兒童突發性耳聾的研究進展

突發性聾（sudden sensorineural hearing loss, SSNHL）是指突然發生的，可在數分鐘、數小時或3天以內，原因不明的感音神經性聽力損失，至少在相連的2個頻率聽力下降20dB以上。

　　隨著社會的發展，SSNHL發病率有逐年上升的趨勢，並且越來越趨向於年輕化；兒童突發性聾（children SSNHL, CSSNHL）較少見，突聾患者中14歲以下的患兒約佔3.5%。　　目前CSSNHL的病因及發病機制尚未完全明確，本文對近年來有關CSSNHL的病因、發病機制、干預措施及預後等綜述如下。

　　一、關於兒童的年齡界限 　　根據聯合國《兒童權利公約》規定：兒童系指18歲以下的任何人。

　　二、CSSNHL病因及發病機制 　　有研究認為SSNHL病因可達數百種，但常見的原因主要為病毒感染、遺傳因素、藥物中毒、內耳供血障礙、自身免疫性疾病、膜迷路積水、圓窗膜破裂等；此外，也有報道其與精神心理因素有關。　　CSSNHL雖然有其自身的特點，但它仍屬SSNHL的一種，故其病因及發病機制也有許多相同之處。　　㈠、病毒感染　　目前認為成人突聾主要與內耳微循環障礙有關，而CSSNHL主要與病毒感染有關。　　其機制可能是病毒感染使血管內膜發生水腫，造成血球粘連，形成血栓，使管腔狹窄阻塞，從而影響內耳功能；其中，巨細胞病毒（cytomegalovirus, CMV）、流行性腮腺炎病毒、流感病毒、艾滋病毒等與CSSNHL 的發生有直接或間接的關係。　　1. 巨細胞病毒感染　　CMV感染已經成為導致CSSNHL最常見的原因。目前全世界範圍內存活新生兒的CMV感染率為0.2%-2.5%。　　巨細胞病毒感染包括癥狀性感染和無癥狀性感染，癥狀性感染大多為雙側聽力損失，無癥狀性感染以單側聽力損失為主；其聽力損失以重度和極重度感音神經性聽力損失為主，具有遲發性、隱匿性、進行性、波動性的特點。　　CMV感染大多數呈無癥狀感染或潛伏感染，可以通過血、尿等體液中檢測出CMV的DNA或者從血液中檢測出CMV 抗體早期診斷CMV感染。　　2. 腮腺炎病毒感染　　腮腺炎病毒具有強嗜神經性，對內耳的內外淋巴液也有較大的親和力，進入內耳後，可致耳蝸血管紋、Corti器萎縮變性，螺旋神經纖維及神經節細胞減少，產生不可逆的病理變化。　　兒童對腮腺炎病毒具有明顯的易感性，大多無癥狀或僅有輕度感染癥狀，但該病毒常常侵犯同側聽神經，一般在腮腺炎感染的第3-7天患兒可出現不可逆的單耳聽力損失，以極重度聾和全聾為主。　　流行性腮腺炎患者聽力損失的發生率為5/10000，自從麻疹、腮腺炎和風疹三聯疫苗接種普遍應用以來，流行性腮腺炎引起的CSSNHL越來越少。　　3. 流感病毒感染　　甲型H1N1流感病毒感染可以導致CSSNHL，且多為雙側重度、極重度不可逆的聽力損失。　　㈡、耳毒性藥物　　耳毒性藥物主要有氨基糖苷類抗生素、抗腫瘤藥物、抗瘧葯等。　　氨基糖苷類抗生素廣泛用於兒童感染性疾病的治療，如果有氨基糖苷類抗生素耳毒性家族史、腎功能障礙以及攜帶線粒體DNA　l2S rRNA 1555A〉G基因突變者，應用氨基糖苷類抗生素易引起CSSNHL，常表現為突然發生的、雙側對稱性的、永久性的CSSNHL。　　因此，在用氨基苷類抗生素治療期間，應嚴格掌握適應症，仔細詢問疾病史、家族史、用藥史，定期進行聽力檢測。　　㈢、自身免疫性因素　　自身免疫病如Cogan綜合征、系統性紅斑狼瘡以及多發性結節動脈炎者多伴有耳聾。　　兒童期免疫功能發育不完善者，更易發生免疫相關的耳聾，常表現為突然發生的雙側聽力下降，使用皮質類固醇激素能改善患兒的免疫狀態，並可顯著提高療效，但是目前也沒有特別的檢測方法或明確的診斷標準證實自身免疫因素與CSSNHL有關。　　㈣、血管因素　　有文獻報道血管因素與CSSNHL有密切的關係，其發病機制與成人類似，但不如成人多見。　　內耳的血供主要來自基底動脈或小腦前下動脈分出的迷路動脈，迷路動脈分為前庭動脈、耳蝸固有動脈和前庭耳蝸動脈三個分支，其分支均為終末支，因此，當發生血管痙攣、血液凝固性增高、血栓形成、栓塞、動脈硬化等時，很難由其他動脈血補償，從而出現內耳供血障礙，導致SSNHL。　　㈤、遺傳因素　　目前已鑒定出120多個與耳聾相關的致病基因，其中線粒體DNA l2S rRNA、GJB2基因和SLC26A4基因為我國最常見的致聾基因，這些致聾基因引起的小兒耳聾有時候也表現為CSSNHL。　　1. GJB2基因　　GJB2基因突變與遲發性或進行性聽力損失相關，有時表現為CSSNHL，是非綜合征型常染色體隱性遺傳性語前聾的主要原因；在不同的種族和人群中GJB2基因突變的頻率和位點是不同的。　　與GJB2基因突變相關的CSSNHL患兒發病年齡主要集中在嬰兒及幼兒期，以極重度聽力損失為主，且發病年齡越小，極重度聽力損失比例越高。　　2. SLC26A4基因　　SLC26A4基因是大前庭水管綜合征的致病基因，由其導致的大前庭水管綜合征是一種獨立性疾病，除了前庭水管擴大外，不合併其它畸形，屬於非綜合征型聾。　　表現為出生時有較好的殘餘聽力或接近正常的聽力，受外傷或感冒後可表現為CSSNHL。　　3. 線粒體DNA l2SrRNA　　線粒體基因表現為母系遺傳方式，其突變可以增加個體對致聾環境因素的易感性，導致CSSNHL；　　攜帶線粒體DNA l2S rRNA 1555A〉G基因者對氨基糖苷類抗生素易感，在出生時可不表現聽力損失，而在使用耳毒性藥物後可表現為遲發性CSSNHL；　　但也有研究發現，在沒有使用氨基糖苷類抗生素的情況下，攜帶該基因突變者也可以導致CSSNHL，其表現一般為雙側對稱性、高頻聽力下降為主的CSSNHL。　　㈥、精神心理因素　　精神心理相關性耳聾也叫非器質性耳聾或偽聾，是指客觀聽力檢查結果與主觀感覺的聽力損失不一致。　　偽聾患兒常常表現為CSSNHL，多發生於10-14歲兒童，一般也是突然發生的，「聽力損失」程度由輕度到極重度不等。　　有經驗的臨床醫生可以很容易通過一些客觀聽力學檢查鑒別之，但是，由於大部分兒童表述不清癥狀，常常會誤診為CSSNHL。　　值得注意的是，偽聾的患兒大部分都與學習成績差、被家庭和社會關注少而引起的精神心理因素有關，當懷疑患兒為偽聾時，一方面要向患兒及家屬諮詢相關的情況，另一方面對患兒應進行相關的心理諮詢和指導。

