科學調查:前列腺癌該治嗎？ 【貓眼看人】
自1985年以來，已有100多萬原本不會接受治療的男性因PSA檢測接受過治療。其中至少5000人在接受治療後不久便死亡，另有30萬人受到陽痿或(和)尿失禁的困擾。到目前為止，美國學界仍然傾向於支持PSA檢測。不過，作為一名專攻前列腺癌的腫瘤科醫生（本文作者），我基本上同意美國預防醫學工作組的評估意見。大多數非醫學界人士並未意識到，用PSA檢測來篩查前列腺癌，其實沒有多少科學證據。公眾更未意識到，即使採用最先進的療法，併發症一般也無法避免。與PSA檢測相關的一個問題也引起了爭論：如果經過檢測得出陽性結果，最終確認某個人患有前列腺癌，那麼是否應該對他進行治療?如果要治療，又該何時進行?從現有證據來看，前列腺癌的治療流程應該進行一次重要改變——前列腺癌的表現因人而異，不能對所有患者都實施激進的早期治療方案。爭論的根源前列腺癌篩查和治療都存在嚴重缺陷。理想情況下，通過篩查，醫生會鑒別出哪些人所患的前列腺癌如果不經治療就會有致命的危險，腫瘤還不大、尚可治癒的患者治療後就可以保住性命；而且癌症療法不但有效，還沒有明顯副作用——只有當達到這種效果時大規模篩查，並對每個檢查結果呈陽性的人都進行治療才是合理的。
但實際情況是PSA檢測並不能告訴我們受測者是否患有癌症，陽性檢測結果只能表明可能患有前列腺癌。PSA檢測的是一種由前列腺細胞產生的、被稱為前列腺特異性抗原的蛋白質的含量。很多因素都會導致這種蛋白質含量升高，如年齡增長導致的前列腺良性增生、性生活以及惡性腫瘤細胞增生。但陽性檢測結果意味著受測男性必須做活檢，而這可能帶來不適和風險。更糟的是即時做了活檢，醫生也無法判定活檢中檢出的小塊腫瘤是否會危及生命，(屍檢表明50多歲的男性中一半以上、80多歲的男性中3/4以上都患有前列腺癌，但並沒有死於這種癌症)。這種不確定性意味著，醫生根本不知道哪些人必須接受治療。如果治療不存在風險，這種不確定性倒也無關緊要。很不幸的是，前列腺靠近直腸、膀胱和陰莖，切除手術和放射性治療都很可能產生持久性併發症。每種治療方案都伴有副作用。前列腺腫瘤切除手術通常會導致尿道滲漏，因為要切除前列腺，必須先切斷膀胱下端與陰莖段尿道的連接，然後再重新連接膀胱和尿道，這會傷及手術點附近控制排尿的肌肉，可能導致尿失禁。同時，控制勃起的神經和血管也可能在手術中被切斷，引起勃起功能障礙(ED，陽痿)。雖然各種商業廣告上說，在機器人的輔助下進行手術，可以顯著降低併發症風險，但還沒有獨立的大規模研究對比過機器人輔助手術和常規手術的效果。除了導致陽痿，放射性治療往往還會損傷直腸和膀胱，這是因為射線發生散射，輻射到直腸前壁和膀胱底部是在所難免的。此外，直腸出血和大便失禁也是放射性療法(包括植入放射性粒子)和手術療法的常見副作用，儘管報道中並不多見(同時，針對晚期癌症患者的激素治療、免疫治療或化療常伴有各種副作用，如失去性慾、陽痿、體重增加、骨質疏鬆、潮熱及心臟和肝臟異常等)。因此，在決定治療前列腺癌時，必須審慎考慮各種風險和潛在收益。質疑檢測指南反對PSA檢測的證據日益增多。美國預防醫學工作組上一次審查PSA指南是在2008年，當時工作組建議，醫生應停止給75歲以上、無癥狀的男性做該項檢測。數據表明，大多數75歲以上的前列腺癌患者其實更可能死於其他疾病。僅一年後，兩項大規模前瞻性研究似乎表明，年輕一些的男性也是如此。這兩項研究分別來自歐洲和美國，都選擇了除前列腺外，其他方面都正常的男性，大多數五六十歲，被隨機地分成了兩組：一組定期接受PSA檢測或(和)直腸指診(醫生將手指插入直腸，來感覺受測者的前列腺是否異常)，有一項檢測結果異常，就進行活檢，若活檢顯示患有癌症，就建議患者接受治療;另一組不做定期檢測，必要時會接受傳統的醫療護理。兩項研究中，接受了檢測和治療的患者並不比沒有接受檢測的患者更長壽，只不過歐洲的研究發現，接受了檢測和治療的患者死於前列腺癌的風險大約降低了20%，美國的研究則沒有發現這一點。歐洲的研究還計算了，要減少一個前列腺癌死亡病例，需要對多少男性進行篩查和治療——這就是「必須篩查數」(NNS)，對於確定哪些篩查方法最有用，這個指標越來越重要。歐洲研究人員得到的結果是，為挽救一名前列腺癌患者的生命，須對大約1 400人進行篩查，其中48人須接受治療——其中47人接受了不必要的治療，這些人可能飽受嚴重副作用的折磨。儘管這樣做可以成功挽救一名前列腺癌患者的生命，但為了這一個人實施大規模篩查到底值不值得還有待商榷。
