MSN名醫講堂：解讀血栓的前兆

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更多精彩請關注MSN名醫講堂>>本期要點：1.心源性血栓的腦梗不易預測心血管高發季有:北方每年11月份以後，氣溫降低，在10度以下的時候，以及開春要停暖氣的時候，還有就是在北京大概7、8月份中醫叫「長夏季節」特熱、濕度特別大的時候。血栓類腦梗死大概分兩大類為主：1，與動脈粥樣硬化有關的血栓形成；2，心源性的栓塞，心源性的瓣膜性房顫和非瓣膜房顫都容易形成栓子，因為房顫節律紊亂，容易形成附壁血栓，可能局部有渦流。這樣，栓子形成了，脫落下來以後，它就不定時地跑到哪兒，這種心源性的栓塞大概是屬於突發性、不可預見性的，它的先兆癥狀要相對少，不太容易預測。2.中風的先兆性癥狀有哪些？比如一過性的偏身麻木，短暫的幾分鐘、十幾分鐘半側肢體的麻木，面部的麻木。一過性半側肢體的無力或者四肢的無力，或者雙下肢無力，根據血管缺血部位的不同，一過性肢體的無力。還有就是一過性的語言障礙，比如說語言的表達，突然說不出來話了，還有一類是理解的障礙，你說的一些辭彙他理解不了、聽不懂了。3.中風的手麻與頸椎問題的麻有什麼區別？頸椎有問題的麻常常是幾個手指，比如說尺側，尺側的兩個手指麻得最多，有時候是側橈，壓著神經根因為很少把神經根全部都壓住，常常是階段性地。這個麻木常常是晚上比較重，翻身、活動起來可能就會緩解了一下。這種常常也可以伴有疼痛，酸疼，有的時候也會有劇烈的疼痛，到夜間有的人神經根痛比較明顯，也會有一些輕度的無力。時間久了以後，確有一些相應壓迫的肌肉萎縮。這是神經根病變的特點，頸椎引起的麻。但是腦血管病的麻木，尤其是短暫性缺血發作或者叫中風先兆，這種麻木常常是一過性的，一般是突然性，不像頸椎病常常是某個姿勢或者某個夜間比較重，活動活動就減輕了。但是腦血管病的麻是突發突止的，三五分鐘，一般七八分鐘之內就過去了，有些後循環可能是到十幾分鐘，十四五分鐘就過去了，它沒有時間的特點，隨時都有可能發生，常常是高血壓、糖尿病。4.耳鳴、眩暈是腦梗的重要前兆眼的黑蒙也是警告性的癥狀。一般都是一過性的，一過性的雙眼黑蒙，後循環大腦枕葉內側面缺血了，這種情況兩隻眼睛什麼都看不見了。中老年人有時候缺血敏感，如果一缺血的話就會報警，耳鳴、眩暈是一個很重要的癥狀。5.腦血栓的高危因素有哪些？腦血管病的危險因素，目前醫學界發現的有150多種，有的是可干預的，有的不可干預的，有的是種族的，有的是家族性的腦血管病。像年齡、種族、性別、地域因素沒法改變，但是有些是可以改變的。很多疾病都可以和遺傳有關係，如果你的家族有幾代都有腦血管病，你要極早預防，控制高血壓，控制糖尿病，控制高脂血症，少抽煙或不抽煙，少飲酒。生活方式的調整，很早就需要注意，因為動脈硬化類的疾病不是說到50、60歲才出現，只不過是50、60歲臨床病變是爆發的高峰年齡，但是從小就積蓄了，可能從兒童期就積蓄了。6.腦梗3小時內溶栓最有效腦出血一般在活動狀態下更容易發生，比如你在用力或者做增加腹壓的動作，比如用力地排便或者突然地激動，因為血壓的驟然升高、腦壓的突然變化，可能會相對地高發，但是也不是絕對的。腦梗死裡面的血栓這類常常在夜間高發，尤其是在凌晨2點到4點這一段高發。