　　三、干預措施 　　㈠、藥物治療　　目前對於CSSNHL的治療主要採用綜合治療方案，即抗病毒藥物、皮質類固醇激素、血管擴張劑、神經營養藥物輔以高壓氧等進行綜合治療。　　激素類藥物治療CSSNHL的療效爭議較大，有些學者認為激素類藥物是治療CSSNHL的最主要的藥物，而有些學者認為大劑量激素衝擊治療CSSNHL無明顯效果；　　此外，也應注意個體化用藥，對於CSSNHL患者，應針對病因採取個體化的治療方案。　　㈡、人工聽覺干預　　人工聽覺技術干預CSSNHL的聽力損失以重度和極重度聽力損失為主，多為永久性的，藥物治療有效率較低，尤其是對於語前聾患兒，可能嚴重影響其言語發育，故早期佩戴助聽器或行人工耳蝸植入對於藥物治療效果不佳、永久性聽力損失的CSSNHL患兒的言語感知功能恢復至關重要。　　1. 助聽器　　助聽器適用於輕度到重度的聽力損失者，佩戴後患兒可進行正常的交流、學習。聽力障礙患兒及早佩戴助聽器，可以保護殘餘聽力，有利於促進外周及中樞各級聽覺系統的發育，尤其對語前聾兒童的聽覺言語發育有明顯的效果；其中，聽力損失範圍在25-79dB HL的CSSNHL患兒，佩戴助聽器比植入人工耳蝸獲益大。　　2. 人工耳蝸植入　　有研究表明對於極重度以上的CSSNHL患兒，人工耳蝸植入者聽覺言語康復效果優於助聽器選配者，早期植入人工耳蝸，可顯著提高其言語識別率，獲得與正常兒童相當的聽覺言語發育。　　5歲前為兒童語言發育的關鍵時期，而且耳聾時間的長短也會影響到術後的效果，一般認為2歲以前植入人工耳蝸對於小兒的言語發育和理解能力的提高較好；人工耳蝸植入的年齡下限標準不一，一般建議是出生後12-18個月。　　除此之外語前聾兒童人工耳蝸植入術後的聽覺言語康復教育應持續２年以上。

　　四、影響預後的相關因素 　　CSSNHL患者認知能力較差，能否早期發現耳聾、及早就診對其預後至關重要。　　一般認為，發病至初診時間越短，療效也越好，急性發病2周內都屬於治療的最佳時機。　　聽力損失程度輕、上升型或平坦型聽閾曲線者預後較好，聽力損失較重、下降型聽閾曲線的患兒預後不佳；　　CSSNHL患者年齡越小，預後越差；　　有耳聾家族史者預後較差；　　耳鳴與預後相關性不大；　　伴有眩暈者預後不佳，但也有研究表明，眩暈並不直接引起CSSNHL，而最初的聽力水平和眩暈可相互影響。　　此外，也有研究表明畸變產物耳聲發射（DPOAE）的高頻是否引出也可作為判斷SSNHL患者預後的一項重要指標，但DPOAE和CSSNHL患者預後是否有關有待進一步研究。

　　五、展望 　　CSSNHL是一種多病因的疾病。目前有關CSSNHL的研究較少，已經開展的研究樣本量較小（10-40例左右），缺乏代表性。　　由於各年齡段兒童的生長發育特點不同，因此，不應籠統的分析，應分年齡段，進行更深入、更大樣本的研究；　　聽性腦幹反應（ABR）、DPOAE 等檢測對於CSSNHL的發病機制、損傷部位可提供一定的依據，並可用於動態觀察療效及預後的評估；　　預防、早期診斷及干預CSSNHL是包括家庭、學校及醫院為一體的社會系統工程，未來應該深入探索，研究制定專門針對CSSNHL的診斷和治療指南。

（審校：薛希均、王秋菊）

推薦閱讀：