精索靜脈曲張 超聲可以做的更多

對於青壯年精索靜脈曲張患者是否手術治療，既往曾有觀點認為以雙側側睾丸不對稱作為依據，然而隨後的研究發現法並不靠譜。來自土耳其的 Verim 學者等通過一項回顧性研究，探究超聲檢查是否有望幫助臨床醫生做出該項決策，結果發表於 2016 年第 6 期 J Ultrasound Med 雜誌上。

研究納入了86例新發陰囊疼痛或不適的精索靜脈曲張患者，均為單側精索靜脈曲張，且從未服用任何影響生育能力的藥物。患者的診斷由臨床檢查和彩色多普勒超聲共同確診。研究排除了因其他原因導致陰囊疼痛的患者。

研究收集了所有患者的年齡、身高、體重等基本信息，以及臨床查體結果、二維和彩色多普勒超聲結果。臨床查體時，患者處直立位，並囑患者行瓦氏動作，對患者病情分級採用以下標準：瓦氏動作時方可觸及曲張靜脈為 1 級；平靜呼吸時可觸及曲張靜脈，但外觀上看不到為 2 級；平靜呼吸時，外觀上可見曲張靜脈為 3 級。

由同一位影像科醫生對所有患者行陰囊二維及彩色多普勒超聲檢查。二維超聲測量睾丸體積，測量公式為長×寬×高×0.71。另外，採用睾丸萎縮指數和睾丸體積差評估評估患側睾丸的非對稱性，其中睾丸萎縮指數＝（健側睾丸體積－患側睾丸體積）／健側睾丸體積×100 %，睾丸體積差＝（健側睾丸體積－患側睾丸體積）／雙側睾丸總體積×100 %。

彩色多普勒超聲檢查時，囑患者在仰卧位和直立位時行瓦氏動作，並測得此時睾丸上方蔓狀靜脈叢的靜脈最大內徑、最大反流速度、反流體積等參數（圖 1）。為減少運動偽影，所有患者均倚靠在牆上完成直立位檢查。所有參數連續測量 3 次，取其中完成瓦氏動作最標準，且沒有運動偽影的一次測量作為最終結果。

圖 1 A 和 B 分別為陰囊二維超聲測量仰卧位和直立位時精索靜脈的最大內徑；圖 C 和 D 分別為陰囊頻譜多普勒測量睾丸上方蔓狀靜脈叢最大反流速度和反流體積；ED 為舒張末期速度；PS 為收縮期峰值速度；TAMAX 為時間平均峰值速度；TAMEAN 為時間平均速度

使用脈衝多普勒測量所有患者曲張靜脈的最大返流速度，將多普勒角度控制在 30°～60°。根據測量結果，將反流情況分成 4 個等級：無反流為 0 級，無自發性靜脈反流但在行瓦氏動作時可誘發反流為 1 級，存在間歇性自發靜脈反流為 2 級，存在持續性自發靜脈反流為 3 級。

同時測量患者促卵泡激素、促黃體生成素、總睾酮、遊離睾酮以及性激素結合蛋白等的水平，並根據 WHO 組織 2010年公布的正常精液標準，評估精液體積、精子濃度、精子活力和精子形態是否正常。

研究發現，在單因素分析中，左側睾丸體積、右側睾丸體積、睾丸總體積，仰卧位時左側最大返反速度、反流體積和反流分級、直立位時左側最大反流速度、反流體積和反流分級以及促卵泡激素水平均與異常精液參數呈顯著相關性。

然而，在多因素分析中，促卵泡激素水平與精子濃度和精子形態呈顯著性相關，而直立位時左側最大反流速度與精子活力和精子形態顯著相關，另外直立位時左側反流分級和左側睾丸體積分別與精子濃度和精子活力具有顯著相關性。

深入分析直立位時左側反流分級與精子濃度的相關性時發現，雖然隨著等級升高，精子濃度呈降低趨勢，並且具有顯著性差異，但通過配對比較發現，這個差異主要來源於1 級和 3 級間的差異。另外還發現隨著反流等級升高，活動精子總數顯著性降低，而這個差異則來源於 0 級和3 級間的比較。而且隨著反流分級升高，形態正常的精子數量也減少，儘管差異並不具有顯著性。

以左側最大反流速度 30 cm/s 為截斷值進行分組，將患者分為小於該值組（A 組）和大於等於該值組（B 組），發現 A 組在精子濃度、活動精子總數和形態正常精子百分數等方面均顯著高於 B 組。

總之，左側精索內靜脈的最大反流速度和反流分級與精液參數具有顯著相關性，對於患有精索靜脈曲張的青壯年患者，似乎左側最大反流速度 ＞30 cm/s 以及反流分級較高是影響生育能力的危險因素，因此可以指導臨床醫生對此類患者及早施行手術治療提供依據。

編輯：高瑞秋

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