溶栓的最佳時間窗是三小時溶栓，儘早發現，儘早去醫院。大概會有70%的人血管能溶通了，用血管特殊溶栓葯，rt-PA現在用得最多，全世界公認有效。7.需警惕短暫性腦缺血腦血管病發作的一種形式叫TIA（短暫性腦缺血發作或者叫一過性腦缺血發作），它常常在24小時內就完全恢復，不遺留後遺症。但是如果說持續了超過15分鐘、半小時，癥狀還不緩解，這種完全性梗死的可能性就非常大了。兩次以上的發作是住院的標準，醫生要求你必須住院檢查治療，要強化地檢查，強化地治療。短暫性腦缺血有幾大癥狀：一過性的肢體麻木、一過性的半身無力、一過性的語言障礙、一過性的吞咽問題、一過性的黑蒙、一過性的平衡障礙、一過性的雙下肢無力等等，這些可能都是中風的先兆癥狀。有一種特殊的TIA發作，我們叫短暫性全面性遺忘，有的中老年人出門以後，突然周圍的景物、環境陌生了，中老年人如果有這種現象，也要及時地到醫院去看。8.血栓的康復需要注意什麼？發病以後生命體征平穩，血壓、呼吸、脈搏都比較平穩，意識水平、認知也好，能夠合作。那麼，及早地進行康復，可能在發病的早期就介入。一般的時間點國家上沒有規定，12小時、24小時、36小時、48小時，反正就是儘早的概念。只要上述說的情況穩定，適合康復了，就儘力儘早地康復。如果得病以後，病人病情非常重，生命體征也不穩定，還在搶救階段，維持生命階段，這種情況下談不到康復或者不適宜進入康復。還有一個特殊情況——蛛網膜下腔出血，原則上來講卧床的周期要四周。9.針灸對血栓康復有哪些影響中藥的內服外治，中醫的針灸、推拿等等方法，這些傳統的方法在康復裡面非常重要，也非常有效。實際上，針灸在急性期的治療就有作用，不是說針灸只是康復階段。10.血栓發病後要做好二級預防得了病以後要二級預防，病後防復，因為腦血管病在五年之內複發率是15%-20%多，五年內的複發率還是很高的。所以，要二級預防，預防也很重要，一級預防是未病先防，沒有得病我們就針對高血壓、高血脂、高血糖等其他危險因素進行干預；既病防復，得了中風以後，要預防複發的問題。所以，這個治療，除了康復以外，要結合二級預防，也非常重要。血栓發生之前會不會有什麼徵兆？如果能夠早知道，可以防患於未然或者避免一次大的災難。血栓發生之後什麼時候該去康復、採取什麼樣的康復手段？北京中醫藥大學東方醫院的神經內科主任陳志剛教授做客名醫講堂，為大家講解血栓的那些事。

1.心源性血栓的腦梗不易預測陳志剛：某些季節里是這樣的，梗塞類，如腦梗死或者腦血栓、栓塞這類的疾病是比較常見。栓塞有動脈源性的和心源性的，動脈源性的就是動脈壁里斑塊的脫落或者斑塊出血以後形成血栓脫落了，這些也會引起栓子。心源性的非瓣膜性房顫或者瓣膜性房顫會出現栓子。這種突發性在時間上也沒有特點，相對來講在活動狀態下會更容易一點，腦出血一般在活動狀態下更容易一點，比如你在用力或者做增加腹壓的動作，比如用力地排便或者突然地激動，因為血壓的驟然升高、腦壓的突然變化，可能會相對地高發，但是也不是絕對的。但是，腦梗死裡面的血栓這類常常在夜間高發，尤其是在凌晨2點到4點這一段高發。主持人：他在睡眠中，更難發現了。陳志剛：有的人醒來發現半側肢體無力或者語言有問題了，有的人是起夜的時候突然半夜起來摔了，或者是嚴重了，病人梗死了，有的人打鼾了，甚至叫他沒反應了，家屬或者旁邊的發現他不對勁了，已經有問題了。