中醫對小兒多發性抽動症的認識進展(中醫兒科雜誌2011年第1期)
1.對本病病名的認識
中醫學古代文獻中無此病病名記載。其臨床表現,在一些文獻中有類似描述,常被引用的如《素問·五臟生成篇》:「人卧血歸於肝,肝受血而能視,足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能攝。」[2].「在體為筋,在藏為肝,在色為蒼,在音為角,在聲為呼,在變動為握,在竅為目。」明·王肯堂《證治準繩·幼科·慢驚》:「水生肝木,木為風化,木克脾土,其癱瘓癥狀,兩肩微聳,兩手下垂,時腹動不已。」[3]多數學者將本病歸屬於癱瘓、慢驚風、抽搐、筋惕肉憫、肝風證等範圍,也有將本病歸於振掉、痙風、心悸、怔忡等範疇者。目前尚無統一病名,以「肝風證」、「慢驚風」命名者為最多。《內經·病機十九條》:「諸風掉眩皆屬於肝,熱盛動風,風勝則動」。《小兒葯證直訣·肝有風甚》指出:「風病或新或久,皆引肝風,風動而止於頭目,目屬肝風人於目,上下左右如風吹,不輕不重,兒不勝任故目連答也」。《景岳全書·小兒則》:「凡驚風之實邪,惟痰火為最而風火次之」。《證治要訣·不寐》提出「大抵驚悸、健忘、怔忡、失志、不寐,皆是痰涎擾心,以致心氣不足」。雖然本病在中醫古籍中未見專門記載。其臨床表現與中醫的痰證、風證有相關之處,屬驚風、抽搐、瘼瘋、筋惕肉隅等範疇。中醫有「怪病多由痰作祟」和「風勝則動」的理論,按痰證、風證論治,已取得一定療效。
2.對病因的認識
中醫學認為本病發生病因主要歸納為以下幾方面:(1)先天因素:稟賦不足。《易傳·繫辭下》日:「天地氤氳,萬物化醇;男女構精,萬物化生。」小兒之形體所成,皆始於父母二精相合,如父之精血不足,母之氣血虛弱,則致小兒先天稟賦不足。《顱囟經》原序云:「小兒之瘦痾,蓋他人之過也。」即指出父母是小兒稟賦的決定因素。《醫學正傳·小兒科》認為:「夫小兒在胎也... 辛辣適口,胎氣隨熱...皆能令子受患。」若終孕之時,調攝失常,醉酒嗜飲,忿怒驚撲,則勢必影響胎元。總之,小兒素體的強弱,很大程度上稟受於父母。故若小兒先天稟賦不足,腎精虧虛,髓海失充,臟氣贏弱,形虛神怯,則易於感觸諸疾。其中真陰不足,水不涵木,易致肝陽偏亢,若遇引觸,肝風內動則抽搐無常,且常見性情暴躁甚或傷害行為;腎陰虧虛,虛火上炎,循經上擾,痹阻咽喉,咽喉不適,臨床表現為乾咳、清嗓等;腎主水,心主火,陰水不足,水火失濟,則心神不寧,神不守舍,心不能主言則出現異聲穢語。先天肝腎不足,陰虛風動。本病病位主要在肝脾腎,病機屬本虛標實之證,以肝腎陰虛為本,以陽亢風動,風痰鼓動為標,所謂「頑疾怪症多由痰作祟」,風為陽邪,性主動主抽,風痰之邪久羈不去,上犯清竅則擠眉弄眼,上襲鼻竅則鼻塞聳動,上壅咽喉則咽癢不適,怪聲連連,罵聲不斷,流竄經絡則肢體抽動不已。此外有人認為本病系脾虛生化之源匱乏,氣血生化不足,心肝血虛,失於濡養;更有人認為本病血虛多夾瘀,痰瘀互結亦為發病機制,在臨床上辨證施治亦有成功病例。[4]由上可知,先天稟賦不足是某些小兒易患多發性抽動症的體質基礎和內在因素。(2)情志因素:五志過極,化火生風而致肝亢風動。古之醫家多認為小兒性情天真,真摯純樸,無慎痴貪妄之苦,發病之因較為單純。如《溫病條辨·解兒難》云:「唯較之成人,無七情六慾之傷,外不過六淫,內不過飲食胎毒而已。」其實則不然,小兒內傷七情同樣會直接令內臟氣血失調而致病,且多發為情志病。明代醫家萬全就提出小兒七情不遂可致病,他說:「兒性執拗,凡平時親愛之人...