異位妊娠2

異位妊娠　　異位妊娠是指受精卵種植在子宮腔以外部位的妊娠，又稱宮外孕，如輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠等。另外，宮頸妊娠、間質部妊娠及子宮殘角妊娠，雖然受精卵未種植在宮腔以外，但因為不是正常著床部位，均屬異位妊娠。

　　中醫學歷代古籍中均未見異位妊娠的病名記載，但其臨床表現，於「妊娠腹痛」、「胎動不安」、「怪胎」等疾病中有所散見。因為本病發病急、病情重、處理不當可危及生命，過去經過確診後即行手術治療。建國後採用中西醫結合治療本病屢有報道，多數採用活血化瘀方葯，但由於治療例數較少，未被推廣應用。自1958年後，山西醫科大學第一附屬醫院婦產科於載畿教授與山西省中醫研究院已故名老中醫李翰卿所長合作，採用《醫學衷中參西錄》中「活絡效靈丹」加減化裁治療本病獲得成果。後經多年臨床觀察反覆實踐，總結出一整套非手術治療宮外孕的方法，確定了該病的辨證、分型、方劑、劑量以及護理常規，並總結出必須採用手術治療的指征，從而改變了過去認為宮外孕必須手術治療的定論，為治療宮外孕開創了一條新路。自1971年全國中西醫結合工作會議以後，這一新療法已普及推廣至全國各地，並被收載於《中醫婦科學》、《婦產科學》、《中西醫結合婦產科學》(均為高等醫藥院校教材)及《實用中西醫結合婦產科學》等書中。多年來山西醫科大學第一附屬醫院婦科，已用非手術方法治癒各種類型宮外孕患者達1160餘例，非手術率占同期宮外孕病人的90％左右。因為異位妊娠發病情況較複雜，有些癥狀不典型，也有未破裂胚胎死亡後自然被吸收者，所以確切的發病率很難估計。據可查文獻報道國外發生率為1：50—1：303次妊娠。國內少數醫院報道與同期婦科住院病人數比例為1：43—1：50。異位妊娠中常見的為輸卵管妊娠，約佔90％以上。其中壺腹部妊娠最多，約佔50％一70％；峽部妊娠約佔21．6％；傘部妊娠佔5．8％，間質部妊娠少見。由於異位妊娠中以輸卵管妊娠最為多見，故以此為例敘述如後。　　[病因病機]　　一、病因　　1．慢性輸卵管炎 當炎症不十分嚴重，或嚴重輸卵管炎經過治療，輸卵管上皮完全被破壞，管腔未被完全堵塞，粘膜皺襞有粘連，管腔變狹窄而不規則，或上皮細胞纖毛消失，或皺襞粘連引起管腔機械梗阻，或由於炎症侵犯輸卵管壁肌層，形成疤痕，纖維化，影響輸卵管蠕動等原因，均阻礙受精卵通過或正常運行，從而造成輸卵管妊娠。　　2．輸卵管發育異常 如輸卵管過長、彎曲、憩室等，使受精卵不能適時到達宮腔。若發育不良者，其壁肌纖維發育差，內膜纖毛缺乏，減弱了輸送受精卵的功能。　　3．輸卵管周圍腫瘤壓迫或牽引，可致輸卵管移位或變形，阻礙受精卵的通過。　　4．輸卵管手術，如輸卵管修補術、結紮術、成形術、疏通試驗(造影、通氣、通水)術後，或宮內放置節育器後，偶有發生異位妊娠。　　5．輸卵管內息肉樣生長，或輸卵管內子宮內膜異位症，可使管腔狹窄或阻塞，阻礙受精卵通過，子宮內膜異位尚可為受精卵著床創造一定條件。　　6．孕卵外游 由於受精卵移行時間過長，發育較大，不能通過輸卵管峽部進入子宮。 　　二、病機　　1．