事件發生率支架治療組20.9%，同樣顯著高於強化藥物治療組的12.9%(Log—rankP=0.028)。在近期發表的SAMMPRIS長期隨訪研究中舊5|，3年的主要終點事件卒中/死亡發生率Wingspan支架治療組仍高於強化藥物治療組。

另一項針對顱內球擴支架的隨機對照試驗同樣因明顯的不利結果而被提前終止。VISSIT研究∞釗共對112例發病30d內的癥狀性顱內動脈粥樣硬化患者進行隨機分組，在最後納入統計的111例患者中，53例接受強化藥物治療，58例接受球擴支架+強化藥物治療。1年內支架治療組主要終點事件發生率為37.8%，顯著高於藥物治療組的16.3%(Log—rankP=0.01)。

但無論是SAMMPRIS或VISSIT研究，均同樣存在諸如操作者經驗欠缺、病例選擇性較差等一系列問題，我們並不認為這一研究完全否定了癥狀性顱內動脈粥樣硬化性狹窄病變的血管內治療，而是為進一步更深入的臨床研究提供了借鑒依據。我國目前正在進行的前瞻性多中心登記研究對上述缺陷進行了一定修正，最終結果令人期待。

五、顱內病變血管內治療的圍手術期處理和併發症防治

為了防止手術期間血小板栓子的發生，術前幾天應聯合應用阿司匹林及氯吡格雷。每一種抗血小板藥物劑量在不同操作者之間並不完全一致，目前在抗血小板藥物的安全性、劑量和藥物聯用時間上尚未達成一致意見。目前進行的各項臨床研究所採取的方案為：術前已接受長期阿司匹林治療的患者應在介入治療前每天給予100—300mg；以往未服用阿司匹林的患者應在介入術前至少2h，最好24h前給予300mg口服。術後對於無不良反應的患者，應長期服用阿司匹林。術後氯吡格雷(75mg/d)與阿司匹林聯用應不少於3個月。

顱內動脈介入操作兩種最嚴重且最常見的併發症是顱內出血和缺血事件。前者是最主要的致死原因，顱內出血最常見的臨床表現有突然劇烈頭痛、噁心、嘔吐及意識水平快速下降。懷疑顱內出血且病情許可，應行頭顱cT掃描。內科治療重點應放在控制高顱壓和減少或控制繼續出血。必要時使用魚精蛋白、新鮮冷凍血漿或輸注血小板等治療方法。

如果出血量較大，應請神經外科干預。血管內治療後如果出現短暫性或持續性新發神經系統體征時，需要對治療血管和其他血管進行評估，支架內急性血栓形成或血管痙攣都可導致缺血事件。如有急性血栓形成，除了使用抗栓藥物外，必要時可行急診溶栓或取栓等多模式治療。

推薦意見：

1. 癥狀性顱內動脈狹窄患者宜首先採取優化的藥物治療(I級推薦，A級證據)；

2. 藥物治療無效的患者可在完善的影像學評估及風險/效益衡量後，在有條件的醫院行球囊成形和(或)支架置入治療，但具體效果需進一步臨床研究來確定(Ⅲ級推薦，C級證據)。

3. 非癥狀性顱內動脈粥樣硬化性狹窄目前尚不推薦球囊成形和(或)支架置入術治療(I級推薦，A級證據)。

執筆：劉新峰、朱武生、孫文、徐格林指南制定專家(以姓氏筆畫排列》馬敏敏、王文志、王偉、王守春、王擁軍、牛國忠、方玲、石進、包雅琳、朱武生、劉文華、劉亞傑、劉運海、劉鳴、劉建林、劉新峰、劉新通、劉煜敏、孫文、李天曉、李寶民、楊清武、肖波、吳偉、吳江、汪謀岳、宋永斌、張仁良、張光運、張蘇明、張勇、張曉龍、陸正齊、陳生弟、陳國華、陳康寧、范一木、林航、岳炫燁、周華東、周志明、鄭洪波、趙鋼、柯開富、駱翔、秦超、賈建平、徐格林、徐浩文、殷勤、高小平、高連波、郭富強、唐北沙、黃一寧、黃家星、曹文鋒、崔麗英、梁慧康、董強、曾進勝、謝鵬、蒲傳強、蔡曉傑、繆中榮、樊小兵。