胃脘脹滿小建中湯配伍治療

06-22

小建中湯出自醫聖張仲景的《傷寒論》，是由「群方之魁」桂枝湯倍芍藥加飴糖變化而來，因其功能建立中焦脾胃之氣，故名「建中」。正如《傷寒溯源集》所說：「建中者，建立中焦之脾土也。」仲景運用小建中湯，見於「傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯」，「傷寒二三日,心中悸而煩者,宜治以小建中湯」，以及「虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢痠痛，手足煩熱，咽干口燥者，小建中湯主之」等條文。本方陰陽雙補，溫中補虛，調和營衛，兼以解表。尤在涇曰：「是方甘與辛合而生陽，酸得甘助而生陰，陰陽相生，中氣自立。是故求陰陽之和者，必於中氣；求中氣之立者；必以建中也。」陳寶貴教授溫中補虛，善用小建中湯。

　　典型病案

　　王某，女，52歲，2012年1月30日診。

　　主訴：胃脘脹滿7年余。現病史：患者7年來間斷出現胃脘脹滿，食後尤甚，未系統治療。時有胃中燒灼感，便溏，間有頭熱，足冷，納差，心煩易怒，肢冷，寐欠安。舌淡暗前無苔後少苔。既往史：2003年行胃部分切除術，21年前患腦出血，右側半身不遂病史。輔助檢查:胃鏡示糜爛性出血。診斷：胃痛，證型：脾胃虛弱，治則：溫中補虛。方葯：小建中湯加減。處方：党參20克，桂枝10克，白芍15克，乾薑10克，佛手10克，川芎15克，茯苓15克，白朮10克，甘草10克。水煎服，14劑。二診（2月6日）：胃脘脹滿明顯減輕，已無燒灼感，納可，仍有便溏，足冷，原方基礎上加石榴皮15克，木香10克，14劑續服。三診(2月20日)：訴遇冷或飲食不慎即有便溏，腹中不適，上方不變續服用14劑。此後患者來診3次，法同上方加減，已無胃脘脹滿及其他不適癥狀，後隨訪3個月，未再發作。

　　按本證屬中焦虛寒，胃絡失煦而痛，治宜溫中寒，緩里急，方用小建中湯加減，辛甘化陽而溫里，酸甘化陰而緩急，正中病機，故投之病癒。中醫有「胃為陽土，得陰自安，宜用甘平或甘柔濡潤，以養胃陰」，「脾為陰土，喜燥惡濕，宜升宜運」的理論。此患者胃病多年，胃曾行部分切除術，後天脾胃失調，治宜以溫中補虛為治法，用藥應避免剛燥，注意臟腑升降潤燥之性。胃降則和，脾升則健。由於脾氣不升，故以桂枝、党參、乾薑之類，通過溫補中臟，升提中氣。芍藥，《神農本草經》云：「味苦、平，主邪氣腹痛，除血痹，破堅積，治寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣。」因此小建中湯中，芍藥的用量加重，目的在於止痛，與甘草相配含芍藥甘草湯之意，可緩解胃腸平滑肌痙攣。佛手疏肝理氣，和胃止痛；川芎活血祛瘀，行氣開郁；茯苓、白朮健脾益氣，燥濕利水；甘草則可補脾益氣，緩急止痛。桂枝與甘草相配，寓桂枝甘草湯之意，能溫補心陽。諸葯合用，共奏溫中補虛之功。

　　由於小建中湯配伍的多層次性，應用極為廣泛。歷代醫家對小建中湯的論述頗多。《千金要方》：建中湯治虛勞內傷，寒熱、嘔逆，吐血，即本方加半夏三兩；《蘇沈良方》：此葯治腹痛如神，然腹痛按之便痛，重按卻不甚疼，此只是氣痛……氣痛不可下，下之愈甚，此虛寒證也，此葯偏治腹中虛寒，補血尤止腹痛；《三因方》：加味小建中湯，治心腹切痛不可忍，按輕卻痛，按重則愈，皆虛寒證……此葯主之，即本方加遠志肉；《濟陰綱目》：小建中湯治內虛霍亂轉筋；《證治準繩》：小建中湯治痢，不分赤白、久新,但腹中大痛者，神效；《張氏醫通》:形寒飲冷，咳嗽兼腹痛，脈弦者，小建中湯加桔梗，以提肺氣之陷。寒熱、自汗加黃芪。無論是通過方論還是應用於臨證，都顯示出小建中湯的應用價值相當可觀。現代臨床應用本方治療胃炎、胃及十二指腸潰瘍、胃下垂、慢性肝炎、習慣性便秘、產後體虛等疾病，均取得良好療效。研究表明小建中湯可在一定程度上減輕自由基造成的損傷，減少自由基的產生。還可通過調節胃腸運動、改善微循環和能量代謝、調節免疫功能等多種途徑來達到重建脾胃生理的效果。