案例｜食管良性腫瘤切除術後乏力怎麼辦？

06-22

初診

初診：2015年11月16日

患者：賀某，女，45歲

主訴：食管潰瘍切除術後半年，乏力，納差，呃逆10天。

簡要病史

患者食管潰瘍切除術後半年，訴於10天前出現胃脘部噪雜不適，反覆呃逆，反酸，進食後加重，進食油膩後更甚，時有燒心感並嘔吐褐色粘稠糊狀物，吐後燒心感消失，手術傷口處感墜脹不適，疲乏無力，納差，怕冷，口不幹不苦，入睡困難，易醒，大便乾燥，5-6日一解，排解費力，呈羊屎狀，小便正常。

舌淡紅，苔薄白，水滑。

脈沉細。逐症分析，由博返約；食管潰瘍切除術後半年（術後元氣未復）；胃脘部噪雜不適（釜底火不足，火不生土—太陰土匱乏、中氣太薄）;呃逆（逆氣，陽明降機不利，左升右降失調）；反酸（甲膽不降—膽胃不和）；餐後加重，進食油膩更甚（土氣薄弱）；燒心感並嘔吐，吐後舒服（土不伏火）。

手術傷口處墜脹（中焦氣機不暢，左升右降失調，局部氣機郁堵）；疲乏無力（中氣、根氣、萌芽無力）；納差（中氣太薄，釜底火不足；土氣太陰）；怕冷（陽虛少陰、中氣）；口不幹不苦；入睡困難，易醒（陽虛不入陰，陰陽失調）；大便乾結，5-6日一解（陽明火熱燥，降機不利）；排解費力（中氣）；小便正常；舌質淡紅，邊有齒痕，苔薄白、左邊有剝脫。

脈沉細（根氣中氣萌芽無力）；病機：三陰里氣不足陽明降機不利；治則：補土之氣陰不足，兼降陽明（陽明燥熱永不及太陰之寒濕）。

處方：茯苓30g；炙甘草30g；雞內金15g；炒麥芽30g；生半夏15g；枳殼30g；紅參30g；生白朮120g，代赭石顆粒。

取3劑，加水1500ml,文火煮2小時至400ml,一日兩次，一次200ml。

方義：本方以四君子湯加減，通過太陰解決陽明火熱燥。生白朮120g 滋液潤便，亦「脾土散精」之寶，通過太陰解決陽明闔機。生半夏15g「辛以潤之，致津液，通氣也」打開土中無形燥氣之結。《寒溫統一論》認為「能入陰，燥勝濕，辛下氣，溫開郁，三焦通而二便利」屬太陰陽明葯。

二診

二診：2015年11月23日

服上方一劑後訴解大便一次，仍乾燥，排解費力，其後再未解大便。

三劑服完後：胃脘不適減輕40%（中氣漸復）；呃逆減輕一半（逆氣降）；乏力減輕60%（根氣中氣萌芽漸復）；食慾增加（太陰土漸復）；余症如前。

病機：三陰病，陽明燥熱

治則：闔陽明、厥陰，健中氣

處方：代赭石10g；酒大黃10g；炒白朮60g；木香5g；貝母30g；生曬參30g；山茱萸15g；白芍30g ；炙甘草30g；蒸附片15g；海螵蛸30g。取1劑，加水1000ml,煮2小時取汁200ml,分4次服。

三診

三診：2015年11月26日

服上方後患者出現腹瀉4次，乏力及呃逆加重，納差，其餘如前。

分析：本方中白芍，大黃，傷及中氣、陽根，萌芽無力，患者服完後腹瀉，乏力、呃逆加重，納差。原因在於患者土氣太薄，承載不住這種降甲膽，降陽明之力，即使患者表現為大便乾燥，甲膽不降的火熱燥之象，此時應慎用，應仍通過太陰解決陽明邪熱比直接降陽明更好。

處方：炙甘草15g 炒白朮15g 干姜5g 生曬參15g 生山茱萸10g炮姜10g 蒸附片5g 吳茱萸2g

取2劑，加水1000ml,文火煎1小時至60ml,分5次服完。理中湯加減，繼續通過實太陰之力解決陽明。

四診

四診：2015年11月30日

服完上方兩劑後，患者精神好轉。呃逆減輕60%（逆降）；乏力減輕60%（根氣、中氣、萌芽漸復）；納食量增加、胃脘部不適明顯好轉（太陰土漸復）；（無噁心、嘔吐（左升右降功能恢復）；睡眠好轉（陽入陰）大便自上次腹瀉後再未解，怕冷如前，小便正常。脈弦滑（陽明熱）舌淡紅，苔薄白。

守方：生曬參30g 炙甘草30g 干姜10g 炒白朮30g 炮姜15g 蒸附片5g 吳茱萸2g

原方加量，炒白朮對應太陰的虛，加量以加強厚土氣之力，借著太陰之力解決陽明。少量蒸附片生少火，吳茱萸厥陰溫煦萌芽。

五診-六診

五診：2015年12月3日

服完上方兩劑後，患者精神明顯好轉。呃逆減輕90%，飢餓或進食後偶有（逆降）；乏力減輕80%（根氣、中氣、萌芽漸復）；納食量增加、胃脘部不適明顯好轉（太陰土漸復）；泛酸、噪雜消失（中氣恢復，土能載木）；口不幹，晨起口苦（甲膽不降）；無噁心、嘔吐（左升右降功能恢復）；睡眠正常（陽入陰）；不怕冷（土氣、陽氣漸復）；大便自上次腹瀉後再未解（陽明降機不利），小便正常。脈弦滑（中氣增強、陽明熱）舌淡紅，苔薄白。

處方：代赭石10g；酒大黃10g；炒白朮60g；木香5g；貝母30g；生曬參30g；山茱萸15g；白芍30g；炙甘草30g；蒸附片15g；海螵蛸30g；炮姜15g；上方取1劑，加水1000ml,煎至100ml，分多次少量服，有腸鳴時立即停，以免再傷中氣。

目前患者呃逆、乏力明顯改善，不怕冷，說明中氣、陽氣逐漸恢復，但大便仍未通，屬陽明降機不利，用酒大黃降陽明燥熱，大量炒白朮護中氣。

六診：2015年12月4日

患者服上方60ml後大便即通，停服。

最後以下方一劑善後：

生曬參30g；炙甘草30g；乾薑10g；炒白朮30g；炮姜15g；蒸附片5g；吳茱萸2g。

服用方法同前

心得體會

食管切除術後，患者之元氣大損，中土太虛，受納之力非常弱，己土之氣陰俱損，不能受納接谷，同時存在局部陽明不降，厥陰下陷，萌芽之力太弱，釜底之火無力溫煦中土。治療大法只能以建中氣，煦萌芽，拉厥陰與少陰，故用小劑量附片、吳茱萸緩緩地溫煦點火，才能取得明顯療效。通過呂老師指點，服藥6劑後，目前患者精神明顯好轉，每餐能受納三兩主食，食後無明顯不適。對於久病土氣薄弱之虛體，不可峻補、大補元陽與元氣，只能慢慢扶持、溫煦，使火苗漸長，這是通過這個病例的一點點領悟與體會，不妥之處請指正。