無效的醫療 (六)

　　第六章

　早發現但不必早煩惱

　　癌症與大篩檢的進退兩難

　　做診斷就像看地圖，尺度愈精細，可掌握的事物也就愈多。如甲狀腺就是如此：年長者約有0.1%的機率罹患甲狀腺癌，呈現相應的臨床癥狀。芬蘭醫學專家利用精細的尺度來觀察這種癥狀，也就是將檢體放大。他們將死於其他病因的屍體的甲狀腺，以每2.50亳米取出一片切片檢體的方式，置於顯微鏡下觀察，結果發現惡性腫瘤的機會有36％。

　　不過這些研究人員也知道，還有更多腫瘤藏在其中。他們只以每2.50毫米取一檢體，因為一般腫瘤顆粒的直徑只有0.50亳米——所以說，有五分之四的腫瘤都被忽略了。換句話說，這種檢查方法還有改善空間。只要組織切片的間距夠緊密，恐怕每個腺體都能篩檢出腫瘤，即使不是100%的機率。

　　芬蘭的這些檢驗結果是在20年前公布的，如今他們的癌症觀察在全世界仍居領先地位。只要他們以更精細的檢驗標準進行觀察，就能證實一個人耐人尋味的現象：癌細胞存在於絕大部分人的身體某角落——即使你的身體處在最佳狀態也是如此。哈佛醫學院的朱達·福克曼（Judah Folkman）和拉格哈·卡盧里（Raghu Kalluri）指出：「大部分人都有些許腫瘤而不自知。」

　　以乳腺癌為例，醫生們曾以生前不曾罹患癌症、而是因其他病症致死的40～50歲中年婦女為對象，進行屍體剖驗。其中乳房組織具有少許腫瘤者就將近4成；然而該年齡層婦女經診斷患有乳腺癌者，卻只有「1%」。再以前列腺癌為例，將死於非癌症的男子進行解剖後發現：小於30歲的100位男子中，有8%具有少許的前列腺腫瘤；60歲年齡層是50％，70歲以上者則是80％。然而具有可鑒別癥狀者卻很少，60～70歲的男子具有明顯前列腺癌者，也是只有「1%」而已。

　　由此觀之，人體內藏有以顯微鏡觀察得到的微小腫瘤這個現象，似乎稀鬆平常。不過癌症研究人員會問，這種小腫瘤如何在少數人身上增生為殺手呢？反過來說，我們大部分人的身體會如何自行防範這腫瘤群呢？

　　如果這些微小腫瘤要繼續增生，就需要新鮮氧氣和充分養料。根據哈佛專家福克曼和卡盧里的分析，一般而言，人體內有與生俱來的機制以防範這些腫瘤群：就是中斷給這些貪食訪客的血液供應。癌擴散有兩個步驟：首先是正常人體細胞通過遺傳特徵改變（突變）轉化為癌細胞。這個階段並不盡然有害，尤其是當微小腫瘤根本就沒有增生或極緩慢增生時。不過，第二步驟就會帶來致命結果：體內某種機制被轉換，使得新生血管朝向該微小腫瘤生長，提供其迫切需要的養料。如此一來，腫瘤就變身為快速增生的怪物，帶來致命的風險。

　　上述這項知識為癌症醫學打開令人嘆為觀止的視野。現在大家都知道，這種所謂血管生成，也就是新血管萌芽，可被若干人體蛋白質阻斷。例如患有唐氏症的人，似乎就自然能產生較多這種抑制素，所以相對而言，他們鮮少產生軟性組織腫瘤。目前研究人員都在想方設法由這種血管瘤抑制素中提煉出無毒性的新型抗癌藥物。

　　不過這方面的診療目前還沒有很大進展。因此許多工業國家都提供早期發現的定期檢查，以期至少能預防如女性乳房和男性前列腺等的最常見癌症。個中道理非常淺顯易懂：疾病越早發現越好。不過就如我們將在後文中看到的，幾乎所有年長者體內都會有若干腫瘤，且只有極少數才具危險；而使事情複雜化的正是這種腫瘤特性。早期發現固然給一些人帶來康復，但若干多餘診療也為人帶來不必要的恐慌和損害，這種措施的利弊得失目前在醫學界還是眾說紛紜。