主持人：這種徵兆如果在夜裡出現的話，也要特別重視，夜裡起夜上廁所摔倒，這種可能就不能解釋「沒看清楚，沒走好」了。陳志剛：對，很多老年人不願意麻煩家裡人，夜裡起來了，半身已經不太靈活了，走路走得往一邊偏了，有的人走路經常撞門，撞牆。他會想：怎麼撞門，撞牆呢？不應該這樣，但是他又不想麻煩家人，又躺在床上自己又睡了，第二天起來就耽誤了最佳時間。所以，腦梗死治療最重要的是三小時溶栓，儘早發現以後，自己有這個意識，家人有這個意識，急救系統非常好的話，有問題打120、999，很快送到醫院的話，發病3小時內我們有一個溶栓的最佳時間窗，這會兒溶栓治療，大概會有70%的人血管能溶通了，用血管特殊溶栓葯，rt-PA現在用得最多，全世界公認有效。超過了這個時間窗，比如4.5小時以後，大部分溶栓的機會就沒有了。所以，你有這些警示性的癥狀以後，發現持續地不緩解了，就趕緊上醫院。腦梗死的治療可能比心肌梗死還急，因為腦的耐缺氧能力還不如心臟，腦的能量儲備少，腦內沒有什麼脂肪。再者，腦組織耗氧量、耗血量都比較大，大概佔1/5，耗氧在20%-25%的水平。一旦缺血、缺氧以後，耗氧量大，耗能大，儲備又少，自我的代償保護能力就比其他組織要低。主持人：腦血栓溶栓、最緊急的時候去救治特別重要。陳志剛：特別重要，時間比心肌梗死還要重要，心肌梗死可能6小時、12小時還能溶，但是腦梗死救治最佳的是3小時之內，如果說1個小時之內更好，隨著時間越來越拖後，往後拖幾十分鐘，神經損傷就會進一步地加重。實在不行了，現在有腦梗死了，最新的研究可以延長到4.5小時。主持人：前提是從發病，現在我們更多的是發現，可能在發現前已經3個小時都過去了。陳志剛：對，如果在日間發病的話，很容易計算髮病的時間到醫院，如果是夜間的話不好判斷，但是最簡單的辦法，你睡前如果還好，睡醒了以後發現有問題了，睡前那會兒是正常的狀態，以那個為一個發病的時間點來計算，這也是一種方法。7.需警惕短暫性腦缺血主持人：你剛才還說到發病，什麼叫「發病」？比如說，我今天就是一過性一個黑蒙或者一過性的說話不清楚、一過性的手麻腳麻，這個算髮病嗎？還是說是徵兆？陳志剛：這個也是發病，這是腦血管病發作的一種形式，只不過這種叫TIA（短暫性腦缺血發作或者叫一過性腦缺血發作），它常常又恢復了，過去在24小時內就完全恢復，不遺留後遺症。但是如果說持續了超過15分鐘、半小時，癥狀還不緩解，這種完全性梗死的可能性就非常大了，前面是一過性或者叫短暫性地發作。主持人：所謂「一過性」，就是十分鐘以內差不多能過去。陳志剛：對，一般10-15分鐘以內，很少超過半小時。1小時以上，影像上就梗死了，超過半小時的梗死率就非常高了，你有半個小時癥狀不緩解，這就腦梗死了，你要趕緊去治療了，急救，而且要到有這種急救條件、溶栓條件、有很好影像條件的醫院去治療，這個很重要。一過性腦缺血發作也很重要，一過性然後又好了，過幾天又犯了，有的人一天發作幾十次。兩次以上的發作是住院的標準，醫生要求你必須住院檢查治療，要強化地檢查，強化地治療。主持人：可能很多人都不知道。陳志剛：就是防患於未然，心臟一過性地發作，像心絞痛可能疼三五分鐘，因為劇痛可能會比較重視，就趕緊去就醫了，而腦的癥狀很多人不會重視。主持人：它的癥狀比較分散，可能很多人都不會把它總結為腦的原因。