「飢餓療法」餓死腫瘤細胞？打敗癌症需要趨利避害
【導讀】人們對於「飢餓療法」存在很大的誤區，我們首先要幫助腫瘤患者們走出這個誤區。實際上，腫瘤細胞的營養來源主要是葡萄糖。此外，對於氨基酸、脂肪這些營養物質也存在異常代謝，呈現出一種掠奪式的代謝。換言之，即使機體不吃不喝，腫瘤細胞也有辦法獲取營養、消耗機體，屆時餓壞的只能是病人自己，並且摧毀人體自身的免疫力，將非常不利於腫瘤治療。
看到有些腫瘤患者不敢「吃太好」，擔心把腫瘤細胞養肥了；也看到過有「餓死腫瘤」類似的說法，不知道是否有用？
首先，我們來看一下癌症和飲食的關係。俗話說「病從口入」，「癌」字三張口，可見飲食和癌症的關係是密切的。
如胰腺癌、腸癌，一般認為與「三高」飲食 (高蛋白、高脂肪、高熱量食品) 有關，食管癌的發生與亞硝胺慢性刺激、飲食過燙等有關；肝癌與黃曲霉毒素污染食物、水質污染、大量飲酒等有關。因此，有些腫瘤患者們變得小心翼翼起來，不敢吃，特別是「雞鴨魚肉」等營養豐富的食物，都被打入了「冷宮」。然而，這樣「矯枉過正」是大可不必的。
其實，人們對於「飢餓療法」存在很大的誤區，我們首先要幫助腫瘤患者們走出這個誤區。實際上，腫瘤細胞的營養來源主要是葡萄糖，此外對於氨基酸、脂肪這些營養物質也存在異常代謝，呈現出一種掠奪式的代謝，也就是說，即使機體不吃不喝，腫瘤細胞都有辦法獲取營養、消耗機體，屆時餓壞的只能是病人自己，並且摧毀人體自身的免疫力，將非常不利於腫瘤治療。
腫瘤的「飢餓療法」這個概念已經提出幾十年了，但它指的是通過藥物或其他方法來餓死腫瘤，並非是讓病人挨餓。想通過減少進食來「餓死腫瘤」的想法是毫無科學依據的。
什麼是「餓死腫瘤」的正確打開方式？
首先，我們還是來談一下飲食問題。剛才我們已講過了，不吃不喝、過度節食的方法是不可取的。但是，如果適當地控制飲食、調整飲食結構，比如低糖高蛋白、化療期間短期的節食，是沒有害處的；特別是對於乳腺癌、腸癌患者，在「隨心自在，隨喜而作」的同時，也要盡量控制體重，不要過度肥胖。
其次，我們再來看一下腫瘤是如何生長的。所有的生物要存活都需遵循一個規律：能量與物質的代謝。和正常細胞一樣，腫瘤細胞也需要「吃」東西才能生存和生長，葡萄糖是腫瘤細胞必需吃的東西，剝奪葡萄糖，腫瘤細胞就會死亡。此外，還有對氨基酸的掠奪，提高線粒體的供能等。
那麼，我們再來看一下這些營養物質是怎樣運送到腫瘤細胞的？ 如果我們把腫瘤比作是躲在城牆內的敵人，那麼上面提到的氨基酸轉運體、葡萄糖轉運體、線粒體，更多的是城內或城邊的無良商販。他們運送物資，需要依靠馬路、公路，而大大小小的血管 (滋養動脈) 就是輸送營養物質的「腫瘤生命供給線」。1971年，美國哈佛大學教授佛克曼首次提出切斷腫瘤血管、餓死癌細胞理論：沒有血管的腫瘤，一個月的時間裡連1毫米都長不到，而擁有血管的腫瘤3天就能長到原來體積的1.6萬倍。
因此，我們看古代打仗，一個有經驗的將軍若想攻克這個城堡，首先就是要「斷其糧草」，也就是切斷腫瘤血管通路。
科學家們發現，癌細胞的血管異常豐富和發達，佛克曼教授發現，這是因為招募了很多幫凶來幫癌細胞修建運糧通道，這個幫凶的名字就是VEGF。若用抗血管形成藥物抑制血管新生及生長，發現腫瘤會縮小。目前，應用這種思路的藥物有很多，臨床也得到了廣泛應用，特別是作用在血管豐富的腫瘤，如腸癌、肺癌、肝癌等。
此外，對於肝臟腫瘤來說，還有一種非常重要的治療方法，就是經導管動脈栓塞術 (TAE) 將腫瘤滋養動脈進行「栓塞」從而「截斷」輸送營養物質的「腫瘤生命供給線」，「以其之道，還治其之身」，在將「動脈栓塞」的同時，聰明的科學家們還送了一份特別的「禮物」給腫瘤，那就是「灌注化療」藥物。導管選擇性或超選擇性插入到腫瘤供血靶動脈後，將化療藥物與栓塞劑的混合物，以適當的速度注入，使靶動脈閉塞，引起腫瘤組織的缺血壞死，同時化療藥物隨著「栓塞劑」沉澱於腫瘤，可以緩慢釋放，起到「長效」消滅腫瘤的作用，這就是「導管動脈化療栓塞術(TACE)」。
