氣胸的治療方法

氣胸治療前的注意事項?

天氣寒冷會刺激呼吸道炎症加重，多個肺泡破裂形成肺大泡，肺大泡再破裂就容易把肺衝出一個洞，導致氣體漏入胸腔，形成氣胸。長期患嚴重呼吸道疾病的老 年患者在冬天應特別注意。

複發性氣胸患者宜作胸膜固定術。創傷性氣胸治療一般可按自發性氣胸的治療原則進行，但應強調及時診斷、積極搶救、防止併發症發生，預防複發。 氣胸中醫治療方法

有關中藥治療氣胸的報道國內較少，臨床上氣胸多繼發於慢性肺部病患，臨床表現多為肺氣不足，肺陰虧虛及氣陰兩虛之證，在西醫治療基礎上輔以中藥治療以 提高療效。

辨證分型治療

(1)肺氣虛

治法：補益肺氣。

方葯：補肺湯加減。方中党參、黃芪、白朮補益肺氣固表，桑白皮、枳殼宣肺利氣，紫菀、甘草止咳化痰。

若胸痛甚加薤白通陽止痛。舌苔白膩痰多可加獲茯苓、半夏、厚朴燥濕化痰。

(2)肺陰虧虛 治法：滋養肺陰。

方葯：百合固金湯加減。方中麥冬助百合潤肺，元參助生，熟地滋養腎陰，以抑肺經之虛火。當歸、白芍養血柔肝以平肝火，貝母潤肺止咳。氣促者加五味子斂 肺氣，有潮熱者可加地骨皮，銀柴胡，知母，鱉甲清虛熱，盜汗者加浮小麥，烏梅收斂止汗。

(3)肺氣陰兩虛

治法：益氣養陰

方葯：補肺湯與百合固全湯加減。方中党參。黃芪、白朮補益肺氣固表。百合、麥冬滋陰潤肺。當歸，芍藥生熟地、元參滋陰養血，桑白皮、枳殼宣肺利氣。紫 菀、貝母、甘草止咳化痰。

飲食減少，可加扁豆、山藥，蔻仁，內金健脾和胃理氣。去地黃，麥冬、元參滋膩之品。陰傷較甚，潮熱盜汗者可加地骨皮，鱉甲、烏梅、浮小麥清虛熱斂汗。 氣胸西醫治療方法

(一)治療

自發性氣胸是臨床常見急診之一，若未及時處理往往影響工作和日常生活，尤其是持續性或複發性氣胸患者診療不及時或不恰當，常損害肺功能，甚至威脅生 命。據文獻報道自發性氣胸發生率為5～46/10萬人口，複發率為19.6%～56.1%，病死率為l%～7.3%;在1次發作後的複發率為50%，3次 發作後的複發率為80%;約15%患者發生雙側性氣胸。隨著每次發作，像包裹性粘連撕裂引起的血氣胸併發症發生率也在增加。持續性或複發性氣胸(持續性氣 胸系指自發性氣胸經肋間切開水封瓶引流或加用持續負壓吸引，仍然漏氣超過14天者;而複發性氣胸則指單側氣胸發作超過2次或雙側性氣胸發作3次以上者。這 兩種氣胸通稱為頑固性氣胸)均提示肺內有不可逆的病理改變，因此積極治療，預防複發是十分重要的。在確定治療方案時，應考慮癥狀、體征、X線變化(肺壓縮 的程度、有無縱隔移位)、胸膜腔內壓力、有無胸腔積液、氣胸發生的速度及原有肺功能狀態，首次發病抑或複發等因素。基本治療原則包括卧床休息的一般治療、 排氣療法、防止複發措施、手術療法及併發症防治等。

