房顫抗凝治療指南最新修訂

房顫抗凝治療指南最新修訂隨著科技的進步和生產力的發展，人類社會正逐步進入老齡化社會發展階段。心房顫動（房顫，AF）的發生率隨著年齡的增長而顯著增加，而由房顫所致的腦栓塞帶來的致殘率（高達60％）和致死率（高達20％）也隨之升高。因此，通過抗凝治療預防卒中越來越成為廣大醫務工作者臨床工作的重中之重。早在2010年歐洲心臟病學會（ESC）頒布的房顫治療指南中，已將房顫的抗凝治療擺在了房顫治療的三大方面之首，這足以顯示抗凝治療在整個房顫治療過程中的重要地位。而剛剛在德國慕尼黑落下帷幕的2012年的ESC大會，最大的亮點之一便是房顫指南更新的頒布，此次指南更新主要對房顫抗凝治療的部分進行了修訂，內容如下：1 肯定了以CHA2DS2-VASc 評分系統作為非瓣膜性房顫患者卒中風險的評估工具 近年來，卒中風險評估系統的細化與嚴格化在房顫的整體治療中的重要性得以提升。早在2006年，ACC/AHA/ESC頒布的房顫指南中就已推薦使用CHADS2評分系統，其中充血性心力衰竭，高血壓病史，年齡≥75歲，糖尿病史各為1分，既往卒中或短暫性腦缺血發作為2分，總分為6分。而後，在對5項房顫卒中的風險分析的隨機對照研究中（AFASAK，SPAF，BAATAF，CAFA和SPINAF）一致發現，年齡是卒中的重要危險因素，並可以成為卒中獨立預測因子。而對3項房顫卒中風險分析的隨機對照研究（AFI，ATRIA，APAF）以及Framingham研究，歐洲心臟調查及哥本哈根城市心臟研究中均提示，女性性別因素也是房顫卒發生的獨立危險因素之一。因此， 2010年的ESC房顫指南中，把CHADS2評分系統改進為CHA2DS2-VASC評分系統。該系統增加了血管性疾病（1分），年齡65－74歲（1分）以及女性性別（1分），並將年齡≥75歲的分值提升為2分，總分增加到9分。該評分系統相比既往的CHADS2評分系統，在高危風險組患者中抗凝治療指征的確立更具優勢，同時也能更加準確地指導評估真正意義上的低風險患者。 2012年的ESC房顫指南中，進一步推薦CHA2DS2-VASc 評分系統作為非瓣膜性房顫患者卒中風險的評估工具（I A類推薦）。對於CHA2DS2-VASc 評分為0分的無卒中危險因素的低危患者(如年齡<65歲的孤立房顫患者），不推薦抗栓治療（I A類推薦）；對於CHA2DS2-VASc 評分≧2分的房顫患者，除有禁忌症，推薦使用華法林或新型口服抗凝藥物（達比加群、利伐沙班、阿哌沙班）抗凝治療（I A類推薦）；對於CHA2DS2-VASc 評分1分的患者，根據患者出血風險評估及自身選擇，可考慮給予華法林或新型口服抗凝藥物抗凝治療（IIa A類推薦）。 值得注意的是，抗血小板治療在新指南中的推薦較2010年指南進一步降低，僅當患者拒絕使用任何口服抗凝藥物（包括華法林或新型口服抗凝藥物）時，才考慮給予抗血小板療法，且推薦阿司匹林＋氯吡格雷雙聯抗血小板治療優於阿司匹林（IIa B類推薦） 2 新型口服抗凝藥物得到了新指南的強力推薦 華法林屬於維生素K拮抗劑，長期以來用於房顫的抗凝治療，其能有效地降低房顫患者的腦卒中發生率及相關死亡率。循證醫學證據表明其抗栓作用優於阿司匹林或雙聯抗血小板藥物阿司匹林與氯吡格雷的聯合使用。然後，不能不正視的是，華法林治療伴有較高的出血率，而且需要嚴密監測INR，給服藥患者和臨床醫生都增加了不便。 2012年ESC房顫指南中，正式對新型口服抗凝藥物（達比加群、利伐沙班、阿哌沙班）給出了推薦。除了上文中依據CHA2DS2-VASc 評分選擇抗凝策略外，新指南中還提出，當口服抗凝藥物適用時，由於副作用、不耐受、難以維持治療窗內時間或者無法監測INR導致無法使用經劑量調整的華法林時，推薦給予直接凝血酶抑製劑（達比加群）或口服Xa因子抑製劑（如利伐沙班、阿哌沙班）抗凝治療（I B類推薦）；且基於大多數非瓣膜性房顫患者的臨床凈獲益，推薦新型口服抗凝藥物優於經劑量調整的華法林（IIa A類推薦）。 對於接受任何新型口服抗凝藥物治療的患者，推薦進行腎功能基線和常規的一年一次評估（使用CrCl），其中，對於中度腎功能不全的患者，其頻率應增加為每年2–3次。 對於出血風險較高或中度腎功能不全(CrCl 30–49 mL/min)的患者，達比加群獲得了更高的證據級別推薦。不推薦新型口服抗凝藥物(達比加群、利伐沙班和阿哌沙班)用於重度腎功能不全的患者 (CrCl <30 mL/min)。 當服用利伐沙班或阿哌沙班的患者發生急性缺血性卒中，臨床醫師可以考慮轉換為達比加群150 mg BID治療，因利伐沙班或阿哌沙班未在其臨床研究中顯示可以顯著地降低了缺血性卒中的發生率。 低劑量利伐沙班對ACS患者有某些益處但是其益處未體現在用於預防房顫患者卒中的劑量 (20 mg OD)。阿哌沙班 5 mg BID與ASA/氯吡格雷合用並未減少CV事件，反之，增加了大出血事件的風險。 