受精卵在輸卵管內的發育 受精卵大多種植於輸卵管的外2／3，或壺腹部。此時管腔變窄，管壁變薄，缺乏完整蛻膜，不能給孕卵提供足夠的營養，輸卵管肌層及血管系統不利於孕卵種植，孕卵植入管壁肌層，破壞血管引起出血，血液注入孕卵滋養層及周圍組織之間，將羊膜囊周圍的絨毛與胚囊分離，胚胎因之死亡。但有時受精卵種植較完善，輸卵管擴張，胚胎可以存活較長時間。絕大部分患者輸卵管在妊娠2—3個月可發生流產或破裂。　　2．輸卵管妊娠流產 由於流血多及輸卵管收縮力，將全部孕卵及附屬物組織經傘端擠入腹腔，形成輸卵管妊娠完全流產，出血量往往較少。若胚胎分離後仍滯留在輸卵管內，血液充滿管腔，形成輸卵管血腫。如孕卵僅有部分分離，部分絨毛仍殘存於管內，形成輸卵管妊娠不完全流產時，滋養層細胞可在相當長的時間內保存活力。並且繼續侵蝕輸卵管組織引起反覆出血，又因管壁肌層薄弱收縮力差、血管開放、出血較多，形成輸卵管內、盆腔、腹腔內血腫。　　3．輸卵管破裂 多發生在峽部或間質部。由於管腔狹窄，孕卵絨毛向管壁侵蝕肌層及漿膜，並穿通管壁，使輸卵管破裂，孕卵由裂口排出，血液大量流人腹腔，嚴重時可引起休克。　　4。陳舊性輸卵管妊娠 在輸卵管妊娠破裂後，如有反覆內出血，孕卵死亡，出血停止，形成包塊，時間較長，可使淤血機化變硬，且與周圍組織器官粘連，患者時有癥狀。　　5．繼發性腹腔妊娠 輸卵管妊娠破裂或流產時，胚胎從穿孔處或傘端排出，進入腹腔或闊韌帶內，繼續生長發育，發展成腹腔妊娠、闊韌帶妊娠，如胎兒死亡可形成石胎。　　6．子宮的變化 輸卵管妊娠時，受內分泌影響及血液供應增加，子宮變軟、增大，但小於妊娠月份。子宮內膜由於受血中絨毛膜促性腺激素刺激而出現蛻膜反應。若無絨毛，孕卵死亡後，蛻膜脫落可以完整剝離，呈片狀或三角形，由子宮經過陰道排出，稱為蛻膜管型。蛻膜脫落時可表現陰道出血癥狀。　　中醫學對本病的發病機理認識，現尚在探討之中，根據臨床癥狀審證求因，以及中西醫結合治療經驗總結的佐證，本病大多是宿有少腹瘀滯，沖任胞脈不暢，或先天腎氣不足所致，總屬少腹瘀血證。輸卵管妊娠未破損型及包塊型屬症證，已破損型則為少腹蓄血證，內出血多，危及生命時可出現氣血暴脫，陰陽離決危候。　　[診斷與鑒別]　　一、診斷要點　　(一)病史　　可有原發不孕及繼發不孕史，盆腔炎，痛經，輸卵管手術史。　　(二)臨床表現　　1．停經 患者常有短期停經史，除輸卵管間質部妊娠停經時間較長外，時間大多都在6周左右，但約有1／4—1／2的患者無停經史，或月經過期僅數日。　　2．腹痛 是輸卵管妊娠破裂的主要癥狀，90％以上的患者主訴腹痛，患者突感下腹一側撕裂樣，或陣發性疼痛，持續或反覆發作，是由於腹腔內出血刺激腹膜引起。常伴噁心、嘔吐。腹痛範圍與出血量有關。血液積聚在下腹，可致局限性疼痛，血液流至全腹可致上腹部疼痛，刺激膈肌可引起肩胛部放射性疼痛，血液積聚在子宮直腸凹陷處時，可引起肛門墜脹和排便感。　　3．陰道不規則出血 輸卵管妊娠終止後，引起內分泌變化，隨之子宮蛻膜分離呈碎片或完整排出。陰道出血的表現，常是不規則點滴狀，深褐色，有的出血較多，需在病灶除去後才停止。