不可失也,失則心思,思則傷脾...求之不得則怒,怒則傷肝。」肝主疏泄,喜條達,主藏血,體陰而用陽,為風木之臟,其聲為呼,在變動為握。小兒肝氣過盛或鬱結,肝失其疏泄之職,氣機不暢,氣滯血瘀,筋脈失養,或氣鬱日久,積而化火,火極生風,皆可致肝風內擾之候。風陽上擾,傷及頭面,則伸頭縮脖,皺眉眨眼;肝性剛直,肝風內動致使難以暢其通達之性,而以呼叫為快,故口內常出異聲穢語。可見,情志失調為本病主要的誘發或/和加重因素。(3)外感六淫:感受外邪,外風引動內風。小兒乃稚陽之體,臟腑嬌嫩,形氣未充,肌膚薄弱,腠理疏鬆,加之寒溫不知自調,故易為外邪所傷。《素問·風論》日:「風者,百病之長也。」《臨證指南醫案》明確指出:「蓋六氣之中,唯風能全兼五氣。」若外感風邪,夾熱、夾寒、夾暑、夾濕、夾火,侵襲肌表,人里化熱,耗傷氣血津液,加重小兒氣血之不足,出現陰陽偏頗,或引觸痰熱,內擾心神,或引觸內亢之肝陽,致使風陽鼓動,發為本病。風性主動,善行而數變,故可見患兒抽動部位輪作;風性輕揚,易襲陽位,「高巔之上,惟風可到耳」,故頭面部癥狀多見。因此感受外邪,觸發內風也是導致本病加重或複發的重要外因之一。(4)飲食因素:飲食不節或後天失養,脾虛生痰,風痰鼓動。小兒脾常不足,加之小兒神識未開,飲食不知自節,因此常為飲食所傷,《素問·痹論》言:「飲食自倍,腸胃乃傷。」《景岳全書·小兒則》云:「小兒飲食有任意偏好者,無不致病。」小兒生長發育迅速,所需營養亦較成人相對為多,而小兒脾胃運化功能薄弱,如果餵食不當,饑飽不常;或縱其喜好,飲食偏嗜,過食生冷肥甘辛辣之品等,皆易損傷脾胃運化之功,即「所謂爽口味多終作疾」。脾運不健,聚濕成痰,痰濁內蘊,伏留於體內,若遇引觸則發病;或脾虛則肝旺,亦可使肝風挾痰上擾走竄為病。脾開竅於口,其華在唇,主肌肉四肢,故飲食失宜,脾運失常,可見頭項、四肢及肌肉抽動之症。因此飲食失宜也是本病發生的原因之一。
總之,伴隨現代社會經濟高速發展所帶來的諸多問題,皆有可能導致近年來小兒多發性抽動症的發病率較前增高。若父母盡量適齡婚育,注意養胎護胎,小兒做到避風寒,慎起居,重視精神調養,謹和五味,並注意形體鍛煉,做到形勞而不倦,「德智體美勞」全面發展,相信會對降低本病發病率有所裨益。
3.對病機的認識
因小兒「肝常有餘」、「心常有餘」等特點,臨床上患有此病的患兒多見有易興奮、易激動、多動任性等特點。且小兒「脾常不足」,易釀生痰濁,風火夾痰走竄經絡,擾動心神,則見不自主抽動;阻於廉泉,則見怪聲;上擾清空,神機被蒙,則口出穢語。故此病病位在肝、心,與脾、腎有密切關係,為肝腎陰虛、風痰內擾之證。小兒臟腑陰陽稚弱,容易偏頗,若先天稟賦不足,腎精虛虧,水不涵木則肝陽失潛,肝風內動;另一方面,如果長期所欲不遂,精神壓抑,或學習負擔過重,家庭管教過嚴等,均可使小兒木失條達,肝氣鬱滯,久之則氣鬱化火,肝陽亢盛,釀成風陽鼓動或痰火內擾之證;或亢極生風,漸耗真陰,變生腎精虧虛,虛風內動之證。劉玉書等[5]認為本病病機主要包括情志不遂、肝氣鬱滯,勞神太過、心神受損,邪毒傷正或毒邪阻絡,暴受驚恐、神機逆亂。劉弼臣[6]認為本病是一種本源在肝,病發於肺,風痰鼓動橫竄經隧,陽亢有餘、陰靜不足,動靜變化,平衡失制的病證。李宜瑞等[7]認為本病的基本病機是風動痰擾,病位與五臟有關,但核心當責之於「肝」。李潤榮[8]認為小兒氣血未盛,神氣未充,易喜易怒,若外因風邪驚恐,或內因飲食積滯,損傷脾胃,均易變生此證,總以心火、肝風邪氣有餘為病。劉瑞芹等[9]認為本病病機為肝腎陰虛,肝失所養,陰虛風動,風動痰阻,本虛標實。