慢性膽囊炎的病因與治療

06-22

慢性膽囊炎的病因與治療ervin慢性膽囊炎的治療:一、概述是膽囊慢性炎症性疾病，多數為慢性膽石性膽囊炎，少數為非膽石性膽囊炎。缺乏典型癥狀，可有不同程度的右上腹或中上腹部疼痛，伴噁心、嘔吐，一般無發熱及黃疸，有的可毫無癥狀。起病緩慢，也可由急性膽囊炎反覆發作遷延而致。中醫無慢性膽囊炎病名，但可歸屬於「脅痛」、「肝胃氣痛」等門類中。二、病因: （一）西醫病因慢性膽囊炎病人中合併膽囊結石者佔95%膽囊結石是引起慢性膽囊炎的主要病因，膽囊結石致膽囊管梗阻引起急性膽囊炎反覆小發作形成慢性膽囊炎（二）中醫病因: 1、情志不遂情志抑鬱或暴怒傷肝，肝膽氣滯，疏泄不利，氣阻絡痹，而致脅痛。如《金匱翼·脅痛統論·肝鬱脅痛》說「肝鬱脅痛者，悲哀惱怒，郁傷肝氣。」 2、飲食不節過食肥甘或暴飲暴食，以致濕熱之邪蘊結於肝膽，使肝膽失於疏泄條達，而引起脅痛。三、西醫病理早期病理檢查往往未見炎細胞浸潤，膽汁檢查常常未發現細菌感染。結締組織增生和組織水腫使膽囊壁增厚，全層間有淋巴浸潤。膽囊內含粘液、沉積物、膽沙、礫沙或結石。後期肌層被纖維組織所代替，膽囊壁增厚、僵硬、瘢痕化和萎縮，有時膽囊管被纖維性腫快所梗阻。肝膽主疏泄，郁滯不通 ——右脅下疼痛。氣血不暢，瘀結膽囊——右脅下壓痛。肝木克脾土，脾胃虛弱，運化失司，濕熱內生——神疲乏力，食少便溏，噁心嘔吐；濕熱久羈，耗傷肝陰——可見口乾咽燥，心中煩熱。四、臨床表現（一）癥狀: 1、腹痛反覆發作性上腹部疼痛，多在右上腹，少數胸骨後左上腹，並向右肩胛下區放射。疼痛常發生於夜間或飽餐後。膽囊管或膽總管發生膽石嵌頓時，可產生膽絞痛。 2、胃腸道癥狀發作間歇期：右上腹脹悶不適，胃灼熱感，噁心、噯氣反酸，食慾減退，進食油膩食物後加重。可毫無癥狀。急性發作時可呈急性膽囊炎的癥狀。（二）體征: 右上腹部壓痛，墨菲氏（Murphy）征陽性。第8～10胸椎右旁壓痛點及右膈神經壓痛點（頸部右側胸鎖乳突肌兩下腳之間）壓痛。當膽囊增大時，右上腹可及囊性包快。五、實驗室及其他特殊檢查:（一）十二指腸引流：膽汁檢查可發現膽汁內有膽固醇結晶、膽紅素鈣沉澱、大量白細胞，特別是被膽汁黃染的膿細胞等。膽汁細菌培養有致病菌。（二）B型超聲波檢查：可了解膽囊的大小，有無膽石存在。（三）放射診斷學檢查：腹部X線平片可見陽性結石、膽囊鈣化及膽囊膨脹等。靜脈膽囊造影可顯示膽石，膽囊脹大、縮小或變形等情況。六、診斷與鑒別診斷:（一）診斷有反覆發作的右上腹痛及上腹脹滿不適、噁心噯氣、食欲不振等消化不良癥狀B超顯示：膽囊結石、膽囊壁增厚或萎縮等徵象。（二）鑒別診斷: 1、原發性膽囊癌較少見，多繼發於慢性膽囊炎與膽石症，主要癥狀是腹痛，腹塊與進行性消瘦，黃疸不多見。多有膽囊區持續過敏性壓痛，上腹部陣發性絞痛，逐漸轉為持續性鈍痛或刺痛，程度逐漸加劇，可與慢性膽囊炎的間歇性絞痛相鑒別。 