聽起來，這種阻斷「血供」，「斷其糧草」的方法不錯，那是否所有的肝腫瘤患者都可以採用TACE治療呢？
答案是「並不盡然」。TACE是目前原發性肝癌以及部分轉移性肝癌的重要治療策略。以胰腺癌肝轉移為例，部分肝轉移病灶的「動脈血供」並不豐富，因此TACE的抗腫瘤作用發揮有限。
這個時候我們可以再換一個思路，「斷其糧草」沒用了，我們還可以做些什麼？
此時，我們可以直接採用「火力攻擊」，也就是說可以考慮局部微創治療 (海扶刀、射頻消融) 聯合系統治療 (化療、靶向、中醫藥等)。也就是說，我不跟你玩「迂迴」的戰術了，不跟癌細胞玩「鬥智斗勇」的策略，我直接拿大炮來轟，當然是更加直接有效的方式。
血管是「公路」那還有其他通路嗎？
答案是肯定的。雖然從20世紀70年代，科學家就提出了著名的「飢餓療法」，即通過抑制腫瘤生長所必需的血管生成，阻斷其獲得氧氣、養分等生長所需，從而最終「餓死」腫瘤。之後，抗腫瘤血管生成的藥物也得到了較為充分的研究。然而，就臨床效果而言，儘管「飢餓療法」使不少晚期惡性腫瘤患者延長了生存期，但並未實現徹底消除腫瘤細胞的目標，也有耐葯、不良反應的問題。因為腫瘤非常的狡猾，它能夠不斷修建新的通路，而且能夠躲避「警察」的監視。這裡的警察指的是機體免疫系統，在腫瘤細胞，免疫功能是受到抑制的。因此，又有科學家想到，應該調動「警察」的力量，形成對敵人的全面封鎖、十面埋伏，凈化社會環境(也就是腫瘤微環境)。這也就是，目前非常熱門的「免疫治療」。
2013年美國 《科學》 雜誌將癌症免疫治療評為「重大突破」，PD-1作為免疫療法中的主力軍，在癌症治療領域備受矚目，一時間名聲大噪，成為整個醫學界和全球腫瘤患者關注的焦點。
我們看到，人體的免疫系統非常強大，而利用人體自身的免疫系統治療腫瘤，即細胞免疫治療在理論上成為唯一有可能徹底清除癌細胞的方法：免疫應答可以發現並破壞腫瘤細胞 (包括在沒有其他輔助治療條件下清除複發的癌細胞)，因而免疫治療方法被認為是最精確、最強大和最安全的疾病預防和治療機制，應用於控制腫瘤的免疫應答。
作為21世紀抗擊癌症的新希望，PD-1/PD-L1抑製劑所起的主要作用，就是幫助T細胞恢復活性，識別和摧毀癌細胞。到目前為止，美國食品藥品監管局(FDA)批准上市的PD-1/PD-L1抗體藥物已達5種，很多國內患者為了能第一時間用上，紛紛選擇出國看病，或者參加臨床試驗。本院中心也有很多的抗血管生成藥物、免疫治療一線、二線臨床研究，目前主要是肝癌、胰腺癌、膽管癌，也吸引了越來越多國內患者前來就醫，接受最前沿的免疫治療。
2017年4月英國 《自然》 雜誌發表一篇報道，首次揭示了腫瘤微環境中的Th1細胞能夠促進腫瘤血管正常化，阻止癌症的惡化或轉移；同樣，反向調節的作用同時存在，如果改變腫瘤血管的結構使之正常化，這樣也能夠促進T細胞浸潤到腫瘤微環境中，從而限制或阻止癌症的進一步惡化。腫瘤血管和免疫系統之間的這種雙向調節的作用，提示或許這兩個治療聯合會取得更好的臨床療效。目前，本院中心也有類似的研究。
今天我們談的「餓死腫瘤」是腫瘤綜合治療的一個方面，也是一個重要的抗癌思路。新的藥物、新的治療思路，為腫瘤患者提供了新的希望，我們希望在2018年能夠在靶向治療、免疫治療聯合微創治療等方面做出更大努力，在科學研究的基礎上，共同推進腫瘤臨床前和臨床的創新藥物研發的進展，從而為臨床腫瘤患者帶來更多的和更優的治療選擇。
（作者為復旦大學附屬腫瘤醫院中西醫結合科/腫瘤微創治療中心副主任醫師；專家門診：周一下午）
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