1.一般治療 氣胸患者應絕對卧床休息，盡量少講話，使肺活動減少，有利於氣體吸收。適用於首次發作，肺萎陷在20%以下，不伴有呼吸困難者。單純卧床休息，每天可吸收 胸膜腔內氣體容積的1.25%。如經1周肺仍然不膨脹者，則需要採用其他治療措施。Chadha等報道持續吸入高濃度氧療法(面罩呼吸)氧流量 3L/min，可使氣胸患者氣體吸收率提高4.2%，肺完全復張時間縮短至平均5天(範圍3～7天)，較一般卧床休息，肺復張所需時間明顯縮短。有人報道 用面罩吸純氧治療氣胸，氧流量為10L/min，每次20min，2次/d，結果氣胸吸收時間縮短。其機制是提高血中PO2，使氮分壓(PN)下降，從而 增加胸膜腔與血液間的PN差，促使胸膜腔內的氮氣向血液傳遞(氮-氧交換)，加快肺復張。此法應注意氧中毒的發生，避免持續吸入高濃度氧。

2.排氣療法 適用於呼吸困難明顯、肺壓縮程度較重的病人，尤其是張力型氣胸需要緊急排氣者。

(1) 胸膜腔穿刺抽氣法：

①方法：用氣胸針在患側鎖骨中線第2前肋間或腋下區第4、第5或第6肋間於皮膚消毒後直接穿刺入胸膜腔，隨後連接於50ml 或100ml注射器，或人工氣胸機抽氣並測壓，直到患者呼吸困難緩解為止。一般1次抽氣不宜超過1000ml或使胸膜腔腔內負壓在 -0.196～0.392kPa(-2～4cmH20)為宜，每天或隔天抽氣1次。如屬張力型氣胸，病情緊急，又無其他抽氣設備時，為了搶救患者生命，可 用粗針頭迅速刺入胸膜腔以達到暫時減壓的目的。

②適應證：閉合型氣胸，其他類型氣胸的現場搶救與診斷。

③本法的優缺點：本法簡便易行，無需特殊設備和器 械。但對開放型氣胸、張力型氣胸僅能達到測壓，不能夠解決排氣，達到緩解癥狀的目的，而且直接穿刺抽氣不慎時易穿破肺泡或肺大皰而加重氣胸;反覆穿刺容易 引起感染;並且複發率高。

(2)胸腔閉式引流術：

①方法：A.定位：單純氣胸者通常選擇第2前肋間插入引流管;局限性氣胸或有胸膜粘連者，應X線透視定位插管;液氣胸需排氣排 液者，多選擇上胸部插管引流，有時需置上、下2根引流管。B.操作：選擇質軟、刺激性小，外徑細、內徑大的硅膠管作引流管;用套管針插入胸膜腔，拔出針 芯，插入硅膠管，或局部麻醉後切開皮膚，用血管鉗分離軟組織，將引流管插入胸膜腔。

②引流術類型：A.水封瓶正壓引流法：將引流管連接於床旁的單瓶水封正 壓連續排氣裝置，如圖2:

[即水封瓶內的玻璃管一端置於水面下1～2cm，患者呼氣時胸膜腔內正壓，只要高於體外大氣壓0.098～0.196 kPa(1～2cmH20)就有氣體排出]，本法適用於各種類型的氣胸，尤其是張力型氣胸。此種方法操作簡單、痛苦少，可使大部分閉合型氣胸治癒，但使肺 膨脹至正常所需的時間較持續負壓引流法長，對開放型氣胸治療效果不如持續負壓引流。B.持續負壓引流法：在電動馬達與水封瓶之間接上調壓瓶，調整調壓管入 水深度，吸引壓力維持在-0.49～-1.76 kPa(-5～-18cmH20)為宜，見圖3。

或將引流管連接於日本長谷等研製的集水封調壓為一體的單瓶攜帶型氣胸引流裝置。本法優點：可連續排氣、引流胸腔積液，促使肺早日復張，破口提前癒合， 迅速消滅無效腔，減少感染等。對氣胸的治癒率達95%以上，平均治癒時間<10天，複發率約16%。缺點：可能因抽氣過快偶有發生急性肺水腫，故對 心力衰竭、高齡者需慎重使用持續恆定低負壓裝置。本法適用於各種類型的氣胸，尤其是張力型氣胸，開放型氣胸及肺氣腫並發的氣胸。

