專家解讀：剖宮產術後子宮瘢痕妊娠診治專家共識

中華醫學會第十三次全國婦產科學學術會議近日在廈門舉行，北京協和醫院的陳蔚琳教授在會上就《剖宮產術後子宮瘢痕妊娠診治專家共識》做了精彩的解讀。

剖宮產瘢痕妊娠（Cesarean scar pregnancy CSP）是指早孕期（＜12 周）妊娠囊種植於剖宮產後子宮瘢痕處的妊娠。是一種特殊的異位妊娠。10 余年，隨著剖宮產率的逐年增加，CSP 發病呈上升趨勢。如果 CSP 繼續妊娠至中晚期，則發展成胎盤植入、兇險性前置胎盤、子宮破裂大出血的風險大大增加。

CSP 首選經陰道彩色多普勒超聲結合經腹超聲進行診斷，診斷依據：

（1）子宮前壁瘢痕處見胎囊著床或不均質團塊；

（2）子宮宮腔及頸管處未見妊娠囊；

（3）前壁瘢痕處肌層連續性中斷，肌層變薄；

（4）彩色多普勒超聲顯示瘢痕處胎囊或包塊周圍見高速低阻血流，阻力指數一般為 0.4～0.5mJ。

CSP 病理生理分型方法是 Vival 1990 年提出的內生型和外生型兩分法，依據胚囊生長的方法進行分型。內生型胚囊種植肌層淺，胚囊向宮腔方向生長，可發展為宮內活胎，甚至足月分娩，但有前置胎盤或胎盤植入的風險。外生型胚囊植入肌層深，胚囊向膀胱方向生長，子宮前壁肌層外凸且菲薄，甚至消失。如繼續妊娠可發展為兇險性前置胎盤，甚至子宮破裂。

為了進一步評估手術風險，制定治療方案，共識中提出了 CSP 的超聲分型法，依據殘餘肌層厚度以及胚囊是否凸向膀胱將 CSP 分為 I、II、III 三種類型。

I 型：妊娠囊部分位於瘢痕處，部分或大部分位於子宮腔內，少數甚至達宮底部；妊娠囊常明顯變形、拉長、下端成銳角；妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度 ≥ 3 mm；CDFI：瘢痕處見滋養層血流信號（低阻血流）。

II 型：妊娠囊部分位於瘢痕處，部分或大部分位於子宮腔內，少數甚至達宮底部；妊娠囊常明顯變形、拉長、下端成銳角；妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度＜3 mm；CDFI：瘢痕處見滋養層血流信號（低阻血流）。

III 型：妊娠囊著床子宮前壁瘢痕處，向膀胱方向外凸；妊娠囊常明顯變形、拉長、下端成銳角；妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度＜3 mm；彩色多普勒超聲顯示瘢痕處胎囊或包塊周圍見高速低阻血流，阻力指數一般為 0.4～0.5mJ。

III 型（包塊）：此型往往為流產或術後表現，位於子宮下段瘢痕處的混合回聲（即囊實性）包塊，有時呈類實性，包塊可向膀胱方向隆起；包塊與膀胱間子宮肌層明顯變薄，甚至缺失；CDFI：包塊周邊見較豐富血流信號，可為低阻血流，少數病變也可僅見少許血流信號，或無血流信號。

3. 治療理念和原則

多項研究數據表明，專家共識認為 CSP 保守治療並不可取，有生育要求的患者大多可以在終止 CSP 後再次妊娠得到好的結局。所以 CSP 治療原則為早診斷，早終止，早清除。

治療目標為終止妊娠、去除病灶、保障患者的安全。治療方法尚無一定論，可根據患者年齡、病情、超聲顯像、血β-HCG 水平以及對生育的要求等，選擇適宜的治療方案。

2016 年一篇 Birch 發表的關於 CSP 治療的系統性回顧，文中歸納了 52 篇文章中 2037 例患者，包括 4 個隨機對照試驗，48 個系列病例報道，比較了 14 種治療方法，以初始治療的有效性、併發症（子宮切除，出血＞1000 mL 或需要輸血）、未來生育力三項作為評估項目。

最終得出結論：

（1）不建議單純藥物治療，推薦清除病灶；

（2）治療效果排名前五位分別為：經陰道病灶切除（手術成功率 99.2%，子宮切除率 0.85%），腹腔鏡下病灶切除（手術成功率 97.1%，子宮切除率 0.0%），UAE（子宮動脈栓塞術） 宮腔鏡下清宮（手術成功率 95.4%，子宮切除率 1.16%），UAE 清宮（手術成功率 93.6%，子宮切除率 2.03%），宮腔鏡（手術成功率 83.2%，子宮切除率 1.05%）；

