關注血糖達標與低血糖風險之間的平衡

糖尿病是全球性的災難。與非糖尿病患者相比，成人糖尿病患者發生心腦血管疾病和死亡的危險增加 2～4

倍，已經成為致殘和早亡的主要原因。有效降糖以減少大血管病變是糖尿病學界長久以來的夢想。遺憾的是在一些重要大型研究中血糖控制更嚴格反而增加了全因死亡。雖然研究者至今未聲明究竟是什麼原因增加了死亡，人們普遍懷疑治療不當引起過多的低血糖難辭其咎。而現行的血糖達標治療所誘發的低血糖也被其他諸多著名的 1

型或 2

型糖尿病強化治療的大型臨床試驗證明是一個「冰冷的現實」。人們必須面對的一個重要問題是患者能否承受得起這麼多的低血糖，特別是在那些病程很長且已經發生過心肌梗死或腦卒中的老年人群！人們意識到這種低血糖不能簡單地說成是降血糖藥物的「罪過」。糖尿病醫生在不斷地問自己：是否需要調整現行的與高血糖作戰的策略，要不要更低的血糖控制，是不是所有糖尿病患者都用同一個「理想的」HbA_IC

指標，糖尿病的治療藥物如何選擇，將來糖尿病治療策略會有哪些變化？筆者個人的感受是：如何減少低血糖將是今後糖尿病臨床治療實踐中一項長期而艱巨的任務，在糖尿病治療中應該像重視高血糖那樣重視低血糖。具體的做法是「達標有度，目標有別」。即堅信「血糖達標治療無疑是延緩和降低糖尿病大、小血管併發症的重要手段」，但同時不應該忘記：達標意味著有可能引起更多的低血糖，低血糖本身會增加病程較長的糖尿病患者心、腦血管事件的風險。低血糖會因為下述情況發生致死後果：心率加快、心律失常、心肌梗死、QT

延長、左心室收縮不協調、扭曲、壓力感受敏感性下降。不容忽視的另一方面是低血糖又誘發了高血糖，造成長期血糖不達標。因此說「低血糖不僅破壞安全，也破壞達標」並不過分。如何應對降血糖治療中如影相隨的低血糖？筆者認為至少要做以下 3

件事。

一、用心尋找，及時發現低血糖，特別是不典型的低血糖

無論 1

型還是 2

型糖尿病的國際大型臨床試驗都證明達標治療中低血糖絕非少見。在臨床實踐中人們也深感血糖控制越接近正常，低血糖發生幾率越高。有報告稱 62%

的糖尿病患者治療過程中經歷過低血糖發作，71%

有用藥後出現多汗現象，69%

有飢餓感，65%

有一時性視力模糊，53%

有過顫抖感。有人會問：「為什麼我們沒有看到這麼多的低血糖」？這是因為低血糖在「凶相畢露」時容易辨認，但是有許多低血糖卻「深藏不露」。2009

年國際糖尿病聯盟大會上有學者指出，低血糖似乎以胰島為中心，但實際上腦代謝問題異常（神經傳導介質變化）更為重要。臨床醫護人員的任務是早期發現低血糖所致腦功能失常，這僅靠測定血糖是不夠的，因為血糖攝取和分布個體變異很大。「血糖多低才算低」？判斷起來有時非常困難，應因人而異。某些患者低血糖發作時並未感到心慌、出汗、飢餓，只是每到發作就感到頭痛、發冷，有的人只是說話含糊不清，或答非所問。能聽見人說話，知道什麼意思但是不能回答，因為想回答嘴卻不聽使喚。有時家屬可見患者煩躁不安、走來走去不理人，意識處於模糊狀態；更為奇特的是還有的患者在低血糖發作時或者和人打架，或者發生陣發房顫，或者僅僅感到舌根發麻，或者在上午 10：00

下午 3：00

無故難受、頭痛頭暈，或者平常舉止端莊，忽然衣冠不整。在臨床實踐中及時發現這些怪異的低血糖對防止更嚴重的腦損害十分重要。

二、大力提倡血糖個體化達標

為了在治療中減少低血糖，有專家提出「我們血糖達標的範圍為何不設定為 6.5%～8.0%

加上個體化應用」。2008

美國糖尿病協會（ADA）指南和其他權威組織也推薦「個體化達標」：在一般成年患者中可要求 HbA_IC＜7%，但是要考慮到患者的年齡、糖尿病病程、生活方式、伴隨疾病、其他用藥情況、有否無感知性低血糖和妊娠等情況，盡量做到個體化治療；HbAIC