3.胸膜粘連術 由於自發性氣胸複發率高，為了預防複發，用單純理化劑、免疫賦活劑、纖維蛋白補充劑、醫用黏合劑及生物刺激劑等引入胸膜腔，使臟層和壁層兩層胸膜粘連從而 消滅胸膜腔間隙，使空氣無處積存，即所謂「胸膜固定術」(pleurodesis)。本方法的缺點是：

①刺激性較大易引起感染;

②肺源發病灶仍保留，遺有 後患;

③部分刺激劑效果不肯定;部分牢固粘連，給今後開胸手術帶來極大困難。

(1) 適應證

① 持續性或複發性自發性氣胸患者。

② 有兩側氣胸史者。

③ 合併肺大皰者。

④已有肺功能不全，不能耐受剖胸手術者。

(2) 禁忌證：

① 張力性氣胸持續負壓吸引無效者。

② 血氣胸或同時雙側性氣胸患者。

③ 創傷性氣胸者。

④有顯著的胸膜增厚，經胸腔引流肺不能完全膨脹 者。

(3) 胸膜粘連劑類型：

① 刺激胸膜炎症類：屬理化刺激劑的有高滲糖、白陶土、橄欖油、維生素C、米帕林(阿的平)、硝酸銀、碘、滑石粉、鹽酸四環素及 其衍生物等。後2種是目前臨床上常用的，余者均已棄用;屬生物刺激劑的有支氣管炎菌苗、鏈激酶(鏈球菌激酶)及DNA酶合劑等;屬免疫賦活劑的有卡介苗、 卡介苗細胞壁骨架(BCG-CWS)、CP及OK-432等。其作用機制可能是通過理化，生物刺激及免疫賦活作用產生無菌性及變態反應性胸膜炎，使兩層胸 膜發生粘連而阻止漏氣。

② 纖維蛋白類：屬直接補充的有自家血、血漿、纖維蛋白糊等;屬間接補充的有凍幹人纖維蛋白原(纖維蛋白原)加凝血酶;屬穩定纖維蛋 白的有血液凝固第Ⅷ因子，對抗纖維蛋白溶解的有氨甲環酸(止血環酸)等。其作用是增加纖維蛋白對漏氣口的覆蓋，又稱謂「小野寺內科胸膜粘連術」。

③直接黏 合作用類：醫用膠黏合劑氰基丙烯酸酯(cyanoacrylate)直接黏合胸膜裂口。

(4) 方法：

① 胸腔引流管注入法：通常用硅膠管或橡皮管插入病變部位，連續持續負壓吸引使肺完全復張，隨後經引流管注入黏合劑如：2～4g滑石粉混懸 液，或1g鹽酸四環素液，或凍幹人纖維蛋白原(纖維蛋白原)1g、多西環素30～50mg及凝血酶500μg的混合物等。注葯畢，須夾管2～6h，囑患者 不斷變動體位，使藥液分布均勻，尤其須使藥液流至好發肺大皰的肺尖部。最後再持續負壓吸引，證實肺復張後拔管。若經1次無效者，可重複注葯2～3次，渴望 有效。本法優點：操作簡便、安全，不增加患者痛苦。缺點：胸膜腔注入藥物是盲目的，因此藥物分布不均勻，完全性粘連效果差。

② 經胸腔套管噴粉法：先在患者 前上及後下胸部各插進一根胸膜套管，將鹽酸四環素粉或碘化滑石粉從一套管口噴入胸腔，至粉末從另一套管口冒出為止。隨後按反方向再做1次。術畢分別置入2 根引流管讓肺完全復張。本法優、缺點同上。但與上述方法比較，用藥量減少，藥粉分布相對較均勻。

③經胸腔鏡用藥法：在局部麻醉下插入單插孔式胸腔鏡。在直 視下可用二氧化碳激光或Nd-YAG激光燒灼烙斷粘連帶，燒灼凝固大泡漏氣口。或直接將氰基丙烯酸酯約0.5ml噴在漏氣口上，隨後在肉眼控制下將藥物 (如滑石粉等)均勻地噴洒在胸膜上。術畢留置胸腔導管，持續負壓吸引至肺復張後拔管。本法優點：診斷準確，撒葯均勻，用藥少，治療效果好。缺點：需較貴重 的胸腔鏡器械和熟練的操作人員。