3 達比加群成為唯一被推薦用於房顫復律前後抗凝的新型抗凝藥物 復律是陣發性和持續性房顫患者節律控制的重要手段，然而接受復律的房顫患者血栓栓塞事件的風險增高。研究已經證實，充分的抗凝治療可明顯降低復律導致的血栓栓塞風險，目前最常用的方法是在復律前3周以及復律後至少4周內使用華法林。然而華法林的局限性同樣影響到了復律治療的使用。 新指南指出，對於房顫持續時間≥48小時或發作時間未明，推薦在心臟復律（電復律、藥物復律）之前接受口服抗凝治療（如：華法林INR 2.0–3.0或達比加群）≥3周，成功的心臟復律後進行抗凝治療≥4周（I B類推薦）。具有卒中危險因素或房顫複發可能的患者，在心臟復律後應考慮終身進行口服抗凝治療（經劑量調整的華法林或新型口服抗凝藥物）以維持竇性心律（I B類推薦）。 4 房顫消融前後抗凝的新型抗凝藥物的選擇 目前尚無新型口服抗凝藥物用於消融的獲益風險比數據。但有限的試驗數據仍提示，達比加群用於消融後較華法林有更低栓塞和出血的風險。 新型抗凝藥物具有方便、安全和有效等優點，在新指南中充分肯定了其在房顫卒中預防的地位，因此應考慮給大部分患者推薦使用新型抗凝藥物。並且，新指南對於新型抗凝藥物臨床應用做了更具體的推薦。新型口服抗凝藥物必將會擔起重任，為房顫的抗凝治療打開一幅嶄新的畫卷！房顫抗凝治療進展作者：中國醫學科學院北京阜外心血管病醫院 牛國棟 心房顫動，作為最為常見的心律失常種類，是缺血性腦卒中的最重要的危險因素之一。其於成年人中的總發生率平均為0.9％，且有明顯的年齡分布特徵，50歲以上人群為2.2％，而80歲以上人群為9％（ATRIA，2001）。　　房顫與缺血性腦卒中的關係非常密切，流行病學資料表明，美國發生的腦卒中14%與房顫有關，據Framingham研究（USA）結果，瓣膜病性房顫腦卒中危險率為17.56%/年，非瓣膜性房顫為5.6%/年。而一旦發生缺血性腦卒中，會導致嚴重的個體健康問題及巨大的社會危害，由於其通常可形成較大的栓子，所以較原位缺血性腦卒中通常影響程度更大，其致殘率可高達44%，而致死率為63% 。　　關於其危險因素，目前仍未完全明確，但可以較為明確的是既往血栓栓塞事件（腦卒中、TIA、體循環動脈血栓）及風濕性二尖瓣狹窄是房顫患者發生缺血性腦卒中的最高危因素，而中危因素包括充血性心力衰竭、高血壓病、糖尿病、高齡（≥75歲）、左心室功能下降（LVEF≤35％）等。具有一個高危因素或一個以上的中危因素即應接受維生素K拮抗劑——華法林抗凝治療，其目標抗凝強度範圍：INR2-3。國際上90年代的一系列流行病學研究，如AFASAK、BAATAF、CAFA、SPAF和SPINAF以及ATRIA研究等，證實抗凝治療（華法林）使缺血性腦卒中發生率減少68%，病死率下降33%，複合終點事件（腦卒中、周圍動脈栓塞、死亡）共降低48%；出血併發症未見明顯增多（約0.5%/年），而血小板抑製劑阿斯匹林預防作用尚不肯定，較大劑量（325mg）時總有效率為36%。　　關於抗凝治療的藥物選擇，標準的抗凝治療首選華法林，但是其限制因素有很多，例如血葯濃度的個體差異大、受飲食藥物影響大、需要對抗凝強度進行持續密切監測等，嚴重製約了華法林的廣泛使用，從而是很多需要抗凝的患者望而卻步，無法得到足夠強度的治療。　　此外為血小板拮抗劑阿司匹林、氯吡格雷（ADP受體阻滯劑）和新型抗凝藥物，主要包括Xa因子抑製劑與凝血酶直接競爭性抑製劑，代表性藥物為Rivaroxaban（利伐沙班）與Dabigatran（達比加群），二者均為口服藥物，且無需監測INR。　　目前研究結果（Patel MR, et al. N Engl J Med 2011:883-91）表明，對於非瓣膜性房顫患者預防中風或者體循環動脈栓塞事件而言，Rivaroxaban（利伐沙班）20mg/日的效用不低於華法林，同時該組的顱內出血即致死性出血事件稍低於華法林。而口服凝血酶直接抑製劑——Dabigatran（達比加群），作為前體藥物，不依賴於肝P450細胞色素酶的代謝，無需檢測INR。RELY研究表明150mg/110mg Bid，預防中風與血栓栓塞的效能與華法林相當。並且迅速得到臨床應用的認可，European Medicine Agency 批准用於血栓栓塞事件的預防，同時British Heart Foundation號召用來替代華法林。2010年10月經FDA批准用於非瓣膜性房顫抗凝。同時由於RELY(Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy)的研究結果重要性，直接推動了ACC/AHA/ESC針對達比加群的相關內容進行了指南的重點更新，從而有力地推動了房顫患者抗凝治療的臨床應用。水蛭，中國的祖傳中藥，水蛭，效果比最先進的抗凝藥物都好，而且還有抗凝藥物沒有的特效，如，溶栓，降血脂，更重要的是還能逆轉已經形成的粥樣硬化班塊，這是目前為止西藥都沒有這個功效！

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