陳志剛：對，很多人都不知道，世界衛生組織，包括美國的宣傳很側重，現在中國也重視這個問題，短暫性腦缺血有幾大癥狀：一過性的肢體麻木、一過性的半身無力、一過性的語言障礙、一過性的吞咽問題、一過性的黑蒙、一過性的平衡障礙、一過性的雙下肢無力等等，這些可能都是中風的先兆癥狀。主持人：如果這種一天發生兩次，得特別重要了。陳志剛：不是一天，打一個比方，你一個月前犯了一次，今天又來了一次，有一次就應該及時就醫，有兩次，要求醫生給病人住院的標準，不要忽視。有的是栓子類的東西，每次的癥狀又不太一樣，這種情況更不容易引起重視。主持人：可能今天麻，明天是黑蒙。陳志剛：對，後天又不一定是什麼樣的狀況，還有一個需要網友注意，有一種特殊的TIA發作，我們叫短暫性全面性遺忘，有的中老年人出門以後，突然周圍的景物、環境陌生了，不認識了，不知道去哪兒了，叫不上名字了，我是在哪兒？大概有十分鐘、二十分鐘，有的人半個小時好過來了，我怎麼來這兒了？剛才我怎麼找不到路了？空白了，遺忘了，短暫性全面性地遺忘了，這一種特殊的TIA的發作，記憶的結構，突然地缺血以後，導致特殊的一種缺血發作。中老年人如果有這種現象，也要及時地到醫院去看。主持人：可能很多人會把它歸結為老糊塗了。陳志剛：對，不是老糊塗了，也是一種發作性的癥狀，也是有原因的。如果是慢性的記憶不好了，可能還有的緩，這種情況也要及時到醫院。主持人：老年痴呆不會馬上要命，但是它作為血栓的一種前兆，血栓可是會要命。陳志剛：血栓完全梗死了就很難了。8.血栓的康復需要注意什麼？主持人：你之前講的前兆我們很清楚了，還有一點時間我想問一下，血栓不管抓沒抓到前兆，總之是去醫院那裡住院治療了。很多家屬就覺得已經癱了，或者說話不好了，口眼歪了，總之有一些後遺症出現了。家屬就說，我是不是得趕緊康復？我之所以做這個話題，因為之前的一個朋友父親頻繁地摔跟頭，後來發現是血栓，到醫院說這得康復。當時問我，我說這康復是不是得到一個穩定期啊？如果你這邊還在血栓或者還在加重的時候，這時候能康復嗎？所以，血栓要康復，在什麼情況下才可以康復？陳志剛：非常好的問題，腦梗死或者腦出血等等的康復，不同階段有不同的認識，現在國際上通行的流行病學和一些研究，腦梗死等康復，根據病情的程度，介入的時間會不同。有些輕的，發病以後生命體征平穩，血壓、呼吸、脈搏都比較平穩，意識水平、認知也好，能夠合作。那麼，及早地進行康復，可能在發病的早期就介入。一般的時間點國家上沒有規定，12小時、24小時、36小時、48小時，反正就是儘早的概念。只要上述說的情況穩定，適合康復了，就儘力儘早地康復。如果得病以後，病人病情非常重，生命體征也不穩定，還在搶救階段，維持生命階段，這種情況下談不到康復或者不適宜進入康復。但是還是要視病人的具體情況為定，還要視具體的病狀，包括根據類型來定，有的是腦出血，比如腦出血相對來講控制血壓要更嚴格一些，卧床的時間要稍微長一些，一般的康復時間可能稍微往後錯後，但是也沒有一個國際上統一的規定。就是個體化，根據病人的具體情況，他能配合嗎？生命體征穩定，能進行康復了，醫生再給一個判斷，可以康復了，跟家屬商量，康復醫師一塊介入給他制定一個康復的方案，要科學地給一個方案。還有一個特殊，蛛網膜下腔出血，腦表面的一種出血，原則上來講卧床的周期要四周，不動，被動性的良肢位的擺放，把胳膊用枕頭墊高一點，讓他迴流好一點，要防止腿外旋；適當地用一個枕頭讓他外展一點，墊個枕頭保護一下，這種被動的良肢位的擺放。