(5) 目前常用的幾種胸膜固定術及其療效和不良反應：

① 滑石粉法：為使用最早，療效肯定的傳統治療方法。目前以在胸腔鏡直視下撒滑石粉效果最好。一 般在胸膜上噴2～4g可致胸膜固定。其併發症很少，常見有發熱和胸痛，為滑石粉刺激胸膜所致炎症反應，大多在2～4天消失。Weissberg對200例 氣胸患者經胸腔鏡噴入2g滑石粉治療，首次成功率為88%。在失敗的12%患者再次噴入滑石粉治療，使成功率提高到97%，隨訪只有3%複發。上海醫科大 學中山醫院對40例持續性或複發性氣胸患者，經胸膜腔噴入3g滑石粉治療，在1～3天內肺完全復張，隨訪2～7年複發率為5%。Viskum等報道99例 自發性氣胸患者經胸腔鏡作滑石粉固定術，僅2例(2%)複發;隨訪時間超過20年，資料完整的50例患者胸部X線片顯示11例正常，兩側肋膈角銳利;37 例輕至中等度胸膜變化，如肋膈竇閉鎖或小的胸膜斑，部分鈣化;另2例雙側胸膜明顯增厚鈣化。經14～40年隨訪，未發現純化滑石粉誘發惡性病，上述資料顯 示：經胸腔鏡噴入滑石粉治療氣胸成功率高，肺完全復張時間縮短，複發率顯著降低，幾乎可與開胸手術相媲美，併發症比手術切除少，而且不良反應輕。認為本法 是治療氣胸的一種完全有效的方法，也是預防複發的有效措施。

② 鹽酸四環素及其衍生物法：本法是現在較多使用的一種治療氣胸方法，通常用鹽酸四環素1g，或 鹽酸多西環素，或米諾環素(二甲胺四環素)，或米諾環素(二甲胺四環素)加維生素C混合，經胸腔引流管或胸腔鏡噴入胸膜腔，刺激胸膜產生粘連，近期療效較 高，在80%以上，但3個月後複發率達20%～40%，平均為26%。術後均有發熱和胸痛。

③纖維蛋白膠法：即經胸腔引流管或經胸腔鏡將纖維蛋白和凝血酶 噴塗在病側胸膜上，產生胸膜固定。由於這些製劑屬人體生理物質，因此不良反應輕微，僅17.3%患者可致一過性肝功能損害，多在1個月內康復。這種方法成 功率較高，平均複發率24%。石氏等人用纖維蛋白原1g、鹽酸多西環素30～50mg及凝血酶500μg[或加2%氯化鈣10ml和氨甲環酸(止血環 酸)10ml]分別噴注1～5次，複發率僅3.7%;術後胸痛70.4%。

4.肺或大泡破口閉合法 在診斷為肺氣腫大泡破裂而無其他的肺實質性病變時，可在不開胸的情況下經內鏡使用激光或黏合劑使裂口閉合。

(1)用纖維支氣管鏡通過胸膜腔達肺大皰後插入小導管到肺大皰內注入纖維蛋白膠和凝血酶，或多西環素，或滑石粉使破口粘連癒合。此法較簡單，但複發率 較高。

(2)在胸腔鏡直視下對準肺大皰或肺組織裂孔，噴塗快速醫用ZT膠或纖維蛋白膠，或經胸腔鏡用Nd-YAG激光或二氧化碳激光燒灼凝固直 徑<20mm的肺大皰，取得良好效果，不良反應少。吳振雄等用纖維支氣管鏡代替胸腔鏡對6例頑固性漏氣的氣胸患者作胸腔鏡檢查，採用局部噴塗快速醫 用ZT膠1～2ml封閉臟層胸膜破口進行治療，術畢即感胸悶、氣促改善，術後7～8h氣胸消失，患側肺復張，平均治癒時間21.8h。2例於噴塗ZT膠後 患側胸部隱痛伴緊縮感，余者無任何不良反應[zT膠是α-氰基丙烯酸酯，在組織表面上能瞬間聚合固化成膜(固化時間<7s)，膠膜韌性好，與組織鑲 嵌緊密，降解速度慢]。

