一文掌握高血壓合理用藥——如何使用利尿劑？

精彩內容

利尿劑被國內外高血壓指南推薦為一線降壓藥物，這是無可爭議的。

利尿劑有哪些種類？

適用於哪些高血壓患者？

高血壓藥物治療中如何合理應用利尿劑？

臨床使用有何注意事項？

本文將一一為您解答。

一、利尿劑的分類

表1 利尿劑的分類及代表藥物

二、利尿劑的適用人群

表2 利尿劑的適用人群

三、利尿劑的臨床用藥注意事項

（1）禁忌證：痛風患者禁用噻嗪類利尿劑，高血鉀與腎衰竭患者禁用醛固酮受體拮抗劑。對於無痛風病史的單純性高尿酸血症患者，雖然不是利尿劑治療的絕對禁忌證，但不建議將利尿劑作為首選藥物，可作為其他種類藥物治療後血壓不能達標時的二線或三線治療藥物。

（2）長期大劑量應用利尿劑單葯治療時還需注意其導致電解質紊亂、糖代謝異常、血脂紊亂、高尿酸血症、體位性低血壓等不良反應的可能性。

（3）利尿劑與β受體阻滯劑聯合應用可能增加糖尿病易感人群的新發糖尿病風險，因此應盡量避免該兩種藥物聯合使用。

（4）嚴重腎功能不全，特別是終末期腎病患者，應用噻嗪類利尿劑治療時降壓效果差，此時可選用呋塞米等袢利尿劑。

四、單葯應用與聯合治療方案推薦

（1）單葯應用

對於適於利尿劑治療的高血壓患者，一般以中小劑量（如氫氯噻嗪12.5～25mg或吲達帕胺1.25或1.5mg）作為初始治療。

若中小劑量噻嗪類利尿劑治療不能使血壓達標，不建議繼續增加劑量，應在此基礎上加用ACEI/ARB或CCB。

由於少數患者接受噻嗪類利尿劑治療時可能發生低血鉀，故需注意監測血鉀水平的變化，可在開始用藥2～4周後檢測血液電解質。若患者無低血鉀表現，此後每年複查1～2次即可。

表3 常用利尿劑的單葯應用

（2）聯合治療方案

小劑量利尿劑與ACEI/ARB或CCB聯用可改善降壓效果並降低不良反應發生風險。2013年ESH/ESC指南指出，利尿劑與ACEI、ARB或CCB聯用為理想的治療方案。2014年JNC8、AHA/ACC/CDC科學建議和ASH/ISH指南均認為噻嗪類利尿劑與ACEI/ARB及CCB所組成的聯合方案是合理的，而前者應作為頑固性高血壓的基礎用藥。聯合應用利尿劑與ACEI/ARB治療可降低低血鉀發生率。利尿劑與CCB聯合方案更適於低腎素型高血壓如多數老年高血壓患者。

參考資料：高血壓合理用藥指南.中國醫學前沿雜誌（電子版）》2015年第7卷第6期

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