還有比較輕的病人穩定了以後，他肢體主動運動還不行，我們可以做一下被動的運動，有康復師、護士、醫生幫忙做一些簡單的活動，關節的活動，包括氣壓氣動的這種，防止因為靜脈迴流不好使下肢形成血栓，這種情況可以做一些被動的，因為下肢的血栓形成以後還有一個風險，血栓脫落以後容易導致肺栓塞，肺栓塞猝死比心肌梗死還快還嚴重。所以，這是一個風險，要預防。所以，不同的病情決定康復治療的時機。但是總之有兩點：1，儘早，越早越好，前提是必須病情穩定了，不是說得了中風以後馬上必須要康復，要視病情而定，因為急性期治療更關注溶栓、腦保護治療等等。主持人：在你溶栓的過程中根本不可能談到康復的，對吧？陳志剛：對，在溶栓的階段讓他恢復腦功能、恢復再灌注是最關鍵的，康復還談不到，等到穩定下來了，視病情24小時、48小時以後，一般3天以後介入的比較多了，通常是這樣的，我們會有一些臨床的路徑。主持人：像這種康復，你們神內都會有一個比較系統的康復的環節吧？都有這個相關的治療手段嗎？陳志剛：國內各個醫院不同，還沒有國家統一的醫療管理規定必須怎麼樣，但是在國外這種康復是很系統的，相對大醫院和社區醫院、康復醫院的銜接非常好，我們國家的康復系統還不完善。但是在北京或者全國大城市的這種三級醫院或者好的二級醫院，基本上神經科裡面都後續有一個康復的團隊，有的是專門科室的康復團隊，也有的院內設一個康復中心，可能對其他的也開放，但是更多的是神經系統。像我們科室就有早期急性的康復，我們有康復室，康復師是PT師，很早就可以介入。現代的康復有幾大分類或者幾大治療方法，PT是物理治療，得了偏癱、中風以後通過被動地運動，PT師有專業系統的訓練，專業的治療醫師幫他被動活動，或者通過一些物理治療的方法（聲、光、電），幫助他促進循環，防止血栓，防止關節的攣縮、僵直、肌肉萎縮等等一系列的方法。到一定階段的時候，以功能恢復為主了，叫OT或者叫作業療法，讓他操作一些動作，儘快地恢復他自理的能力，生活、工作的能力，這是OT的治療。還有語言障礙ST的治療，語言康復治療進行聽說讀寫幾個方面進行系統地訓練，評估以後制定治療方案。還有特殊的認知有障礙的或者心理有障礙的，還有心理治療師。9.針灸對血栓康復有哪些影響主持人：你說的這種康復基本上還是現代醫學的概念下，很多中國人來說，血栓或者腦出血以後會想到針灸。陳志剛：非常好的一個方法，因為畢竟傳統的中醫有幾千年的歷史了，在醫療保健、康復中尤其是在西醫傳過來之前起到非常重要的作用，現在中西醫結合的康復理念非常被大家認可，西方也認可中醫的針灸、推拿等外治方法，他們也在研究，也在做。中醫本身是我們的傳統，自己的看家本領，應該進一步地發揚或者研究，我們醫院在內的全國很多團隊都在研究，中藥的內服外治，中醫的針灸、推拿等等方法，這些傳統的方法在康復裡面非常重要，也非常有效。但是跟現代的康復理念如何更好地結合，把康復更科學化？這是今後的一個課題或者方向，傳統的按摩手法如果結合病人具體神經功能的狀態，比如說他是一個遲緩期，肢體鬆軟的階段，還是說痙攣期，這種狀態康復的推拿手法可能就要研究一下，伸肌和收縮肌協調肌肉，怎麼樣運用不同的按摩手法、不同的按摩力度，通過這樣的治療方法來緩解這種狀態是一個研究課題，現在已經有人做這方面的研究了。