腹痛伴陰道出血，常為胚胎受損的徵象，只有腹痛而無陰道出血。多為胚胎繼續存活，或為腹腔妊娠，應引起注意。　　4．休克 由於腹腔內急性出血及劇烈腹痛，可出現休克。出血量愈多愈快，所伴休克愈嚴重，但嚴重程度與陰道出血不成比例。　　5。一般體征 體溫一般正常，休克時或大量出血時可能略低。內出血吸收時，或慢性反覆少量出血時，體溫可稍高，一般不超過38℃，若合併感染，則體溫可達38℃以上。內出血多時血壓可下降，脈搏增快變弱，面色蒼白。　　6．腹部檢查 下腹部有明顯的壓痛和反跳痛，尤以病側為甚，但腹肌痙攣常不明顯。出血多時，叩診有移動性濁音，血凝後下腹可捫及大小、軟硬不同的包塊。　　(三)婦科檢查　　陰道內常有少量血液，後穹隆常飽滿，有觸痛，子宮頸有明顯的搖舉痛。子宮稍大、變軟，但比停經月份小，內出血多時，子宮可有漂浮感。子宮一側有時可觸及包塊，觸痛明顯。陳舊性宮外孕時，可在子宮直腸陷凹處觸到實質性壓痛包塊，邊界清楚，且不與子宮分開，日久血腫包塊機化變硬。　　(四)輔助檢查　　1．絨毛膜促性腺激素測定 採用~-HCG檢測，妊娠試驗可為陽性，但由於異位妊娠時患者體內HCG水平較正常妊娠為低，因此需要採用靈敏度高的放射免疫法測定血~-HCG或酶聯免疫法測定尿曰一HCG，此法簡便、快速，適用於急診患者。　　2．後穹隆穿刺 在常規消毒情況下作陰道後穹隆穿刺，抽出為黯紅色不凝固血液，則可確診。陳舊性宮外孕者，可抽出小血塊或不凝固的陳舊血液。若內出血少或血腫位置高時可能抽不出血，但不能否定診斷，穿刺陽性也應除外黃體或濾泡囊腫引起的腹腔內出血。如決定非手術治療時，應盡量避免穿刺，以防感染，影響療效。　　3．腹腔穿刺 內出血多，腹部有移動性濁音時可經腹腔穿刺。此法簡單易行，不易引起感染。但若內出血量少，可能抽不出血造成假陰性結果。　　4．診斷性刮宮及子宮內膜組織檢查 診斷性刮宮一般適用於陰道流血較多的病例。刮出的或排出的組織是絨毛組織為宮內妊娠，如只見蛻膜無絨毛或內膜呈A-S反應(子宮內膜腺體高度彎曲呈鋸齒狀，細胞漿呈泡沫狀內含空泡，核增生濃染，參差不齊等，即所謂Avias-Steiia反應)，應疑為輸卵管妊娠。一般蛻膜組織常在10天內排凈，所以超過此期限，刮宮對協助診斷意義不大。若刮宮組織為增生期、分泌期或月經期子宮內膜，也不能除外輸卵管妊娠的可能。　　5。超聲檢查 如發現下列影像可供參考：子宮增大，官腔內無胚胎或位置不正常，子宮體外見妊娠囊，附件呈囊性塊物，邊界不規則，後陷凹內有囊性突出的腫物。通過檢查可顯示出腹、盆腔內流動性血液的存在，及血腫包塊形成時間、大小、位置、吸收情況等，可協助判斷非手術治療效果。　　6．腹腔鏡檢查 可見腹腔中出血及血腫包塊，對診斷不典型病例。以及隨訪患者治療，進一步解決復妊問題，均有一定價值。目前也可經腹腔鏡切除未破裂的輸卵管妊娠。　　二、鑒別　　1．與先兆流產、急性輸卵管炎、急性闌尾炎、黃體破裂及卵巢囊腫蒂扭轉鑒別。　　2．與陳舊性輸卵管妊娠、間質部妊娠、腹腔妊娠、卵巢妊娠、殘角子宮妊娠、宮頸妊娠以及其他罕見的異位妊娠作鑒別，以便選擇相應治療方法。　　[辨病論治]　　本病系瘀血內停少腹、氣血阻滯所致少腹血瘀實證。