孫孝登等[10]認為本病主要與陰陽失調,臟腑功能失調有關,其中主要與肺脾肝腎的關係最為密切,分肝腎陰虛、脾虛肝亢兩型。陸磊[11]認為本病病機為先天稟賦不足,肝腎虧虛,虛風內動所致。謝昌仁 認為本病患兒多為營養過剩,飲食不化,蘊蒸於里,從熱化則耗傷陰液、引動肝風,故胃熱、肝風是其主要病機。朱先康等[12]認為,本病的病機主要是腎虛肝旺、風痰阻絡。歐芳蘭等[13]認為怪病多責之痰,抽動多責之於風,此病當屬「痰證」、「內風」範疇,病位在肝、脾,主要病機為肝風內動、痰火擾心。綜上所述,本病病機特點為腎陰虧虛,肝陽失潛,陽亢風動,脾氣虧虛,痰濁內生,風痰戀肺,風痰擾心,心神不寧等。
4.對辨證施治的認識
當代名醫劉弼臣認為[14]:「抽動穢語綜合症屬肝風、痙證」。因為小兒具有「肝常有餘」,「脾常不足」,「肺臟嬌嫩」之生理特點,加之現代社會因素(劇烈競爭、望子成龍、溺愛嬌寵等)之影響,即形成本病。故其發病原因一是先天不足,肝腎陰虛,水不涵木,肝陽上亢,加之情緒受抑,引動肝風而發本病;二是後天不足,脾肺氣虛而生痰,痰阻經絡,適感風邪,風痰鼓動,而發本病。治療不外乎補先天、養後天,同時平肝祛風,選用著名經方六味地黃丸或歸脾湯,加平肝祛風之品並隨症加減,收效滿意,其中六味地黃丸補腎陰,滋水涵木,加菊花、鉤藤、全蠍、柴胡、鬱金等平肝祛風。病久加龜板、鱉甲以育陰潛陽;歸脾湯健脾益氣,加石菖蒲、半夏、天麻、鉤藤等化痰熄風;發現本病後應及時治療,可縮短療程,獲得更好的療效。注意患兒心理素質培養,切忌施加壓力,給以輕鬆愉快的成長環境。加強體質鍛煉,提高自身素質,減少六淫之邪內襲。少食辛辣肥膩之品,杜絕肥甘厚味對脾胃之損傷。痊癒後仍應注意飲食調理,心理調護,使其順利度過易發病的少年期。方氏[15]認為脾虛為本病的病理基礎,風動痰擾為本病的主要病機,正如汪昂說「治痰宜先補脾,脾復健運之常,而痰自化矣」,故擬治抽動方治療小兒抽動症獲較好療效。孔氏等[16]參照張氏[17]_提出的「腎虛肝旺,風陽鼓動」為本病基本病機,以滋腎平肝,熄風化痰法治療。又因古人云:「脾胃一病,五亂並作。」土虛不生金,則金弱,故肺金所屬為病,同時金弱不能克木而木亢風動。又兒科鼻祖錢乙曰:「以土勝水,木得其平,則風自止。」乃脾屬土,土旺即能制水,水為木之因,水受制則肝自平,故風止。健脾培土既能生肺金,又可制水而抑肝木風自止。因此,從五行學說分析,土虛金弱木旺,土不生金,肺金不足,內外風動是導致該病的原因之一。故張氏等[18]以培土生金抑木法治療本病。因小兒肝常有餘、脾常不足、腎常虛脾虛則土不抑木,致使木亢生風;腎虛則木失滋養而肆意亢為,虛風內動,故此病多與肝、脾、腎三臟有關。馮氏[19]等參照劉氏[20]提出的「從肺論治」,以「清肺平肝」為主要治則,選用劉弼臣教授經驗方熄風靜寧湯加減治療。王氏[21]等根據《內經》雲「諸風掉眩,皆屬於肝」和小兒「脾常不足,肝常有餘」的病理特點,辨證屬本虛標實的脾虛肝旺,風動痰擾者,則以平肝健脾,化痰熄風為法,具體方葯如下:太子參、白朮、茯苓、半夏、陳皮、天竺黃各10g,蟬蛻6g,僵蠶10g,鉤藤15g,白芍20g。並隨症加減,治療前後對運動性抽動積分和發聲性抽動積分比較差異具有顯著統計學意義。廖氏[22] 等根據《小兒葯證直訣》中日:「風病或新或久,皆引肝風,風動而止於頭目,目屬肝,風入於目,上下左右如風吹,不輕不重,兒不能勝任。」及中醫「異病同治」的思想擬天麻鉤藤湯加減治療本病。故治療多發性抽動症應立足於審證求因、辨證論治,擬方選葯緊扣病機。綜上所述:由於本病主要為脾虛肝亢,風動痰擾所致,故臨床上以脾虛痰聚、脾虛肝亢證最為多見,其次為氣鬱化火、陰虛風動,但均表現為肝風內動。風木旺必克脾胃,故當先實其土,後瀉其木,健脾平肝為治療本病的關鍵。王師首重健脾化痰,平肝熄風,在此基礎上注重化痰通絡藥物的應用,以使脾氣得健,痰濕白化,肝木條達,抽動得以平復。在治療過程中根據「土虛木亢」治療各有側重,辨證施治過程中細審肝實和脾虛之輕重。
