不能承受的生命之「重」 ——減重面面觀

06-22

近一個多世紀以來，隨著經^的發展與城市化進程的加速，全球範圍內肥胖症的發病率不斷攀升，巳成為威脅現代社會公共健康最主要的非傳染性流行疾病之一。

流行病學資料顯示，從1980年到2008年，全球平均BMI男性每10年增加了0.4kg/m2，而女性則增加了0.5kg/m2。28年間，全球肥胖症人群從6.4%增加到12.0%，而超重人群則從24.6%到34.4%m。我國最新的肥胖和代謝綜合征（MS）調查結果顯示，我國成人超重和肥胖的患病率男性分別為33.7%和13.7%，女性分別為2%和10.7%w。

預計到2015年，全球超重人數將達23億人，肥胖者將超過7億，其中有37.4%的人為60歲及以上人群。肥胖人群的劇增，伴隨著2型糖尿病（T2DM）、心血管疾病、腫瘤等慢性病的高發，並由此帶來的致死率和致殘率的增加，將給社會和個人及其家庭帶來沉重的經濟負擔。

肥胖的病因複雜，與基因背景及環境因素密切相關，除了人們所熟知的飲食過量、運動減少，能量趨向過剩，「體重調定點」重建等學說外，人們已開始關注各種社會及心理因素對肥胖的影響。食品工業廣告營銷領域已有越來越多的神經學家和心理學家參與，形成「神經心理營銷學」新模式。

他們通過精美包裝、心理暗示、自我激勵等手段，給各種美味的食品附加上文化和精神的「標籤」，誘導消費者尤其是兒童成為其企業或品牌的忠實追隨者，過量地消費食品已經不是為了滿足生存和能量需要，更多的則是為了滿足感官刺激及心理和精神需求.

伴隨肥胖症的迅速蔓延，各種減重方法層出不窮，包括飲食干預、運動療法、藥物及外科手術、心理及行為干預等。每種方法各有優劣，各有側重，可單獨或聯合應用。

一、飲食干預

飲食干預是減重治療的基石。雖然治療飲食的種類繁多，但都是通過調整三大營養成分的比例來重建新的代謝平衡。Franz等總結了80項生活方式及藥物干預肥胖的隨機對照研究，結果顯示無論是單獨飲食控制、鍛煉、飲食控制+鍛煉、代餐還是藥物治療，體重最多可減少5.0~8.5kg，均出現在干預後6個月左右，之後體重有逐漸回升趨勢，到48個月時體重較干預前僅能減少3~6kg。飲食干預的模式分述如下。

1.極低熱量飲食（very-low-energydiets，VLED）：VLED即每日能量攝入不超過800kcal（1kcal=4.184kj），但需充分保證蛋白質、維生素、礦物質及脂肪酸的攝入。一般認為，短期內（不超過3個月）應用VLED法是安全的且減重效果好。

最近發表的一項系統綜述彙集了32項VLED治療肥胖伴或不伴有T2DM的臨床研究，干預時間從25d到9個月，持續隨訪觀察I~5年，結果顯示在干預期間受試者體重可減輕8.3~20.6kg，其TC最多可下降I.20mmol/L，TG可下降0.94mmol/L；在T2DM患者中應用VLED可明顯改善糖代謝，降低空腹血糖及糖化血紅蛋白（HbAlc）水平，減少胰島素用量。

關於VLED對攝食行為的影響存在一定爭議，有學者認為其會加重暴食症（bingeeatingdisorder，BED）的程度，但也有研究發現VLED對BED似有一定的糾正作用。VLED減重後復胖尤其是快速減重後的體重反彈（yo-yo效應）是一個不可迴避的問題。

有研究表明間斷性或周期性釆用VLED也有很好的代謝效應，並改善胰島素抵抗及慢性炎癥狀態，當恢復普通飲食後，如配合體育鍛煉或奧利司他等減肥藥物，其VLED減重療效可長期得以保持。如能輔以「行為矯正」及積極隨訪、精神鼓勵則可獲得持久療效。

2.低脂飲食（low-fatdiet，LFD）：即飲食中的脂

肪含量為20%~35%。糖尿病健康行動（LookAHEAD）研究比較了強化生活方式干預與糖尿病教育對超重或肥胖的T2DM患者冠心病發病危險因素的影響，通過為期4年的隨訪，LFD組受試者減重效果明顯優於糖尿病教育組，在第I年時減重幅度達到最大，並且LFD組HbAlC、血壓、HDL-C、TG等代謝指標亦明顯優於教育組。但在限制總熱量的情況下，長期堅持LFD有一定困難。

高蛋白飲食（high-proteindiet，HPD）：目前並無明確定義，一般認為，當食物中蛋白質含量>25%或蛋白攝入量超過1.6g.kg1??d—1即為HPD。HPD的脂肪比例較低，國外有多項研究發現HPD在減重及改善體脂方面優於LFD。

研究表明，HPD對單純性肥胖患者的血糖無明顯影響，但對T2DM患者有降糖作用。HPD的減重作用與其增加飽感有關，也與其生熱作用和促進Ghrelin和神經肽Y的分泌有關；另外它還可促進腸道分泌胰高血糖素樣肽-I（GLP-I）及抑胃肽（GIP），間接增加胰島素分泌。

長期HPD的腎臟安全性一直是臨床關心的問題。目前有證據表明，在腎功能正常時，HPD未見到不良影響；但在腎功能不全時則可加速腎功能不全的進展。

低碳水化合物飲食（low-carbohydratediet，LCD）：也是一種常用的治療飲食，最早用在癲癇的治療上。每日碳水化合物總量在20~50g或碳水化合物佔總熱量的10%即為LCD。LCD的脂肪比例相對較高，約佔60%。LCD與LFD相比短期療效好而長期療效相當。且LCD較LFD更難以長期堅持。