國內某醫院對5例持續性氣胸患者經胸腔鏡用Nd-YAG激光燒灼凝固直徑<1cm的大泡治癒，術後無任何不適，隨訪2年余無複發。 Wakabayashi等報道22例多發性肺大皰並肺氣腫患者，經24次由胸腔鏡用二氧化碳激光治療肺大皰，術後隨訪1～3個月，有20例用力肺活量 (FVC)、1秒用力呼氣容積(FEV1)及活動耐力均有明顯改善。2例術後2周內死亡，死因分別為心肌梗死和健側肺炎。

(3)支氣管堵塞法：1965年Rafinski等最先報道此法。近年又有新的發展。具體為經纖維支氣管鏡插入福格替導管(Forgarty管)，並 送至漏氣肺的相關小支氣管內，接著注入明膠或氧化纖維素棉或纖維蛋白膠等堵塞漏氣的肺段或亞肺段支氣管，使空氣不再進入胸膜腔。通常施行1～2次可以成 功。本法簡便易行，損傷小，成功率高，術後併發症少，主要用於全身情況差、肺功能不全、高齡等不適合開胸手術的頑固性氣胸患者。由於本法不是針對肺大皰破 口本身，易造成局部肺不張，故認為不是一種合理的治療方法。國外用氧化纖維素棉治療9例頑固性氣胸，其中7例1次成功，2例2次成功。有人用纖維蛋白膠治 療15例，有效率為75%。

5.外科手術治療 手術目的首先是控制肺漏氣，其次是處理肺病變，第三是使臟層和壁層胸膜粘連以預防氣胸複發。近年來由於胸腔外科的發展，主要是手術方式的改進及手術器械的 完善，尤其是電視胸腔鏡器械和技術的進步，手術處理自發性氣胸已成為安全可靠的方法。外科手術可以消除肺的破口，又可以從根本上處理原發病灶，如肺大皰、 支氣管胸膜瘺、結核穿孔等，或通過手術確保胸膜固定。因此是治療頑固性氣胸的有效方法，也是預防複發的最有效措施。

(1)手術適應證：

① 張力型氣胸引流失敗者;

② 長期氣胸所致肺不張者;

③ 血氣胸患者;

④ 雙側性氣胸，尤其雙側同時發生者;

⑤ 胸膜增厚致肺膨脹不全 者;

⑥ 伴巨型肺大皰者;

⑦ 複發性氣胸者;

⑧ 月經伴隨性氣胸等特殊類型氣胸;

⑨青少年特發性氣胸 (易複發或引起雙側性氣胸)等。若影像學見到多發性肺大皰者則更是手術指征。

(2)手術禁忌證：

① 心、肺功能不全不能耐受開胸手術者。

② 出血性素質，血小板計數<4×109/L，凝血酶原時間在40%以下者;

③體質衰弱 不能耐受開胸手術者。

(3)手術方法的選擇：

① 肺大皰縫扎術：適用於肺的邊緣大泡，直徑<5cm者。在泡基底部鉗夾肺組織，行全層貫穿縫合結紮或全層間斷褥式重疊貫 穿縫合結紮。可以不切除大泡。

② 肺大皰切開縫合術：適用於位置較深，直徑>5cm的肺大皰。先切開大泡壁，切斷泡內纖維索條，切除部分大泡壁，在泡 內縫扎基底部，並摺疊大泡壁，將大泡基底部連同臟層胸膜行全層間斷褥式重疊貫穿縫合結紮。

③ 壁層胸膜廣泛剝脫及化學性燒灼：適用於大泡不明顯或是多發性肺 大皰不易切除者，或是肺功能太差不允許作肺切除者，可以只作壁層胸膜剝脫術，使兩層胸膜粘連，消滅胸膜腔間隙。胸膜化學性燒灼是用3%碘酒紗布塗擦全部胸 膜，只適用於肺大皰已處理、而其他肺組織無明顯氣腫或大泡者。