（3）手術方式應根據可獲得性，患者癥狀的嚴重程度和術者手術技巧選擇。

①子宮動脈栓塞後清宮術：經股動脈插管向子宮動脈注入栓塞劑能迅速、有效止血。子宮動脈栓塞可以與甲氨蝶呤聯合應用，即術前或術後肌肉注射適量的甲氨蝶呤或在注入栓塞劑前用適量甲氨蝶呤注入雙側子宮動脈內，以加強治療效果。

子宮動脈栓塞後需要在Ｂ超監視下行清官手術，最好在術後３天內進行，刮宮前再次超聲檢查了將胚囊著床處血流情況，術中盡量清除胚囊絨毛，加快病變的吸收。此時術中大出血的風險大大降低，但仍應做好搶救準備， 尤其是局部血流仍較豐富者。超聲監視下可減少子宮穿孔的危險。

②甲氨蝶呤治療後清官術：甲氨蝶呤適合一般情況良好，孕齡＜８周，Ｂ超提示胚囊與膀胱壁間的子宮肌層厚度＜2 mm，血清β-HCG＜5000IU/L 患者。經甲氨蝶呤保守治療後，在血β-HCG 下降至正常後在Ｂ超監護下行清官術。以縮短治療時間，減少大出血的風險。

有 11 項研究共 725 個病例，比較了①②兩種治療方法的療效，得出結論，①組住院時間長，達 15.05 天（95%CI，-25.42 to-4.67），β-HCG 恢復時間長，達 16.76 天（95%CI，-24.60 to-8.92），②組出血少 343.24 mL（95%CI，-432.95 to-253.54），副反應率低（RI = 0.46，95%CI，0.26 to0.81）。

③B 超監視下清宮術：CSP 患者行清宮手術可能導致嚴重的難以控制的子宮出血，因此，對於 I 型，孕周小於 8 周的 CSP 可以在 B 超監視下行清官術。

手術應在具有輸血和急診開腹手術條件的醫院進行，術前應備有急救方案，如備血，局部壓迫止血預案如官腔紗布填塞、Foley 氏尿管（18F）子宮插入局部壓迫注入 30～90 mL 生理鹽水，保留 12～24 h）及子宮動脈栓塞等。

④腹腔鏡或開腹子宮局部切開取囊及縫合術： II、III 型患者可以在直視下取出胚囊，直接縫合傷口或將原瘢痕切除後重新縫合。該手術有大出血的危險，因此應有選擇性地採取這種治療方法。對於已在局部形成較大包塊、血管豐富的患者可在子宮動脈栓塞後行此手術。

⑤局部穿刺：以 16～18 號穿刺針穿刺胚囊，可以單純吸取囊液，不用其他藥物治療；或直接針刺胎心搏動處，也可注入適量的氯化鉀，促使胚胎停止發育。此法更適用於同時合併宮內孕，要求繼續妊娠者。

⑥子宮次全切除或全子宮切除：這種方法僅在因短時間大出血，為挽救患者生命，限於條件，無其他辦法可行而採取的緊急措施。

患者出院後應定期隨訪．每周行血清β-HCG 檢查，直至β-HCG 正常，局部包塊消失，需要時行 B 超，隨訪時間及頻率依據病情變化而定。β-HCG 每周下降＞15%，3～4 周轉陰是比較理想狀態，而β-HCG 下降不滿意（＜15% 每周），下降至一個水平波動或術後 4 周仍未轉陰則需要重新評估甚至可能需要再次手術。

隨訪中還有可能遇到如瘢痕處小血腫，持續性 CSP，瘢痕處動靜脈瘺以及剖宮產手術瘢痕缺損，這些問題目前只能根據實際情況選擇治療方案，尚缺乏大樣本的數據支持。

有生育要求婦女，建議治癒後半年再次妊娠，告知再次妊娠有發生 CSP、妊娠晚期子宮破裂、胎盤植入的風險。無生育要求婦女，應及時落實合適的高效的避孕措施。月經恢復正常後，推薦使用復方短效口服避孕藥、官內節育器作為避孕方法。

編輯：高瑞秋

投稿：gaorq@dxy.cn

推薦閱讀：