治療時將本病分為未破損期和已破損期。已破損期又分為休克型、不穩定型及包塊型。治療原則以活血、化瘀、消症為主，用藥時應注意攻下藥不可過量，破氣葯連用兩次效不顯者多不再用，補氣葯應根據病情酌用，因過用或濫用常引起腹脹痛加劇，加重病情。　　一、分期論治　　(一)未破損期　　　　使用方法：先按下面對症選用藥方，並按提示辯證加減，然後進入方劑資料庫查閱其藥理、煎法、服法等；再進入中藥資料庫 根據病人的具體病情、體質對所選的藥方進行加減，才得到有效的藥方，還要查閱三反九畏；服藥後還要根據「療效評定」判斷所用的藥方的療效。　　　　此期指輸卵管妊娠尚未發生流產或破裂時。　　(1)臨床見證：有停經及早孕反應，下腹一側隱痛，婦科檢查可觸及一側附件有軟性包塊，有壓痛。妊娠試驗多為陽性，B超檢查附件有囊性塊，或宮內無妊娠，宮外有孕囊，脈或弦滑。　　(2)治法與方葯：　　治法：活血化瘀，消症殺胚。　　宮外孕Ⅱ號方(山西醫科大學附屬第一醫院)　　組成：赤芍、丹參各15g，桃仁9g，三棱、莪術各3—6g。　　方中赤芍、丹參、桃仁活血化瘀，莪術、三棱消症散結。同時應積極殺死胚胎，目前有採用天花粉針劑、米非司酮，或M7X、5一FU殺胚，但尚需進一步探討。　　(二)已破損期　　此期指輸卵管妊娠已流產或破損者。　　1。休克型　　本型為輸卵管妊娠破損後，引起急性大量腹腔內出血，臨床上有休克體征者。　　(1)臨床見證：突發下腹劇痛，面色蒼白，四肢厥逆，或冷汗淋漓，噁心嘔吐，血壓下降或不穩定，有時煩躁不安，脈微欲絕或細弱。(腹部及婦科檢查的體征可參前臨床表現)　　胞脈損傷故突發下腹劇痛。絡傷血外溢，陰血暴亡，氣隨血脫，則面色蒼白，四肢厥逆，冷汗淋漓。離經之血上沖犯胃，則噁心嘔吐。心神失養，故煩躁不安。脈微欲絕或細數無力，均為陰血暴亡，陰陽離絕之徵。　　(2)治法與方葯：　　治法：回陽救脫，活血祛瘀。　　參附湯(《校注婦人良方》)或生脈散(《內外傷辨惑論》)合宮外孕工號方(山西醫科大學附屬第一醫院)　　組成：人蔘9—15g，附子10g，麥冬15g，五味子15g，丹參、赤芍各15g，桃仁9g。　　方中人蔘、附子大補元氣以固脫，麥冬、五味子以生津養陰，丹參、赤芍、桃仁可活血祛瘀。對有休克徵象者，應立即輸液，必要時給予輸血、吸氧，再服用中藥積極搶救。補足血容量後即內服工號方和攻下藥，以預防因大便燥結引起輸卵管破裂。腑實證兼證常用方：丹參、赤芍各15g，桃仁9g，枳實、厚朴各6—9g，元胡9g，當歸尾9g，再根據患者表現的寒、熱或寒熱夾雜的不同情況，給予溫、清藥物。若血壓不升或不穩定，虛脫嚴重者，加服生脈散(人蔘9—15g，麥冬15g，五味子15g)或獨參湯(人蔘9—15g)另煎頻服。四肢厥逆者加附子6—9g，大汗淋漓不止者加山萸肉10—15g。此型患者需絕對卧床，嚴格控制飲食，禁食生冷油膩食物。此時如虛證不重者，可不必一概使用補藥以免引起腹脹腹痛加劇，加重病情。盡量減少改變體位和增加腹壓，禁止灌腸和不必要的盆腔檢查，並需專人護理，密切觀察直至血壓平穩。另外還需作好隨時輸血、手術準備。如患者有繼續活動性出血，血壓不升或繼續下降，休克不能糾正時。