　　婦女篩檢的邀請

　　德國健保單位邀請民眾做體檢的方式，是以每兩年寄一封信的方式來進行。這是由醫保系統支付的全國性乳腺癌篩檢，對象是所有50～70歲的中年婦女。每對乳房都要在兩塊樹脂玻璃（英文名為Plexiglas，是一種具有較佳透光和成像精度的有機玻璃——譯者注）上儘可能壓平，讓X光線從兩個方向照射下來。7天後結果就出來了：單看統計數字，就有5%~10%的檢驗結果需要繼續檢查。

　　乳腺癌帶給婦女們恐慌。根據媒體報道，每10位婦女就有一位罹患乳腺癌。所以每年的48000名新患者中，就有接近18000死於此病。全德篩檢活動的發言人說，通過這種乳房腫瘤的早期發現，已使參與群眾的乳腺癌致死率降低兩到三成。所以對這種每兩年由民眾自由決定是否參與的檢查活動，還有什麼好反對的呢？就好的結果來看是解除警報，就不好的結果而言則是早期發現、早期治療。

　　只不過事情不像表面上那麼簡單。「早期發現算不上預防。」這是漢堡大學衛生學教授英格麗德·慕爾豪瑟（Ingrid M　hlhauser）的看法。絕大部分女性（例如在瑞士就有8成）都有一個錯誤觀念：以為參與篩檢就可預防或降低罹患乳腺癌的風險。事實上這種檢查充其量只能及早診斷出腫瘤，卻不能加以預防：即使篩檢結果剛告訴你未發現乳腺癌，但只要短短一天就足以讓乳房形成腫瘤。

　　甚至就連早期診斷也不盡然能提高存活機會。因為一般而言，篩檢只能發現進展相當緩慢的腫瘤，而這種預後診斷就算晚一點再做也差不了多少。在所有診斷結果中，有兩到三成屬於乳腺癌前期。這種前期癥狀是否會發展成惡性的乳腺癌呢？誰都不能斷言。另一方面，那種侵略性且迅速增生的腫瘤通常是篩檢發現不了的，從而無法使預後診斷得到改善。而且如果得知診斷這件事並沒有幫助患者延長壽命，卻反而延長了乳腺癌患者受折磨的時間，那就更加糟糕了。

　　每10位婦女就有一位罹患乳腺癌的這種流傳甚廣的說法，其實只是就80歲以上婦女而言。慕爾豪瑟指出：「總計下來，在每100位婦女中只有三到四位死於乳腺癌，其餘96~97位則是死於其他因素。」

　　因此這項資訊指出了何以許多專家會質疑這種全民防癌篩檢的重要性。前文提過所謂的致死率降低兩到三成的說法。這裡不妨回到數據本身來檢查效益吧。慕爾豪瑟總結了10年的跟蹤研究，結果發現：未做篩檢者，每1000位婦女中有8位死於乳腺癌；做防癌篩檢的，每1000位則有6位死於乳腺癌。其中不過就是6和8的差別——這就是所謂的整整降低25%機率的真實內涵。如果來算一下1000位婦女的致死率，其實只是降低了0.2%而已。

　　防癌篩檢有效益自然可喜，但相對的代價和損害卻極其高昂，由於X光線本身是有害的，經常性照射反而會成為致癌的風險因子。在2萬位定期做篩檢的40歲婦女中，統計發現有3到9位患乳腺癌。此外，這種篩檢方式也系統性地在世界各地造成偽陽性的檢驗結果：X光檢查所產生的陽性反應在隨後的組織檢查中卻被證實為假警報。德國每年約有10萬次乳房切除手術，卻在術後被證實是多餘的。

　　從其他國家進行的篩檢計劃中可發現：醫生常能發現到腫瘤，但卻在原本應該無害的情況下加以治療。慕爾豪瑟指出：「例如三分之一的婦女都有所謂的『原位腫瘤』，也就是通常只在乳房防癌篩檢中發現的腫瘤前身。」總的來說，在篩檢計劃推動下，外科手術和X光線療程的次數就增加了大約三成。而這種篩檢計劃也無可避免產生了偽陰性結果：在1000位未發現乳腺癌的婦女中，之後12個月內卻有一到兩個個案被診斷出乳腺癌——所以篩檢並不能保證100%正確。