主持人：針灸的介入，也還是我們剛才說的，在病情穩定的情況下早介入？陳志剛：對，在病情穩定情況下早介入。實際上，針灸在急性期的治療就有作用，不是說針灸只是康復階段。應該說，急性期的治療我們國內也有研究，光治療針灸就可以用。在康復期針灸就更有優勢了，現在國外很多在搞針灸，他們也在研究。我去德國的一家康復院參觀，他們居然有中國的針灸和韓醫的療法，他們也在借鑒東方的，除了傳統的PT、OT、ST以外，認為東方有很多傳統有效的方法，他們也在研究、結合。中西醫結合是更好的路。主持人：在中國來說，至少你多一條路。陳志剛：對，應該說是非常好的一條路。10.血栓發病後要做好二級預防主持人：很多人著急，要早康復；還有很多人拒絕康復，怕疼。那麼，有沒有時間限制？比如說腦出血或者腦血栓之後多長時間機能難再恢復，沒有進行康復的話，他再恢復的可能性就會很小，有這樣的時間點嗎？比如兩年，或者兩個月。陳志剛：這個問題也非常好，傳統的神經病學中康復的概念，一般過去認為6個月或者8個月以後神經機能恢復就很難了，幾乎就固定了，很難再進一步地恢復了。但是經過這些年現代的研究認為，如果你持續不斷地康復甚至持續一生，你的神經功能可能一直在進步，只是進步的會慢一些。主持人：至少不會退步，是嗎？陳志剛：持續的康復是應該堅持的，只要你有神經功能障礙就要堅持，不管你是發病了幾個月還是幾年，沒有一個時間點。所以，神經功能重塑這個概念是根據你的病情神經功能缺損的狀況而決定的，不是時間來決定的。主持人：至少你康復得太遲，效果肯定還是差。陳志剛：越早越好，越系統越好，專業的康復很重要。主持人：越早越好，但是革命不分先後，你只要康復，就比不康復強。陳志剛：對，康復是治療很重要的一部分，在腦血管病中大概有3/4的人遺留有不同程度的殘疾，70-75%左右的人，在全世界都是如此。那麼，這一部分的人群就需要康復治療，康復治療很重要。當然，得了病以後要二級預防，病後防復，因為腦血管病在五年之內複發率是15%-20%多，五年內的複發率還是很高的。所以，要二級預防，預防也很重要，一級預防是未病先防，沒有得病我們就針對高血壓、高血脂、高血糖等其他危險因素進行干預，這是一級預防，未病先防；既病防復，得了中風以後，要預防複發的問題。所以，這個治療，除了康復以外，要結合二級預防，也非常重要。主持人：因為如果再複發，往往會更嚴重或者救不過來。陳志剛：這裡面中西醫結合的方法在二級預防中更好，中醫的特點和西醫用藥的理念不太一樣，我們常常用點活血化瘀的方法，益氣活血的，補虛瀉實的一些方法，比如補肝腎的方法，對腦血管病一方面促進功能進一步的恢復，一方面預防複發，有雙重的作用。主持人：對於腦血管病，中醫治療真是有優勢的。陳志剛：有獨特的治療方法。主持人：今天我們關於血栓或者腦血管病、中風，前兆我們講得很清楚，比如一過性記憶或者語言的障礙、臉部的不舒服歪斜，包括到後期治療確診以後或者治療以後的恢復，也是儘早，同時什麼時候康復都比不康復強。這就是今天我們這一期節目，至少是我得到的一些要點，但願這些要點對各位網友有所幫助。今天的節目就到這裡，謝謝網友的參與，也謝謝陳教授！
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