④ 肺切除術：只限於肺組織已廣泛破壞失去功能，而對側肺功能尚好者。盡量行部分肺段或肺葉切 除加胸膜剝脫，或用於紗布摩擦胸膜使其發生粘連。

⑤胸膜剝脫術：高度胸膜肥厚或已有纖維膜形成使肺不能膨脹者。

(4)效果及不良反應：國內趙氏等人報道70例自發性氣胸的外科手術治療，術後無併發症，均痊癒，隨訪1年複發率為1.2%。強調本病應適時外 科治療;以肺大皰縫扎術和切開縫合術為主，儘力避免行肺切除;壁層胸膜剝脫術及化學性燒灼是預防複發的重要措施。國內李氏等報道用開胸手術治療52例自發 性氣胸患者，其中複發性氣胸42例，首次發病經胸腔持續負壓吸引肺復張不全者4例;雙側性氣胸8例。全組術後治癒，隨訪6個月～12年，無1例複發。

術後 併發症2例(復張性肺水腫及機械通氣致張力型氣胸各1例)均經保守治療恢復。認為氣胸患者術前均應閉式胸腔引流;大泡以切開縫合或結紮為主;對合併肺氣 腫、肺組織彈性差或瀰漫性大泡者，應以大泡結紮為主，防止由於縫線切割加重漏氣;瀰漫性胸膜下大泡，直徑<1cm者可以不必處理，關胸前用干紗布摩 擦胸膜，塗抹3%碘酊，促進胸膜粘連，可彌補術中大泡結紮或縫扎的不足，防止術後複發;術後6～8h即開始進行上胸管持續負壓吸引，促進肺復張。國外報道 肺部病灶及大泡明顯者多首選肺部分切除術，其次為部分切除加摺疊縫合或單純縫合。大泡不明顯或不能大面積處理的繼發性氣胸等多主張壁層胸膜部分切除。肺切 除加胸膜摩擦或部分胸膜切除可使術後氣胸複發率分別降至2.3%和2%以下。Weeden等對233例自發性氣胸患者作241次壁層胸膜切除術，併發症的 出現率為3.7%，手術死亡率為0.4%。

6.特殊類型氣胸的處理

(1) 月經性氣胸：

① 激素療法：作用是抑制卵巢功能，阻止排卵過程及異位的子宮內膜組織脫落，達到控制癥狀的目的。常用的藥物有孕激素、黃體酮、雄性 激素等。某些避孕藥物如達那唑(danazol，炔羥雄烯異?唑)、炔諾酮(norethindrone)、異炔諾酮(norethynodrel)等也 可使用。本法總的治療效果約63%。其中達那唑作為首選葯。本方法僅能控制癥狀，不是根治療法;由於其不良反應難以長期維持用藥，因此，一般僅適用於癥狀 輕、不能耐受手術或術後複發者。

② 開胸手術：適用於保守治療無效，反覆發作癥狀嚴重的患者。手術包括單純膈肌缺損修補，部分膈肌切除縫合，部分胸膜肺切除 等。本法總複發率為37%。為了提高療效，降低複發率，推薦在關胸前加用干紗布摩擦胸膜或撒入滑石粉等胸膜固定術。

③婦科手術：適用於以上治療無效，又無 再次妊娠要求者，盆腔同時有子宮內膜異位症者。手術包括輸卵管結紮術、卵巢切除術、子宮全切除術、雙側附件切除術等。目前認為子宮輸卵管卵巢切除術是治療 月經性氣胸最有效的方法，可使大多數患者獲得痊癒。