2、其他常需與慢性肝炎、慢性胃炎、消化性潰瘍、慢性胰腺炎、膽囊膽固醇病、膽囊息肉樣變等疾病進行鑒別。上消化道鋇餐造影和纖維內鏡檢查對與潰瘍病及慢性胃炎的鑒別診斷十分重要。慢性胰腺炎多有嗜酒史，通常伴有胰腺內或外分泌功能障礙，必要時作內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）有助於慢性胰腺炎的診斷。七、中西醫綜合治療:（一）西醫治療 1、手術治療膽囊切除術是根本治療。膽囊造瘺術（體弱而病急危重）。膽總管切開術（膽總管結石）。膽總管空腸吻合術（膽總管閉塞） 2、內科治療飲食：宜低脂飲食。利膽：硫酸鎂高滲溶液（33%）可刺激十二指腸粘膜，從而使膽總管末端奧狄氏括約肌鬆弛、膽囊排空。腎功能不良者應慎用。溶石：伴有膽石者可用溶石療法。臨床可選用熊脫氧膽酸或鵝去氧膽酸。（二）中醫治療 1、辨證分型治療: （1）氣滯血瘀右脅腹部脹痛或刺痛，痛引肩背，痛處固定不移，食欲不振，口苦脅下或有積塊，面色黯黑，右上腹輕度壓痛。舌暗紅或有瘀斑，苔白或微黃，脈弦或沉澀。治法：疏肝理氣，活血止痛。方葯：柴胡疏肝散合失笑散。柴胡——疏肝解郁；陳皮、枳殼、川芎、香附——助柴胡行氣疏肝、和血止痛；五靈脂、蒲黃——通利血脈、祛瘀止痛；白芍合甘草——緩急止痛。泛惡作嘔者加竹茹；有膽石者加海金砂、雞內金 2）肝膽濕熱型右脅腹部疼痛，口苦，納呆，噁心，嘔吐，伴發熱，黃疸，尿赤，便秘。舌質紅，苔黃膩，脈弦數或弦滑。治法：疏肝利膽，清利濕熱。方葯：大柴胡合茵陳蒿湯。柴胡——疏肝利膽；茵陳——清利濕熱、退黃疸；梔子、黃芩——助茵陳清熱化濕；大黃、枳實——通腑瀉熱；半夏——辛開苦降，有助清化濕熱芍藥——緩急止痛。（3）肝鬱脾虛型證候：右脅腹部隱痛，脘腹脹滿，神疲乏力，食欲不振，便溏。舌淡紅，苔薄白，脈細弦或細弱治法：疏肝健脾，理氣止痛。方葯：逍遙散加味。柴胡——疏肝解郁；當歸、白芍——養血柔肝、行氣緩急；白朮、茯苓——健脾祛濕；炙甘草——益氣補中、緩肝之急；生薑——溫胃和中；薄荷——助柴胡散肝之郁。脾虛重者可加党參、黃芪；脾陽虛者加制附子、乾薑。（4）肝陰虧虛證候：右脅下隱痛，口乾咽燥，心中煩熱，頭暈目眩，大便秘結，小便短赤。舌質紅，苔少，脈細弦而數。治法：滋陰疏肝。方法：一貫煎加味。重用生地——滋陰養血以補肝腎；配伍沙參、麥冬、當歸、枸杞子——滋陰養血生津以柔肝；用少量川楝子——疏泄肝氣而止痛。如煩熱而渴，加知母、生石膏；大便秘結者加瓜蔞仁；有虛熱或汗多加地骨皮；舌紅而干、陰虧過甚者加石斛。中醫藥治療注意事項治膽勿忘肝與脾胃，通利兼顧氣血陰液，補而不滯，利而不傷，剛柔並舉。臨床多相互兼夾演變，虛實夾雜。治療以疏肝利膽、健脾益胃為原則，使肝疏脾運，氣機條達，脾運有權，則濕熱不生，膽腑清寧。澄本清源、標本兼治。若病程長，治療不當，則濕熱久羈、耗動肝陰，致陰虛氣滯，當養陰柔肝理氣，多用生地、白芍、當歸、枸杞子等養陰柔肝之品。