接近正常範圍（如＜6.5%）可選擇性適用於那些具有可實踐性和達到該目標而不明顯增加負擔和無低血糖症的患者；更為寬鬆的血糖控制目標則適用於存在低血糖症、預期生命有限、存在的共病不適合嚴格控制的患者。強調降血糖治療要寬嚴有別，HbAIC

維持在 6.5%～7.5%

或更低是比較理想的，但是很難不引起低血糖；24h

內不可能均達到「血糖正常」而不出現低血糖。因此建議患者 1d

中大部分時間應保持血糖餐前 4～7mmol/L，餐後＜9mmol/L，短暫高於這個值也是可以接受的；應盡量防止血糖濃度＜4mmol/L（在老年人甚而要求非餐後血糖不小於 5.5mmol/L）。應該教會患者找到血糖「高峰」和「低谷」，並每周調整胰島素用量 1～2

次。歐洲糖尿病研究會的意見特別值得注意：在早期糖尿病患者，發生心血管的風險較小。所以在這些病例血糖控制的目標是接近正常範圍。要採取一個強化的治療原則，考慮基於病理生理的治療併兼顧治療所有的心血管風險因素；而在病程較長、年齡較大的患者要考慮用抗高血糖藥物還是用降血糖藥物（前者基本上是低血糖無憂的治療，而後者隨時都要警惕低血糖）以盡量減少低血糖特別是嚴重的低血糖，因為這些人群的心腦血管狀態已經受不起低血糖的「考驗」。要特別注意降低心血管風險，評估風險利益比，突出個體化治療。不要忘記當前 2

型糖尿病治療中最大的挑戰是需要面對大量的老年患者。

急性應激情況下血糖水平控制到多低已經成為另一個討論的焦點。已有研究表明在重症監護病房（ICU）的患者，血糖控制太嚴格反而增加死亡。建議血糖不要＜6.1mmol/L，而 6.1～7.8mmol/L

可以接受，7.8～10mmol/L

最好，不要＞10mmol/L。此外有人發現 ICU

住院治療血糖達標（6.1mmol/L）後，有 40%

病例發生血糖低至 3.3mmol/L。因此在治療達標後應該及時減少胰島素劑量或停止胰島素治療。

三、更加精心設計控制血糖的治療方案

這需要在藥物選擇方面精心思考，權衡利弊。是選擇抗高血糖葯（如雙胍類、噻唑烷二酮類和α-

糖苷酶抑製劑）還是降血糖藥物（如胰島素、磺脲類或非磺脲類胰島素促泌劑）?

應用有誘發低血糖危險的降血糖藥物時，劑量多大、時間多長、何時要減少藥物劑量、何時該停葯、何時能更換為不會誘發低血糖的抗高血糖藥物，凡此種種稍不經心就會導致低血糖的發生。在降血糖治療中不可魯莽行事，而應深思熟慮。在這方面只盯著血糖化驗單來看病遠遠不夠，需要的是明察秋毫的慧眼和高屋建瓴的氣勢。做到這一點不僅年輕的醫生要倍加努力，即便是有經驗的醫生也不能稍有懈怠。對病程長、併發症多的老糖尿病治療中有效避免低血糖會很費周折，但是這種情況將會有所改觀，因為近幾年進入市場的幾種新型抗糖尿病藥物如在減少低血糖方面更有優勢，他們將會在未來保障抗高血糖治療的安全方面發揮重要的作用。在強力降血糖葯的應用方面人們也有了更多的選擇、更多的經驗。只要我們在關注低血糖時提高警惕，藥物用量合理，劑量及時增減，甚至停用，低血糖一定會離我們更遠。幸運的是新診糖尿病的治療可能還有另外一些途徑。近年的研究顯示，早期強化治療可能使為數相當多的病例在很大程度上恢復胰島β細胞功能。其結果真的有些讓人「難以置信」。某些 2

型糖尿病患者在用胰島素強化治療使血糖控制到正常水平一段時間之後，胰島素敏感性竟然接近正常人，β細胞功能也有很大幅度的改善。停葯後幾年完全不服藥或僅服用不會誘發低血糖的藥物，血糖可以維持正常或接近正常。這樣既使血糖達標，又不必擔心發生低血糖。

總之，在「達標」治療中要注意把握一個「度」字，要理性（適度）達標！而非盲目達標。筆者深信在臨床實踐中規避低血糖尚存在很大的空間，如果我們能像重視高血糖那樣重視低血糖，機敏靈活、順勢而變，就一定能變被動為主動。當然，我們更有理由樂觀地認為臨床醫生在實踐中增進對低血糖危害的認識，從而更理智、更努力地處理患者，我深信減少低血糖發生率的目標一定能夠達到。

我贊成一種提法：給降血糖治療繫上安全帶！