趙文召肛腸外科團隊成功開展低位直腸癌NOSES手術

　　2018年新年伊始，河南科技大學第一附屬醫院新區醫院普外科肛腸團隊，在趙文召教授的帶領下，完成了該院第一例、第二例全腹腔鏡無切口低位直腸癌保肛根治手術。兩位患者術後恢復良好，現均已康復出院。 　　全腹腔鏡無切口低位直腸癌保肛根治手術，屬於腹部無輔助切口的經自然腔道取標本的外科手術(Natural orifice specimen extraction surgery, NOSES)。世界上第一台直腸癌NOSES手術是由中國醫學科學院附屬腫瘤醫院結直腸外科王錫山教授主刀完成的。經過檢索，趙文召教授主刀完成的這兩例手術不僅是河科大一附院的第一例、第二例NOSES手術，抑或為豫西地區的第一例、第二例NOSES手術，填補了該項手術在這一地區的空白。

　　近年來直腸癌的發病率逐年上升，其中低位直腸癌患者的數量顯著增加。低位直腸癌的手術治療一般選擇Miles手術，即經腹會陰直腸癌根治切除術，行直腸及肛門切除、結腸造口（人工肛門）。術後患者需要隨身攜帶造口袋，並且可能要應對造口併發症。 低位直腸癌示意圖：

下圖為直腸癌Miles手術患者術後造口周圍皮膚潰瘍表現：

下兩圖為醫生對造口併發症進行處理：

下兩圖為醫生正在為患者規範更換佩戴造口袋：

　　本文開頭提到的這兩位接受NOSES 手術的病人，均因長期便血為主訴入院，經檢查均診斷為低位直腸癌，腫瘤距齒狀線不足4cm，保肛難度極大。理論上講這樣的患者是需要做暫時性或永久性造口的。但是兩位患者，一位是四十歲出頭的少婦、兩個沒上小學的孩子的母親，另一位是大學在職教授，因為工作、生活、心理、社交的需要，均有非常強烈的保肛願望和微創、美容需求。 　　既要根治腫瘤，又要保肛，還要微創，更要美容。這既是時代進步社會發展下患者的訴求，也是擺在醫者面前的新的挑戰。 　　趙文召教授，醫學碩士，副主任醫師，現任河南科技大學第一附屬醫院新區醫院普外科副主任，肛腸專業學科帶頭人。從事胃腸、結直腸肛門外科臨床及科研工作20餘年。在直腸癌低位及超低位保肛手術領域積累了豐富的病例和先進的臨床經驗。

　　趙文召教授介紹：NOSES手術是在腹腔鏡微創手術的基礎上，依託人體自然生理孔道進行操作創新而來的更加微創的一種手術方式。 NOSES 手術關鍵詞：根治、保肛、微創、美容。 腫瘤外科手術最大的前提是根治，儘可能的完整切除腫瘤，防止和減少腫瘤殘留是手術治療的根本目的。

　　在腹腔鏡直視下手術操作，能夠充分暴露手術視野，更精細更徹底的分離切除腫瘤組織和清掃淋巴結，達到最大程度的根治。 低位及超低位保肛吻合示意圖：

　　低位或超低位保肛技術，能夠保留患者肛門解剖結構，與患者乙狀結腸殘端低位吻合，避免暫時性或永久性結腸造口，避免患者攜帶造口袋以及由此帶來的一系列併發症，減少患者的心理自卑感，不影響患者術後的日常社交，有利於腫瘤患者回歸社會。

　　腹腔鏡下精細的操作也能最小程度地損傷腫瘤周圍正常人體組織，保留神經，減少創傷，最大限度的保留肛門生理功能，達到生理微創的目的。同時為低位保肛打下生理及功能基礎。

　　腹腔鏡直視下充分的遊離盆底直腸腸段，為低位保肛打下解剖基礎。

　　通過患者自身的自然解剖腔道，即肛門，將直腸及腫瘤外翻並拖出體外，直視下保留足夠的距離離斷腫瘤遠端，充分達到根治，並且保證無瘤原則。這也是NOSES手術的精髓。

　　標本切除後，腹腔鏡直視下腹腔內吻合，保證吻合質量。

切除的標本：

術後病理分期：直腸癌（pT2N0M0）I期

　　兩位NOSES手術患者術後恢復良好，術後第2天即恢復了腸道功能，肛門排氣排便，並且能夠下床活動。第3天患者恢復飲食。術後5天順利康復出院。這也體現了快速康復的微創。 　　趙文召教授特彆強調：NOSES手術最大的特點是避免腹壁的輔助切口。直觀的講就是美容，肚皮上沒刀口。 　　在過去，外科手術切口和疼痛被認為是外科手術必然的產物，醫生們認為切口的大小直接關係到手術的成功與否。 隨著對臟器生理功能以及疾病認識的不斷深入，手術入路也在不斷的發展和完善。尤其是腹腔鏡手術開展以來，人們對手術切口也提出了更高的要求，切口長度越來越小，戳卡孔數目越來越少。 下面，讓我們直觀的對比一下各種直腸癌保肛手術的切口。

上圖為開腹經腹直腸癌前切除術（Dixon術）的手術切口：下腹部正中切口，長約15~20cm。

上圖為經腹腔鏡輔助切口直腸癌Dixon術的手術切口：下腹部正中切口，長約5~10cm，為輔助切口；腹腔鏡戳卡口5個。

上圖為直腸癌NOSES手術切口：無腹部輔助切口，僅留腹腔鏡戳卡口5個，完全癒合後瘢痕幾乎不可見。 ?手術切口大小的意義主要表現在以下幾個方面： 切口大小與手術創傷呈正相關，切口越大，手術對體表神經的損傷越大，進而會使患者術後的疼痛愈發嚴重； 在術後恢復期，手術切口常常會給患者帶來恐慌、焦慮、煩躁等不良的心理情緒，甚至會引發患者全身狀態的改變，對患者的術後恢復會產生很大的負面影響； 手術瘢痕長期的牽拉和刺激，也會給患者帶來很強的心理暗示，時刻提醒患者這段痛苦的經歷； 手術切口的大小也會直接影響著患者術後的美容效果，尤其是對於未婚的年輕女性。 　　因此，切口的美容也是另一種微創，包括肉體上的和心靈上的。 　　趙文召教授提醒道：雖然NOSES手術擁有以上諸多的優點和優勢，但是並不是所有的直腸癌患者均適合接受該手術的治療，需要經過充分的檢查和術前評估，由有經驗的結直腸外科醫師排查手術禁忌症，判斷是否適合接受NOSES手術。

　　「直腸癌NOSES手術」的開展，是在趙文召教授團隊在過去多年間，積累了大量常規低位直腸癌保肛手術病例和臨床經驗的基礎上，進行的開拓和創新。在2018年農曆新年即將到來之際，預祝各位患者和同道新春快樂，萬事如意！願我們攜起手來共同努力把豫西地區肛腸外科事業做好做強，造福一方病患。

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