陰虛便秘者不可峻猛攻下，以潤下為宜（如火麻仁），以防傷陰劫液。2、成藥及驗方治療: （1）復方膽通片，2片，每日2次，用於膽囊炎偏濕熱者。（2）膽石清膠囊，4～6粒，每日3次，用於膽囊炎伴有膽石者（3）龍膽瀉肝丸，6克，每日3次用於肝膽濕熱型膽囊炎。（4）玉米須30g、蒲公英15g、茵陳蒿15g，水煎服，用於肝膽濕熱型。（5）車前草15 g、金錢草30 g水煎當茶飲。（6）熊膽膠囊，2～4粒，每日3次，（三）非藥物療法 1、針灸實證：取膽俞、期門、支溝、陽陵泉、足三里、太沖等穴。毫針刺用瀉法。虛證：取肝俞、期門、行間、足三里、三陰交等穴。毫針刺用補法或平補平瀉法。 2、耳針取膽、肝、脾、胃、大腸、三焦等穴埋線或壓籽。八、相關資料（一）診斷標準持續性右上腹鈍痛不適感，或伴右肩胛區疼痛。有噁心、噯氣反酸、腹脹和胃部灼熱等消化不良癥狀，進食油膩食物後加重。病程長，有急性發作和緩解交替的特點。膽囊區可有輕度壓痛和叩擊痛。膽汁中粘液增多，白細胞成堆，細菌培養陽性。B超可見膽囊結石，膽囊縮小或變形，膽囊收縮功能不良或膽囊顯影淡薄等。（二）療效判定標準臨床治癒癥狀和體征完全消失，影像學檢查正常。顯效癥狀和體征基本消失，影像學檢查明顯改善。有效癥狀和體征大部分消失，影像學檢查有改善。無效癥狀和體征及影像學檢查無改善。九、名老中醫經驗（一）岳美中中國中醫研究院治療慢性膽囊炎脅痛：金錢草24g、柴胡、雞內金、滑石各12g，生薑15g，白芍、黃芩、半夏各9g，枳實、大黃各6g，大棗4枚。水煎，每日服一劑。二）張羹梅（上海中醫藥大學）治療膽石症、膽囊炎、膽囊積液：金錢草60g，車前子30g（包煎），三棱、莪術、赤芍、白芍各9g，青皮、陳皮、硝礬丸（分吞）各4.5g，生甘草、生大黃（後下）各3g。治療膽囊炎膽石症：金錢草60g，雞內金6g，硝礬散3g。三）黃文東上海中醫藥大學）治療慢性膽囊炎：金錢草30g，青皮、赤芍、生山楂各15g，柴胡、陳皮、鬱金、檳榔、姜半夏各9g。水煎，每日服一劑（四）余益禮山東中醫藥大學）治療慢性膽囊炎：金錢草30～60g，生白芍15～20g，大黃6～15g，柴胡15 g，茵陳30g。（五）高世昌長春中醫學院。治療慢性膽囊炎急性發作：金錢草50g，柴胡15 g，茵陳、白芍、瞿麥各25g，鬱金、枳實、黃芩、黃柏、川楝子、片薑黃、扁蓄各15g，大黃10g。（六）關汝耀廣州中醫藥大學）治療慢性膽囊炎脅痛：酸梅根30g，金錢草15g，茵陳15g，楮實子15g，玄胡、素馨花、枳實、火麻仁、廣木香各10g，生白芍15～30g，生甘草、雞內金各9g，陳皮6g。十一、本人經驗治療老年多發性膽道結石威金利膽消石方威靈仙15～30g，金錢草50～100g，雞內金20g，鬱金、柴胡、陳皮、玄胡、廣木香各10g，山楂、厚朴、佛手、白芍、川楝子、茯苓各15g。辨證屬濕熱型者加制大黃5～15g。