(2) 雙側同時發生自發性氣胸占整個自發性氣胸2%～6%。同時發生雙側氣胸極為危急，易致死亡，必須及時明確診斷，緊急處理：

① 術前先行雙側胸腔閉 式引流，解除張力型氣胸所造成的危急狀態。

② 選用雙腔氣管插管靜脈複合麻醉，可維持術中必要的潮氣量(10ml/kg)合理氣道壓力 (1.96kPa，20cmH20)，良好的血氧飽和度(90%以上)及胸腔引流通暢，為手術成功提供保證。

③手術：對年輕而無明顯基礎性肺疾病多主張一 期手術;切口由胸骨正中，或經兩側腋部(以後者為優)。年齡大或原有肺疾病者宜二期手術。對雙側同時性氣胸不能手術者宜創造條件至少應作一側根治手術。肺 部病灶或大泡明顯者多選擇大泡縫扎或肺部分切除加胸膜固定術。

(3)自發性血氣胸：占自發性氣胸的2%～12%。主要是氣胸時臟層和壁層胸膜之間粘連帶撕裂導致血管斷裂引起的，臨床上表現為氣胸和血胸的癥狀(即 液氣胸和內出血)與體征及X線表現。

① 保守治療：A.抽氣排液，解除壓迫癥狀，改善通氣功能。一般抽液量在1000ml左右，必要時可重複抽吸。B.胸腔插管引流：用大孔徑胸腔引流管 作持續負壓吸引，壓力為-0.98 kPa(-10cmH20)，促使肺的復張。對於胸腔無法引流的血塊，可用肝素加生理鹽水作胸膜腔沖洗。C.補充血容量，積極抗休克治療。

② 胸腔鏡術：主 要具有清除血凝塊、燒灼止血、修補裂口等作用，適用於：A.保守治療無效，胸膜腔內持續出血者;B.胸腔內大量凝血無法引流者;C.持續漏氣者。通過胸腔 鏡檢查明確裂口部位及出血位置，估計胸腔內凝塊多少和肺萎陷程度，及時清除血凝塊，減少胸腔感染和胸膜粘連的發生率;經胸腔鏡用激光或電灼器或強力的醫用 ZT膠等燒灼凝固或黏合漏氣的裂口或出血的血管等。

③手術治療：適應證：A.保守治療無效，或胸腔鏡檢術失敗者;B.由於凝血致胸膜增厚者。

7.併發症及其治療

(1)膿氣胸：大多合併於感染性肺炎，尤其是壞死性肺炎，如金黃色葡萄球菌、肺炎桿菌、銅綠假單胞菌等引起的肺炎、結核，或由於食管穿孔至胸腔的感 染。需要及時抽膿和排氣，同時積極進行抗感染治療。

(3) 縱隔氣腫和皮下氣腫：系由於肺泡破裂逸出的氣體進入肺間質，形成間質性肺氣腫。肺間質內的氣體沿血管鞘進入縱隔，造成縱隔氣腫。縱隔氣體也會沿 著筋膜進入頸部皮下組織，甚至進入胸部和腹部的皮下組織，導致皮下氣腫。

① 臨床表現：大多數患者常無癥狀，但頸部可因皮下積氣而變粗。當氣體在縱隔間隙內 積聚時，可壓迫縱隔內大血管，患者常出現乾咳、呼吸困難、嘔吐及胸骨後疼痛，並向雙肩或雙臂放射。疼痛常因呼吸運動和吞咽動作而加劇。體檢可有氣急、發 紺、頸靜脈怒張、脈搏快而淺、低血壓、頸部和胸壁有皮下氣腫、心濁音界縮小或消失、心音遙遠、心尖部可聽到清晰的與心跳同步的「咔噠」聲(Hamman 征)。X線檢查於縱隔旁或心緣旁(主要為左心緣)可見透明帶，頸部皮下組織氣腫。

②處理：大多數患者只需要對症治療及休息。有的患者給予吸入95%的氧氣 可加速縱隔和皮下氣腫及氣胸的吸收。氣體約在1周內吸收，但應嚴密觀察。若發現氣體明顯壓迫心臟，可在局部麻醉下於頸部胸骨上切跡處作皮膚切口，分離皮下 組織，使氣體逸出。

