【 影像考考 】執業醫師實踐技能強化精講病史採集——腹瀉與便秘

腹瀉與便秘

【醫學影像園】

舒台夜月 供稿

2016年2月4日

腹 瀉

臨床表現

1.起病和病程

急性腹瀉：多為感染或食物中毒所致。

慢性腹瀉：病程超過2個月，多為慢性感染、非特異性炎症、吸收不良、腸道腫瘤或神經功能紊亂等所致。

2.腹瀉次數與糞便性質

細菌感染——粘液血便或膿血便；

阿米巴痢疾——暗紅色果醬樣便；

慢性痢疾，炎症性腸病，結、直腸癌——稀便，亦可帶粘液、膿血；

嚴重感染性腸病——糞便奇臭，粘附；

腸易激綜合征——帶大量粘液，無病理成分。

3.腹瀉與腹痛的關係

小腸疾病——腹痛常在臍周，便後腹痛不緩解；

結腸疾病——腹痛常在下腹部，便後疼痛常可緩解。

伴隨癥狀

1.伴發熱

2.伴里急後重

3.伴明顯消瘦

4.伴腹部腫塊

5.伴重度失水：霍亂、細菌性食物中毒等

6.伴關節疼痛、腫脹：多見於Crohn病、UC、SLE等。

問診要點

（一）現病史

1.起病急緩，病程長短。

2.誘因，如有無不潔飲食、大量脂肪餐史，有無精神緊張，焦慮等。腹瀉的次數，大便的性狀、臭味、量等。

3.伴隨癥狀：如是否有發熱，腹痛，里急後重，脫水，腹部腫塊，營養不良，水腫等。

4.診療經過：是否行肛門檢查，直腸指診，結腸鏡檢查。

5.一般情況。

（二）其他病史

1.既往史：有無消化系統疾病史，有無過敏史。

2.個人史：有無疫區、疫水接觸史。

3.月經婚育史。

4.家族史。

例　題

簡要病史：男性，19歲，反覆腹瀉、膿血便2年余，門診入院。

（一）現病史

1.起病時有無病因可尋，每次發作有無誘因可尋。腹瀉發作的頻率，程度，發作期間腹瀉的次數，大便的性狀、臭味、量。發作間期大便的特點及排便的特點。有無乏力、蒼白等慢性貧血表現。

2.伴隨癥狀：有無腹痛、發熱、里急後重，腹脹，腹部腫塊，口腔潰瘍，結節性紅斑，關節痛等。

3.診療經過：是否行結腸鏡檢查。

4.一般情況。

（二）其他病史

1.既往史：有無細菌性痢疾、阿米巴痢疾、腸結核病史。有無胃腸道手術史。有無藥物過敏史。

2.個人史：有無疫區、疫水接觸史。

3.婚育史。

4.家族史。

便　秘

臨床表現

急性便秘：多由腸梗阻引起，常有腹痛，腹脹，噁心，嘔吐。

慢性便秘：多無特殊表現。排出糞便堅硬如羊糞，排便時可有左腹部或下腹部痙攣性痛與下墜感。

伴隨癥狀

1.伴嘔吐、腹脹、腸絞痛：提示腸梗阻；

2.伴腹部腫塊；

3.腹瀉與便秘交替：腸結核，腸易激綜合征等。

問診要點

（一）現病史

1.起病及病程。

2.是否有病因或誘因可尋，如是否有精神緊張，工作壓力，飲食及生活習慣改變等。便秘為持續性抑或間歇發作，是否與腹瀉交替出現。大便的頻度，排便量，大便的性狀，排便是否費力。

3.伴隨癥狀：如是否有腹痛，腹脹，噁心，嘔吐，是否有腹部腫塊，便血，貧血等。

4.診療過程，是否行結腸鏡檢查，是否長期服用瀉劑，藥物名稱，劑量，時間，效果如何。

5.一般情況。

（二）其他病史

1.既往史：有無代謝病，內分泌系統疾病等，有無服用鎮痛劑，麻醉劑，抗抑鬱劑，抗膽鹼能藥物及鈣通道阻滯劑等使用情況。有無藥物過敏史。

2.個人史

3.月經婚育史

4.家族史

總編：花亭湖 審稿：春曉 編輯：小靜