在血脂獲益方面，LCD較LFD有一定優勢，LCD還可短期內減輕冠心病風險因素如TG、極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL-C）、HDL-C，且升高的HDL-C可長期保持。國內新近的一項為期8周的研究用氫質子磁共振（HRS）的方法來定量分析肝臟脂肪含量，結果發現LCD8周可使肝內脂肪含量減少73.5%，短期內明顯改善脂肪肝程度。

二、藥物干預

科學合理的使用藥物治療能夠有效幫助生活方式干預效果不佳或合併嚴重併發症的患者。以西布曲明、芬氟拉明為代表的中樞食慾抑製劑由於精神及心血管副作用巳相繼撤市，曾一度被報以希望的大麻素受體拮抗劑立莫納班也由於可加重抑鬱和自殺傾向而撤市。

胃腸道脂肪酶抑製劑奧利司他能顯著降低肥胖伴血脂異常患者的體重及TC水平，由於其完全在腸道發揮作用故臨床應用安全性也受到了高度關注。

傳統藥物二甲雙胍在臨床應用最為廣泛且安全性高；目前新的藥物靶點集中在黑皮素受體激動劑、神經肽Y受體拮抗劑及Ghrelin受體拮抗劑等，都是試圖通過更特異的受體選擇作用於中樞，從而發揮抑制食慾、增加能量代謝的作用。

三、減重手術

雖然飲食干預及藥物選擇的種類繁多，但外科手術治療目前認為是遠期療效最好的方法。1991年，美國國立衛生研究院（NIH）發布指南，推薦BMI>40kg/m2或>35kg/m2並有合併症的肥胖患者接受外科手術治療。近10年來，由於腹腔鏡技術的普及和發展，大大推進了減重手術的臨床應用。

外科手術術式根據其機制主要分為限制性手術、吸收不良性手術和兼有限制及吸收不良性手術。限制性手術主要機制是減少胃的容積或食物流量，並不改變食物的流向，吸收不良性手術主要機制是減少胃腸容積及吸收面積、改變胃腸道解剖序列從而改變食物流向並調整胃腸道激素分泌模式。

瑞典肥胖研究（SwedishObesityStudy，SOS）是迄今樣本量最大、隨訪時間最長的非隨機對照研究，共納入4047例肥胖患者，比較了3種不同術式與保守治療對減重的效果，結果顯示手術組平均體重在術後2年減少了23.4%，術後10年減少了16.1%，而保守治療組體重在術後2年和10年分別增加了0.1%和1.6%。

對於某些單基因突變或染色體缺陷引起的肥胖症如Prader-Willi綜合征等，傳統保守治療往往很難奏效，大部分患者多由於過度肥胖引起心腦血管疾病而過早死亡，手術治療確能明顯改善其代謝指標，有望改善其遠期預後。但對於此類患者是否應該手術治療目前證據不足、尚存爭議，臨床處理應個體化對待並充分知情同意。

對於肥胖相關性疾病如T2DM、血脂異常、高血壓病、MS、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、變形性關節炎等，減重手術也有很好的療效。

國際糖尿病聯盟（IDF）前任主席GeorgeAlberti教授指出：「減重手術干預肥胖伴T2DM是健康且性價比高的選擇，其安全性也是可以接受的。對於嚴重肥胖的T2DM患者應及早考慮手術，而並非是拖到最後才釆用的補救辦法」。同時Alberti教授認為對於亞裔人群，選擇手術的BMI切點應該酌情降低。

基於手術可以為肥胖伴T2DM患者帶來諸多改善代謝的益處，2009年美國糖尿病學會（ADA）在T2DM治療指南中正式將其列為治療肥胖伴T2DM的措施之一；2011年，IDF正式承認手術可作為治療肥胖伴有T2DM的方法；同年，中華醫學會糖尿病學分會和中華醫學會外科學分會也就此達成共識。

儘管其良好的療效巳被近30年國內外的臨床實踐反覆證實，但手術成功的關鍵還在於病人的選擇和術後的長期隨訪和管理。

四、心理干預

現代醫學模式的改變要求我在關注疾病本身的同時還要關注患者的心理狀態Ip行為。肥胖既是一種軀體疾病，也可以理解為是一種行為疾病。因此，認知和行為干預也非常必要。國外的一項社區調查發現，13~18歲青少年中1.6%患有BED，而在成人中這個比例更高。BED患者多有一些共性，如性格衝動、生活不規律、低收入、家庭不和睦、人際關係差等，這也提示在治療上可以從以上幾個方面入手。

認知行為治療（cognitive-behavioraltherapy）非常複雜，涉及面較廣。要通過問卷等形式評估其個體狀態，如情緒傾向、進食動機、自我評價、認知障礙、家庭生活習慣、家庭氛圍、生存質量等，再釆用針對性的行為心理輔導，以達到能自覺控制情緒並節制食慾的目的，它是改善BED的有效手段。我國對心理行為干預肥胖這一方面認識尚不足，研究較少，今後應投以更多的關注、加大這方面研究的力度。

總之，肥胖既是一種生活方式疾病，也是一種身心疾病，涉及基因背景、生活方式、社會文化、個體認知等多方面因素；需要社會、醫院、社區、家庭及學校等充分認識、密切攜手、加強教育、防治並舉；也需要臨床醫生全面了解各種減重方法的機制和適用人群及範圍，合理選擇，巧妙運用；更需要內科、外科、營養科、心理科等專業的醫生建立多學科合作模式，探索符合我國各地區情況的臨床路徑和管理辦法。

信源地址：http://www.dxy.cn/bbs/topic/27420542

編輯：香農