加拿大頒布2018年高血壓指南

來源：郭藝芳心前沿

近日，加拿大更新並頒布了2018版成人與兒童高血壓診斷、風險評估、預防與治療指南（Hypertension Canada』s 2018 Guidelines for Diagnosis, Risk Assessment, Prevention, and Treatment of Hypertension in Adults and Children. Canadian Journal of Cardiology 2018;34:506-525）。新指南中值得關注的要點如下：

1.首選電子血壓計（震蕩法）測量血壓，而非傳統的聽診法；

2.在醫療機構測血壓時首選自動化診室血壓測量（AOBP），當平均血壓≥135/85 mmHg時即為血壓增高；

3.應用非自動化診室血壓測量（N-AOBP）時，血壓≥140/90 mmHg時視為血壓增高，血壓130~139/85~89 mmHg時為正常高值；

4.應用動態血壓監測時，清醒時段平均血壓≥135/85 mmHg，或24小時平均血壓≥130/80 mmHg時可診斷為高血壓；

5.家庭自測血壓平均值≥135/85 mmHg時可診斷為高血壓。診室血壓增高但家庭自測血壓平均值＜135/85 mmHg時，需要重複監測家庭自測血壓或進行動態血壓監測，確認血壓不增高後可診為白大衣性高血壓；

6.初次就診表現為高血壓急症或亞急症的患者可直接診斷為高血壓。所有其他患者，同一次就診時均應測量兩次血壓。應用N-AOBP測量時，應棄除首次測量數據，取隨後兩次測量的平均值作為本次就診血壓數值；

7.首次就診時血壓為正常高值者，每年應隨診血壓；

8.首次就診時若血壓≥180/110 mmHg，可診斷為高血壓；

9.首次就診時若AOBP血壓為135~179/85~109 mmHg，或N-AOBP為140~179/90~109 mmHg，在下次就診前應進行診室外血壓測量。診室外血壓也增高者可診為高血壓，診室外血壓不增高者可診為白大衣性高血壓，後者不需要藥物治療；

10.家庭自測血壓數據可以作為診斷高血壓的依據；

11.動態血壓監測數據可以作為診斷高血壓的依據；

12.制定治療方案時應該考慮到患者夜間血壓降低幅度，夜間血壓降幅＜10%者發生心血管事件的風險增加；

13.應對所有高血壓患者進行心血管整體風險評估，並將此作為制定治療方案的依據。建議將心血管風險評估結果告知患者，以便提高其糾正心血管危險因素的主動性與依從性。建議應用「心血管年齡」、「血管年齡」、「心臟年齡」這些辭彙幫助患者了解其心血管危險水平；

14.不同類型高血壓患者的首選治療藥物

1）舒張壓升高、伴或不伴收縮壓升高：首選單葯治療或單片復方製劑。推薦藥物包括噻嗪類利尿劑、β-受體阻滯劑、ACEI、ARB或長效CCB。60歲以上患者不宜首選β-受體阻滯劑；2）無強制性適應證的單純收縮期高血壓：首選噻嗪類利尿劑、ARB或長效二氫吡啶類CCB；3）糖尿病（伴微量白蛋白尿，腎臟疾病，心血管病，或其他心血管病危險因素）：首選ACEI或ARB；不伴前述情況的糖尿病：首選ACEI、ARB、二氫吡啶類CCB或噻嗪類利尿劑；4）冠心病：首選ACEI或ARB；穩定性心絞痛患者首選b-受體阻滯劑或CCB。避免使用短效硝苯地平。不應聯合應用ACEI與ARB。舒張壓低於60 mmHg者在降低收縮壓時應更加謹慎；5）近期發生心肌梗死：首選β-受體阻滯劑與ACEI（不耐受者應用ARB替代）。不適於β-受體阻滯劑治療者應用長效CCB；6）心力衰竭：首選ACEI（不耐受者用ARB）與β-受體阻滯劑，必要時加用醛固酮拮抗劑。部分患者可考慮聯合應用ACEI與ARB；7）左心室肥厚：首選ACEI、ARB、長效CCB或噻嗪類利尿劑；8）既往卒中或TIA病史：聯合應用ACEI與噻嗪類利尿劑；9）非糖尿病CKD：伴蛋白尿者首選ACEI（不耐受者選ARB），不達標者加用利尿劑；10）血管保護：已發生動脈粥樣硬化疾病者或並存≥3種心血管危險因素者應接受他汀治療；≥50歲且血壓得到控制者應用小劑量阿司匹林治療。

15.啟動降壓藥物治療的時機與治療目標

1）低危患者（無靶器官損害或心血管危險因素）：血壓≥160/100 mmHg時啟動藥物治療，降壓目標值＜140/90 mmHg；2）高危患者：收縮壓≥130 mmHg時啟動藥物治療，目標值為收縮壓＜120 mmHg。高危患者包括臨床型或亞臨床型心血管疾病，慢性腎病，10年心血管風險≥15%，年齡≥75歲，具備≥1項強化降壓指征者；3）糖尿病患者：血壓≥130/80 mmHg時啟動藥物治療，降壓目標＜130/80 mmHg；4）其他患者：血壓≥140/90 mmHg時啟動藥物治療，目標值＜140/90 mmHg。

暫時沒有時間深入解讀，但有幾點值得注意：

其一，新版加拿大指南更加重視自動化診室血壓測量，這一點值得我國借鑒。我國目前廣泛應用的診室血壓測量技術準確性較差，測量結果受診療環境影響很大，白大衣現象非常普遍；

其二，加拿大指南明確家庭自測血壓與動態血壓數據可作為診斷高血壓的依據。我國目前仍以診室血壓作為主要診斷依據，診室外血壓測量仍不夠普及，且其重要性遠未受到應有重視；