急診溶血性鏈球菌和肺炎球菌 診斷治療方法

急診溶血性鏈球菌和肺炎球菌 診斷治療方法

二者均為G（⁺）球菌，鏈球菌根據溶血能力可分甲型溶血性鏈球菌（又稱草綠色鏈球菌），乙型溶血性鏈球菌和丙型鏈球菌。丙型不溶血。Lancefield根據抗原結構將乙型溶血性鏈球菌又分為A～T18個族，每個族又因表面抗原不同可分多個不同型，以A族對人致病的多，可引起扁桃體炎、猩紅熱、皮膚感染、腎小球腎炎及風濕熱等。

肺炎球菌過去稱肺炎雙球菌，其外面的多糖莢膜層，可保護細菌免受機體吞噬細胞的吞噬和體液中一些殺菌因素的影響。因此，有莢膜的肺炎球菌有毒力和致病性，失去莢膜則毒力減低或喪失。肺炎球菌可引起肺炎，胸膜炎等。近年來由於抗生素的應用，典型的大葉肺炎已少見。

（一）急性扁桃體炎 是由溶血性鏈球菌引起的急性感染，亦可由肺炎球菌或葡萄球菌引起。發病以冬、春季多見，易感者為20歲以下的青年和兒童。由於病原菌種類多，故常可反覆發作。

1．臨床表現 發冷、發熱、咽痛、吞咽時加重，伴頭痛、噁心、全身不適等。檢查雙側扁桃體充血、腫大並有黃白色滲出物，有時在扁桃體表面融合成片易拭去。頸及頜下淋巴結常腫大，有壓痛。恢復期有並發風濕熱及腎炎的可能。

2．實驗室檢查　血白細胞增多，中性粒細胞也增高，尿中有少量蛋白及管型。咽拭子培養有溶血性鏈球菌。抗鏈球菌溶血素「O」在恢復期較急性期明顯升高。

3．診斷 根據癥狀和體征診斷一般無困難，但需和咽白喉、傳染性單核細胞增多症鑒別。前者起病緩，熱度稍低，扁桃體及咽部假膜呈灰白色不易拭去，剝離時有出血，咽拭子塗片及培養有助區別。後者病因系EBV（Epstein-Barr virus）或CMV（巨細胞病毒），發熱持續時間較長，全身淋巴結腫大，以頸及頜下為顯著，咽部扁桃體充血腫大，咽痛顯著，很少有膿性滲出物，對抗生素治療無反應，周圍血象有異型淋巴細胞增多，嗜異型凝集試驗陽性。

（二）猩紅熱 一年四季均可發病，但以冬、春季較多。主要由呼吸道傳播，兒童多見。鏈球菌侵入咽喉部或扁桃體引起局部炎症，亦可形成扁桃體周圍膿腫。該菌產生的紅斑毒素由局部進入血循環引起發熱，全身癥狀及皮疹，亦可引起內臟間質的血管周圍炎致心肌及腎出現炎變。有些病人在溶血性鏈球菌感染後2～3周，出現心、腎、關節滑膜處非化膿性炎症，臨床出現急性腎小球腎炎、風濕熱及多發關節炎，目前認為這是一種變態反應性疾病。

1．臨床表現　一般經2～4天潛伏期，起病急，有發熱、咽痛、頭痛，24h後全身皮膚出現充血性皮疹，從頸面部開始延及上胸、四肢。典型的皮疹為充血的基礎上有針頭大小稍隆起的丘疹，捫之有細砂樣感覺。皮膚皺摺處皮疹密集形成帕氏線（Pastia線），口周皮膚蒼白。出疹後2～3天，有草莓樣舌，頸及頜下淋巴結腫大有壓痛。約經3～4天皮疹出齊後開始退熱。一周自先於面頸部皮膚脫屑，皮疹嚴重處有大片脫皮。

2．實驗室檢查 血白細胞及中性粒細胞增多，尿中有少量蛋白、紅細胞及管型。咽拭子培養及塗片可見革蘭陽性鏈球菌。

3．診斷 根據臨床表現一般不太困難，有時需和風疹、麻疹及藥物疹相鑒別。風疹耳後及枕部淋巴結腫大且血白細胞減少，臨床癥狀相對較輕。麻疹出疹是第4天，為斑丘疹，疹間皮膚正常，有科波力克斑。而藥物疹常有用藥史，停葯後皮疹好轉。

（三）肺部感染 最常見的肺炎是由肺炎球菌引起的，該菌外面有一高分子多糖聚合體莢膜，有特異性及抗原性。莢膜保護細菌不被吞噬，又能促使細菌在體內繁殖致病。約30～70%的健康人鼻咽部帶此菌。機體受病毒感染引起上感或受寒、疲勞、飢餓、酒後全身抵抗力減弱，使白細胞吞噬作用和免疫反應削弱，肺炎球菌乘機侵入肺泡導致發病。自青黴素等問世以來，典型的大葉肺炎已少見。