8.其他治療方法

(1)高頻噴射通氣療法：有人報道用高頻噴射呼吸機(High frequency jet ventilator，HFJV)供氧治療經胸腔穿刺抽氣及閉式胸腔引流無效的張力型氣胸患者15例，其中14例治癒，1例死亡。方法：脈衝式噴氧，供氧 頻率為每分鐘60～100次，氣流量為每分鐘3～4L，驅動壓力98.1～147.1kPa。優點：本法頻率高、潮氣量小、不干擾自主呼吸、不增加肺內壓 及氣道內壓力，故有利於肺泡破裂口的閉合;對心臟排血功能影響小，有利於糾正縱隔氣腫對心臟的正壓作用而恢復心功能，並可迅速改善缺氧。目前認為是張力型 氣胸供氧治療的較好方法。

(2)超短波療法：治療氣胸的機制可能為：超短波可以增加氣體分子的熱運動，使氣體膨脹，壓力升高;肺毛細血管擴張，改善局部血液循環，有利於 氣體向血管內彌散，促進氣體吸收。此外，超短波可使局部組織代謝加快，刺激結締組織和肉芽組織生長，加速傷口癒合。本法適用於少量自發性氣胸患者。方法： 超短波劑量為溫熱量，1次/d，每次25min，6次為一療程。有人報道一組肺壓縮容積在25%以下的自發性氣胸患者6例，用超短波治療，結果顯示癥狀緩 解時間和肺復張時間明顯縮短，每天氣體吸收率為3.91%±1.13%，而另6例對照組為1.46%±0.53%。

9.各種治療方法的比較 由於自發性氣胸是內科常見的急症，若不及時搶救，可致死亡。而本病複發率較高。因此，在選擇治療方法時，應對具體病例進行具體分析，正確判斷，及時處理。 現介紹各種治療方法的療效、複發率、不良反應及肺完全復張的時間，供選用時參考。

(1)自發性氣胸不同治療方法的複發率、死亡率及併發症發生率，見表1。

本病較易複發，複發率因治療方法不同而異，各種保守療法的平均複發率為5.2%～38%。單純休息，胸管引流排氣及胸膜粘連療法間的複發率有明顯差 別。其中以滑石粉胸膜固定術複發率最低，其次為纖維蛋白膠，最差為單純休息療法。

開胸手術治療平均複發率為0.38%，手術死亡率為0.5%，血胸、漏 氣、感染、殘腔等併發症的發生率為0～10.5%。而滑石粉粘連術無手術死亡，只有短暫的發熱和胸痛。因此，從治療效果、複發率及併發症的發生率觀點看， 推薦經胸腔鏡噴洒滑石粉胸膜固定術，尤其適用於持續性或複發性氣胸患者。開胸手術治療應嚴格掌握指征，只適用於保守治療失敗，或胸膜增厚致肺膨脹不全，或 特殊類型的氣胸。手術時應盡量保留健康的肺組織。

(2)各種治療方法促使肺完全復張所需要的時間：北京市結核病研究所內科等單位綜合分析氣胸患者共453例，肺完全復張平均天數為：單純卧床休息組 16.1～44天;穿刺排氣組為7～38天;水封瓶引流組7～10天;水封瓶負壓引流組2.5～8.7天。國外根據肺萎縮的程度，分組觀察各種療法所需的 住院天數，見表2說明水封瓶引流，尤其持續負壓引流明顯縮短了肺復張和治癒所需要的時間。

(3)自發性氣胸治療方法的選擇：大多數氣胸可用單純抽氣法處理，如不成功，再用閉式引流。若肺不膨脹或持續漏氣，可調整引流位置，加用持續負壓吸 引。超過1周仍無效，應在胸腔鏡直視下噴洒滑石粉等胸膜固定術。如果上述方法治療失敗，或因胸膜明顯增厚致肺膨脹不全者可考慮開胸手術治療。對原有空洞或 纖維化肺疾患的老年患者，可用化學性胸膜固定術或手術切除。機械性通氣時發生的氣胸，因可出現張力性氣胸，故極其危險。

(二)預後 若不及時搶救可迅速死亡。