和一貫的醫學研究一樣，有些方面是我們必須要注意的。儘管現有數據有力證明，大多數無癥狀的健康男性不必接受定期檢測，但那些有家族病史的，例如父親、叔叔或祖父在70歲前死於前列腺癌，也許應當定期接受PSA篩查。說實話，作為一名醫生，我很難拒絕為他們提供PSA檢測，特別是當他們要求這麼做的時候。這些男性很可能遺傳了某種基因缺陷，更容易患前列腺癌，因而與普通人有些不一樣。或許在幾年後，我們可以通過特異性的遺傳檢測，辨別出哪些人應該高度注意自己的前列腺健康。拒絕治療的患者16年前，我的一名患者(當時54歲)在一次PSA常規檢測後被確診患有前列腺癌，儘管每一位癌症專家(包括我在內)都建議他治療，但他還是決定不做任何治療。他查閱了已有研究後認為，至少在可預見的未來，他所患的前列腺癌可能並不致命。16年後，該患者依然健在，腫瘤仍然局限在前列腺內，沒有擴散。他依舊沒有接受前列腺腫瘤切除手術、放療或者藥物治療。他的PSA檢測值從7上升到18——這一上升速度是非常緩慢的。重新認識腫瘤
事實上，當我第一次為那位患者治病時，我並不是根據臨床實驗的結果來給出建議，而是基於對前列腺癌發展進程的錯誤觀念。我們知道，一些前列腺腫瘤生長緩慢，而另一些卻非常迅猛。然而我們通常認為，大多數腫瘤都是從小腫瘤開始，逐漸長成大腫瘤，最後轉移擴散至全身，成為不治之症。因此，及早發現儘快清除或破壞腫瘤，就等於挽救了患者的生命。因為這種貌似合理的觀念，只要在癌症發生的極早期就診斷出來，我們都會建議患者接受治療，而且認為在癌症早期就能開始治療，這對於患者而言是一件幸事。事實上，所有癌症檢測都是基於這種邏輯開展的。遺憾的是，過去25年的死亡率數據表明，前列腺癌的情況並不像我和同行所認為的那樣簡單。沒錯，前列腺癌的死亡率已從上世紀90年代的峰值回落下來了。雖然支持前列腺癌檢測的人認為，這種下降肯定和PSA檢測有關，但正如我們所看到的，這一觀點並未得到前瞻性研究的證實。而且，如果我們對前列腺癌的發生髮展過程的認識是正確的，死亡率應該下降得更快、幅度更大才對。事實上，我們現在知道，很多前列腺癌根本沒有惡化，腫瘤的生長速度比我們想像的更慢，有些甚至停止生長了。研究人員發現，在越來越多的腫瘤病例中，儘管能檢測到細胞異常，但腫瘤生長得非常緩慢，既不轉移也沒惡化。有人提議將這些腫瘤命名為慢性腫瘤，以強調它們在很長一段時間內並不需要治療，甚至永遠都不需要治療。當然，僅靠初次診斷無法確定哪些是慢性腫瘤，但我們可以根據腫瘤的各種特性來進行比較可靠的推測，然後通過長期觀察來驗證。延遲治療 積極觀察不論在哪個領域，要改變一些根深蒂固的做法是非常困難的，醫學也是如此。長期以來，PSA檢測幾乎是前列腺癌患者都會做的一項檢測，現在如果簡單地讓患者拒絕該檢測，很多人都會覺得難以接受，更別說是醫生。而且，有些人信誓旦旦地說，PSA檢測挽救了他們的生命。我的前列腺癌患者中，相當一部分並沒有接受任何治療，而是參加了一個曾叫做「警惕等待」(watchful waiting)的項目，現在通常被稱為「延遲治療，積極觀察」(active surveillance with delayed intention to treat)。換句話說，這些人參加過PSA檢測，知道自己患有前列腺癌，但他們沒有選擇立即治療，而是持續檢測PSA水平，定期接受前列腺活檢，監測腫瘤的發展情況。2011年12月，美國國立衛生研究院的一個專家組審查了已有證據，並宣布「積極觀察是一種可行的選擇，應該向低風險前列腺癌患者提供這種服務」。如果PSA檢測值迅速升高，活檢也顯示腫瘤已經長得很大，或根據格里森分數(Gleason score)來看，顯微鏡下的活檢細胞已經非常危險，就要考慮進行治療了。加拿大的一項長期研究表明，過去10年間，在選擇「積極觀察」的前列腺癌患者中，死亡率只有1%，而在接受了前列腺腫瘤切除手術的人群中，術後第一個月內死於各種併發症的比率就達0.5%。關鍵在於，患者最初放棄治療，不等於一直不治療，以後他們仍然可以接受切除手術、放療和其他治療方法。數據顯示，延遲治療並不會帶來負面影響。對於那些最終仍然需要治療的人，新一代技術——前列腺腫塊切除術(prostate lumpectomy)或重點治療法(focal therapy)可能比較適用，副作用也比較小。不過，這些技術還沒有完成嚴格的對照研究。在美國，約有4%的前列腺癌患者的癌細胞已經擴散到骨骼或其他器官，目前這仍然是無法治癒的，但相應的治療方法已越來越有效。晚期前列腺癌的標準療法是睾酮抑制療法(testosterone-blocking medication)，可以干擾腫瘤的生長，但還是會有少數癌細胞不受這種「化學閹割」(chemical castration)效應的影響而繼續擴散，對機體造成嚴重破壞。對前列腺癌的認識正在逐步提高醫療水平，同時也告誡醫生，一定要從科學的角度，對自己和患者有清醒的認識——要用事實和證據說話，而不是靠主觀判斷。（本文來自「科學美國人」中文版《環球科學》《前列腺癌：不如不治療》一文，撰文：馬克·B·加尼克，翻譯：謝楊，編者有刪改。）
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