5.對綜合治療及心理調護的認識
綜合治療主要包括針灸、穴位注射、拔罐、耳穴、敷臍等多種手法。王雪平等[23]以針葯並舉治療兒童抽動症24例一方法:基本方藥用鉤藤、僵蠶、生龍骨、生牡蠣、膽南星、陳皮、竹茹、茯苓、石菖蒲、鬱金、遠志、甘草。針灸取風池、肝俞、膽俞、內關、神門。心煩心悸配心俞;眨眼、聳鼻配太陽、迎香;口角抽動配地倉、頰車。以快速進針,平補平瀉,得氣後不留針。結果:顯效l9例、有效4例、無效1例,總有效率95.9%。欒玉輝等[24]針刺太沖、豐隆、合谷、三陰交、百會、太陽、地倉、承漿穴,取大椎、脾俞、肝俞等穴拔罐,並用壬不留行子貼壓肝牌、神門、跟、目、目等耳穴治療52例,40次後獲痊癒率53.8%、總有效率96.8%:高士俊等[25]耳壓法治療兒童「多發性抽動症」24例報道。選用備制王不留行籽貼敷在活血止痛膏小方塊膠布中央,耳廓消毒後,籽壓貼敷於耳穴上,囑患兒早晚自行按壓數次,夏季3天複診,冬季5天後複診,根據病情更換穴位。貼壓時注意活血止痛膏不能潮濕、污染,以免貼壓不緊。如局部皮膚出現粟粒樣丘疹並伴有癢感應停用。選穴:咽喉、交感、耳中、神門、口、內鼻、心、肝、胃、腎、內分泌、皮質下,每次5~6穴,交替使用。連續壓穴3~5天(冬夏之分)為一療程。治療24例,其中兩個療程治癒6例為痊癒;3個療程治癒13例為顯效;4個療程治癒4例,4個療程後好轉(打鼾未愈)1例為好轉;本組未見無效病例。治癒率佔95.8 %,總有效率達100 %。
治療實踐中發現,許多患兒抽動癥狀的反覆是由不當飲食和不良生活習慣誘發的。為了鞏固療效,用藥過程應加強患兒的飲食起居調護,忌食海味、發物、興奮性、刺激性等食品,以免生痰助熱引動肝風;避免長時間看電視、玩電腦遊戲,使精神過度興奮誘發抽動。保證患兒睡眠時間,充分休息。避免上呼吸道感染,外風可引動內分,導致抽動加劇。此外,還應考慮到本病與精神因素有關,故在治療過程中,治療期間加強患兒的心理行為矯正也很重要,對患兒進行鼓勵,提高其自信,減輕患兒精神壓力。還要注意生活調理,心理教育,如不過度勞累,學習上適度要求,注意調節情志活動,養成良好的生活規律,勞逸結合,創建良好的環境等,均有利於疾病的向愈。
6.結語
中藥治療存扶正祛邪總原則的指導下,根據不同階段的證候分別辨治,顯示了明顯的優勢。中醫藥治療本病仍處於探索階段,今後應更廣泛地進行大樣本病例的臨床觀察和總結,尋找多發性抽動症辨證論治規律,揭示多發性抽動症的本質。中醫藥治療多發性抽動症,有效率高,複發率低,又無明顯毒副作用,各醫家根據自己的經驗已取得一定療效,但是中醫治療本病仍處於探索階段,存在的問題也較多,如個案報道多,大樣本少,辨證分型論治不規範,診斷、療效評判標準不統一,機理研究較為缺乏等。因此,今後應更廣泛地進行大樣本、多中心臨床病例的觀察研究,尋找多發性抽動症辨證論治規律,揭示多發性抽動症的本質。充分發揮中醫治療本病的優勢。
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