1．臨床表現 起病急，常見寒戰、高熱、咳嗽、胸痛、咳血痰或鐵鏽色痰，體溫呈弛張或稽留熱，伴頭痛、全身肌肉酸痛，呼吸急促。如病變範圍廣，可有缺氧發紺的表現，有時炎症在右下肺，涉及橫膈，可表現右上腹痛。體檢見口唇周圍有單純皰疹，肺部可發現局部叩濁，語顫增強，支氣管呼吸音及濕啰音，偶有合併胸膜炎、胸腔積液的體征。

2．實驗室檢查　血白細胞及中性粒細胞顯著增加，痰塗片革蘭染色可見陽性球菌，痰或血培養陽性，有肺炎球菌。胸透或胸片可見肺野片狀陰影或伴有胸腔積液。

3．診斷　結合臨床表現及胸片等可以確診為肺炎。但病原菌須經痰塗片或培養確立，因為不同菌引起的肺炎臨床表現相似。

（四）化膿性腦膜炎 常見繼發於肺炎、中耳炎及顱外傷，以肺炎球菌多見，亦有金葡菌、流感桿菌、腦膜炎球菌等引起。多數有敗血症、細菌由原發病灶經血循環侵入腦膜，顱外傷時可由創傷或鼻咽部骨折處侵入腦膜。

1．臨床表現 病情重篤，毒血症癥狀明顯，寒戰、高熱外，頭痛顯著，伴噁心、噴射樣嘔吐，神志模糊或譫妄昏迷。體檢有腦膜刺激征。為明確診斷需作腰椎穿刺，如臨床頭痛劇烈，估計顱內壓很高時，為避免腰穿過程中出現腦疝，宜先用20%甘露醇250ml靜注（30min內注完）脫水後再穿刺。

2．實驗室檢查　血白細胞和中性粒細胞升高明顯，可有核左移及中毒性顆粒。腦脊液混濁，白細胞明顯增多，以多核白細胞為主；腦脊液生化檢查糖明顯降低，氯化物稍低，蛋白增高；塗片可見白細胞內、外均有革蘭陽性球菌，腦脊液培養可發現肺炎球菌。

3．診斷　主要根據病史及臨床表現，腦脊液的各項檢查有助於和病毒性、結核性腦膜炎相鑒別。

（五）敗血症　不如金葡菌敗血症多見，臨床表現等均與之相似，僅血培養病原菌不同。

（六）溶血性鏈球菌和肺炎球菌感染的治療 除了卧床休息和進行呼吸道隔離外，其對症治療和葡萄球菌感染相似。有膿腫亦要切開引流；要輸液，糾正酸中毒、電解質紊亂等；應給以吸氧；用濕化法幫助排痰等。抗生素治療仍以青黴素G為治療溶血性鏈球菌及肺炎球菌的首選，因為至今這兩種菌的耐葯菌株還不多。急性扁桃體炎和輕型猩紅熱，可用青黴素G80萬u，肌注2～3次/d；如對青黴素過敏可改用口服紅霉素0.9～1.2g/d，分次口服。重型猩紅熱，可用青黴素G400～800萬u/d，分次靜脈滴注（每100ml液體內加120萬～240萬u）；如青黴素過敏可用紅霉素1.2～1.5g/d,分次靜脈滴注(每500ml液體內加0.3～0.6g)。敗血症及化膿性腦膜炎等嚴重感染者可用下面方案:①青黴素G1200萬～2400萬u/d,分次靜脈滴注。加鏈黴素0.5g,肌注,2次/d；或慶大8萬u,肌注,2～3次/d；或丁胺卡那0.2g,肌注,2次/d。②如患者年老或腎功能稍差者,用青黴素G,劑量同上,加氯黴素1g/d,分次靜脈滴注(500ml內加0.5g)。③如細菌葯敏對青黴素G耐葯，可用頭孢噻吩或頭孢唑啉4～6g/d，分次靜脈滴注，並加用一種氨基糖甙類。④如對青黴素及頭孢菌素均過敏，可用紅霉素1.2～1.5g/d和氯黴素1～1.5g/d,分次靜脈滴注。⑤重症腦膜炎患者白細胞低於1×10⁹/L,而腎功能差者,可用青黴素G120萬～240萬u,每2h一次靜脈滴注,目的維持血和腦脊液的有效藥物濃度。⑥個別對上述各方案均無顯效時，可考慮用頭孢呋肟(Cefuroxime)1.5～3g/日，分次靜脈滴注，必要時加用一種氨基糖甙類抗生素。

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