應立即手術。　　2．不穩定型　　本型指輸卵管破損後時間不長，病情不穩定，有再次發生內出血可能者。　　(1)臨床見證：腹痛拒按，腹部有壓痛及反跳痛，但逐漸減輕。可觸及界限不清的包塊，有少量陰道流血，血壓平穩，脈細緩。　　絡傷血溢，滯而成瘀，阻滯不通，則腹痛拒按。瘀血內阻，新血不得歸經，故陰道出血。氣血驟虛，脈道不充，故脈細緩。　　(2)治法與方葯：　　治法：活血祛瘀，佐以益氣。　　宮外孕1號方(山西醫科大學附屬第一醫院)加黃芪、党參、丹參各15g，桃仁9g。　　因本型有再次出血的可能，故早期應按休克型護理，並隨時作好搶救休克和手術準備。　　3．包塊型　　本型指輸卵管妊娠破損時間較長，腹腔內血液已形成血腫包塊，即陳舊性宮外孕。　　(1)臨床見證：腹腔可按及包塊，腹痛逐漸消失，可有下腹墜脹或便意感，陰道出血逐漸停止。雙合診一側附件有不規則包塊，與周圍組織粘連，脈細澀。　　沖任受損血溢脈外，瘀積成症，症阻下焦故下腹墜脹；脈細澀為久病耗氣，血瘀不通之象。　　(2)治法與方葯：　　治法：破瘀消症。　　宮外孕Ⅱ號方加減。　　為加速包塊吸收，或對包塊表淺而體弱不宜久用攻伐葯者，可在腹部敷以外用膏藥：麝香0．06g，樟腦6g，血竭9g，松香9g，銀珠9g，後4味葯共研細面，置瓷器中，用時加熱成糊狀，根據包塊大小，將膏藥攤在布上，再放人麝香趁熱貼於腹壁即可。久用破血消症葯易傷正氣，如食欲不振脈虛弱者，可於主方中加党參、黃芪等。尿妊娠試驗兩次陰性(間隔1周化驗)確診胚胎已死亡者可在門診治療。　　二、兼腑實證的處理　　(1)臨床見證：除以上各期見證外，常伴有大便秘結、腹脹、胃脘不適、腹痛拒按、腸鳴音減弱或消失等陽明腑實證。　　腑實證在輸卵管妊娠破損後的各型病人中均可出現，尤以休克型發病率高，不穩定型次之。由於便秘，胃腸功能降低，產生胃腸脹氣，腹痛加劇，噁心嘔吐，可導致再出血，加重休克。由於胃腸功能障礙，營養不能及時補給，藥物不能很好吸收和利用，所以及時解決腑實證，也是治療本病取得良好效果的關鍵。　　(2)治法與方葯：　　屬實熱證者，證見便秘、腹脹、口乾、舌苔黃膩、舌質紅、脈數，可於主方中加大黃、芒硝各3—8g。屬實寒證者，證見惡寒便秘、舌質淡，可用九種心痛丸(《金匱要略》：炮附子9g，高麗參、乾薑、吳茱萸、醋炒狼毒、巴豆霜各3g，共研細面煉蜜為丸，如豌豆大)，1次可服3一lO丸，熱開水送服。若見寒熱夾雜證者可用大黃、芒硝，佐以官桂lOg或肉桂lOg。若胃脘脹痛者可加枳實、厚朴各3—9g。　　因本病患者體質虛弱，內出血多，用攻下破氣葯不可過量，一般可加用二次攻下法，若不效，隔1—2天後重複使用。　　[注意事項與手術指征]　　一、注意事項　　1．必須認真仔細觀察病情，注意病情是否適合非手術方法治療。　　2．注意胚胎是否存活，若存活者首先殺死胚胎，以防發生再次破裂，或繼發腹腔妊娠。　　3．為了避免腑實證的發生，要採取預防性疏通胃腸的方法，及早給予通瀉的藥物。　　4．如患者出現嚴重嘔吐、腹瀉、汗出等電解質平衡紊亂者。應隨時糾正。　　5．在治療過程中，加強護理，隨時注意血壓、脈搏、患者體位、飲食等情況。　　