邵志敏教授：2017 St.Gallen國際乳腺癌會議外科部分報道

　　無影燈下的精準醫學之路

　　2017年St.Gallen國際乳腺癌會議外科部分

　　當地時間3月15~18日，兩年一度的國際乳腺癌盛會——第15屆聖加倫（St.Gallen）國際乳腺癌會議於奧地利維也納召開。本次大會吸引了來自全世界近90個國家和地區的乳腺癌專家共聚一堂，分享最新的研究成果，共同探討乳腺癌熱門話題和爭議，並將根據過去兩年內出現的治療新證據，形成最新的早期乳腺癌診療共識。

　　近年來，乳腺癌的診療模式取得了長足的進步，從最早的經驗醫學，到目前的循證醫學，並逐步向精準醫學目標靠攏。最早單一的外科局部治療概念已被選擇性的局部治療與合理的全身性綜合治療替代，全身性綜合治療也由循證醫學逐漸走向精準醫學。根據乳腺癌分子分型選擇不同的治療方法，運用最新的分子病理技術尋找關鍵靶標並給予靶向治療，使得乳腺癌的治療效果顯著提高。本次會議的主題即根據乳腺癌患者的臨床病理特徵和分子分型，對治療方案進行相應的「增」和「減」（EscalationandDe-escalation），從而最大程度避免治療不足或治療過度，實現「量體裁衣」的個體化治療。

　　復旦大學附屬腫瘤醫院乳腺外科主任邵志敏教授擔任了本次St.Gallen國際乳腺癌會議外科分會的共同主席，與各位講者共同探討早期乳腺癌手術治療的「加減法」（Surgeryofearlybreastcancer：De-escalationandEscalation）。邵志敏教授也成為該會議歷史上第一位擔任分會主席的華人專家。

　　國際專家共識投票一直是St.Gallen會議的壓軸大戲。這次國際專家組的53名成員中包括了3位中國專家，分別是中國醫學科學院腫瘤醫院徐兵河教授、復旦大學附屬腫瘤醫院邵志敏教授和解放軍307醫院的江澤飛教授。當地時間3月18日上午，國際專家共識投票現場座無虛席，主席台上53位專家組成員對200餘個乳腺癌診治領域的熱點問題投出自己寶貴的一票。投票結果將於兩個月後以專家共識形式發表於《腫瘤學年鑒》（AnnOncol），成為全球早期乳腺癌患者診療的重要參考依據。本文對專家共識投票的手術治療部分進行介紹。

　　原發灶手術

　　保乳手術切緣的定義

　　對於導管原位癌（DCIS）保乳手術後計劃全乳放療的患者，61.5%的專家認為最小可接受切緣為2mm無瘤切緣。本次會議未對浸潤性癌保乳手術切緣進行投票。2015St.Gallen專家共識支持最小可接受切緣為「無浸潤性腫瘤或DCIS印染」。預計本年度共識在這個問題上不會有大的更新。

　　保乳手術的禁忌證

　　在2015St.Gallen專家共識中，重複切取切緣有浸潤性癌或DCIS殘留以及保乳術後無計划行放療是保乳的絕對禁忌證；而2013St.Gallen專家共識中的保乳相對禁忌證（小葉組織來源、廣泛導管內成分、年輕、多灶或多中心和不良生物學亞型），在2015St.Gallen專家共識中已不再提及。本次專家共識投票中，大部分專家認為只要達到陰性切緣並保證術後放療，無論是分布於同一「象限」2個以上腫瘤灶（多灶性）患者，還是分布於一個以上「象限」腫瘤灶（多中心性）患者，均可應用保乳治療。類似的，在「切緣範圍是否依賴腫瘤生物學特性進行抉擇？」問題上的表決，93.5%的專家支持「不需要」。

　　新輔助化療後保乳手術

　　隨著乳腺癌治療的日益進步，新輔助化療應用越來越廣泛，化療後的保乳率顯著提高，腋窩淋巴結清掃及再手術率顯著減低。新輔助化療後合適、安全的外科手術範圍也成為了乳腺外科醫生關注的焦點。對於新輔助化療後進行保乳手術及標準放療（伴或不伴輔助治療）患者，本次會議的大部分專家（82.1%）不支持腫瘤降期後仍然根據新輔助化療前腫瘤範圍進行切除。但對於這部分患者，無論病理標本有無多灶殘留病變，多數專家仍同意新輔助化療後避免再次切除的最小可接受切緣為「無浸潤性腫瘤或DCIS印染」。最後，80%的專家認為新輔助化療後保留乳頭乳暈的乳房切除術是安全。

　　腋窩手術

　　前哨淋巴結1~2枚宏轉移的處理

　　根據最新發布的臨床研究結果，符合ACOSOGZ0011研究標準的患者中有84%僅須行前哨淋巴結活檢，隨訪13個月無腋窩複發，大大減少了不必要的腋窩損傷。因此，2015St.Gallen專家共識支持將ACOSOGZ0011研究結果在臨床實踐中推廣。今年專家共識投票中，對於前哨淋巴結1~2枚宏轉移的患者，絕大部分專家明確贊成行保乳及術後放療（標準切線或高切線）患者可免除腋窩淋巴結清掃，而且不需要考慮腫瘤的生物學特性（如激素受體陰性、脈管癌栓陽性以及組織學分級為3級等）。

　　有意思的是，對於全乳切除後計划行淋巴結放療的患者，絕大部分專家（84.6%）支持可以不行腋窩淋巴結清掃，這與前兩次投票結果有較大差別（2013、2015兩次投票中，針對該問題專家組的意見一分為二）。對於全乳切除術後無計劃放療的患者，85.7%的專家反對不行腋窩淋巴結清掃。

　　新輔助化療後腋窩手術

　　大部分專家（95.7%）支持對於臨床淋巴結陰性（觸診和超聲）患者行前哨淋巴結活檢；而且，相比較新輔助化療前，新輔助化療後是前哨淋巴結活檢的最佳時機（有60.0%專家支持）。

　　另外，對於診斷時臨床淋巴結陽性而新輔助化療後腫瘤降期的患者，一半以上專家（53.6%）認為新輔助化療後1~2枚前哨淋巴結的檢出是不夠的，3枚及以上前哨淋巴結的檢出才能保證準確性（52.2%支持）。在這種情況下，即使只有一個前哨淋巴結存在宏轉移，也需要行腋窩淋巴結清掃（80%專家支持）；但是對於新輔助化療後前哨淋巴結微轉移的患者是否可以避免腋窩淋巴結清掃的問題，專家組存在較大的分歧，48.5%專家認為可以避免，而45.5%認為不可避免。

　　同位素前哨淋巴結顯影結合超聲引導下穿刺活檢判定前哨淋巴結轉移的研究已有開展，但尚無足夠依據。

　　隨著前哨淋巴結活檢術的推廣，如何選擇合適的人群進行前哨淋巴結活檢，甚至進一步避免不必要的前哨淋巴結手術活檢損傷已成為新的研究趨勢，期待未來更多的臨床研究能夠回答這一問題。

　　總的來說，2017年St.Gallen國際乳腺癌會議外科部分對於保乳手術以及前哨淋巴結活檢術的適應證和禁忌證進行了系統梳理，並對新輔助化療後的保乳術和前哨淋巴結活檢進行了重點討論。結合正在進行的一系列臨床研究，相信未來我們能對這些外科問題給出準確的答案，為乳腺癌外科治療的「加減法」提供堅實的理論依據。