二、手術指征　　1．嚴重休克，內出血量多或繼續出血者，經中西醫各種方法積極搶救無效者。　　2．停經時間較長，疑為輸卵管間質部妊娠、殘角子宮妊娠、腹腔妊娠而胚胎繼續存活者。　　3．妊娠試驗持續陽性，包塊繼續長大，用殺胚葯無效者。　　4．願意同時施行絕育術者。　　[實驗研究]　　山西醫科大學附屬第一醫院，山西活血化瘀研究所對宮外孕工號方、Ⅱ號方的相關研究結果表明：　　1．對血管的作用 宮外孕工、Ⅱ號方及其各單味葯，可使離體兔耳靜脈血流量增加，舒張血管，而方劑的作用強於單味葯。兩方均可使蟾蜍腸系膜血管擴張，這可能對改善微循環狀況和促進散瘀有一定意義。　　2．對微循環的影響 通過用蟾蜍腸系膜試驗，表明兩方對微循環有改善作用，從而使微循環灌注量增加，有利於對休克的糾正。　　3。對大白鼠腹腔淋巴管吸收血漿蛋白有促進作用。　　4．宮外孕Ⅱ號方對單核吞噬細胞功能的影響 有促進巨噬細胞吞噬羊紅細胞的能力，有促進單核吞噬細胞系統吞噬細胞功能的作用；能提高巨噬細胞向血凝塊周圍聚集的傾向，似乎顯示，血凝塊的清除與巨噬細胞活動加強有一定關係。　　5．宮外孕Ⅱ號方臨床生化方面的實驗研究 該方能提高包塊型患者血漿纖維蛋白溶解活性和血漿膠原酶活性，對腹、盆腔內血腫包塊的消除起一定的作用。可使家兔凝血時間延長，降低肝素耐量，說明其有抗凝血作用。因此對出血休克患者，如用之過早有增加出血的可能。

　　6．宮外孕1號方臨床應用探討 該方①對休克型患者有增加血漿纖維蛋白原和血液粘稠度的作用，並有降低血漿纖維活性的趨勢，對不穩定型患者，有增加血漿纖維蛋白原的趨勢，和增加血液粘稠度的作用。②對家兔肝素耐量實驗表明，給該方組與對照組的肝素耐量差異不顯著，即工號方無抗凝血作用。③對賴氨酸氧化酶活性有抑制作用，從而可防止膠原蛋白的形成，可能有阻止包塊形成和防止包塊增大的作用，對提高療效和縮短療程是有益的。④對受體的影響：該方可能是臼受體和M受體的興奮劑，可舒張血管。所以對失血性休克患者，必須強調首先補充血容量，以免血壓因用藥而急劇下降。服用工號方治療後，應密切觀察血壓變化，對急性內出血陷於休克的患者，在難以鑒別是活動性內出血，還是單純血容量不足的情況下，不應過早應用工號方，必須經過積極搶救，休克糾正，血壓回昇平穩後再用。　　[預防與調護]　　異位妊娠是妊娠期的急症、重症，曾是孕婦死亡的主要原因，其預防、調護要點主要有以下幾方面。　　1．積極治療導致異位妊娠發生的原發病或誘因。如治療慢性盆腔炎，減少宮腔手術和人工流產；徹底治癒性病，控制上行性感染，摘除盆腔腫瘤，以及避免經期婦科檢查導致經血逆流而發生輸卵管、卵巢子宮內膜異位症等。　　2．妊娠後儘早明確胎元位置以避免誤診。對育齡婦女月經推遲伴不規則少量出血的病例，要動態觀察，以防發展成重症、急症。　　3．輸卵管絕育術及再通術均應嚴格按手術規程進行，避免輸卵管管腔的通而不暢或卵子已受精而後扎管。　　[療效判定]　　痊癒：治療後孕卵死亡，妊娠試驗轉為陰性，諸症消失。　　有效：治療後內出血停止或休克糾正，血、尿中HCG含量明顯下降。　　無效：孕卵繼續存活，妊娠試驗持續陽性。