腰椎間盤突出症診治瑣談

一、腰突症的定義

腰突症即腰椎間盤突出症，腰椎間盤是由纖維環、髓核、軟骨板三者組成，人們隨著年齡的增長纖維環退變，失去了彈性和韌性，如遇風寒的刺激，或長期彎腰操勞，或受外力撞擊，纖維環破裂、髓核從裂隙突出，推擠後縱韌帶，壓迫神經根，從而出現放射性神經痛和神經功能障礙的一種疾病。

二、病因病機

1、椎間盤的退變：成人的椎間盤組織，缺乏血液供應，靠淋巴的滲透維持營養，僅纖維環表層有少量血液供應，由於人們自身的體重，加之操勞負重，腰椎間盤勞損的機會較多，因而在20歲以後就已開始退變，至30歲時就可見有裂隙，纖維環和髓核含水量相繼下降，膠原纖維增多，髓核失去彈性和韌性，纖維環和軟骨板及椎體緣附著處亦鬆弛，軟骨板發生囊樣變，如在此情況下或受風寒濕的刺激，或受外力的影響，即可導致纖維環破裂，髓核從裂隙突出壓迫神經根，從而出現坐骨神經痛癥狀。

2、彎腰搬物，挫閃扭傷：積累性的挫閃扭傷，是造成椎盤退變的主因，約1/3腰突患者發病時無明顯外傷史，應屬積累性損傷所致，往往是在積累勞損基礎上的最後一次外力扭傷，而致退變的椎盤破裂突出。

彎腰搬物在力學上容易造成椎盤破裂，由於在彎腰搬物時可以使椎間盤受力成倍增加，例如伸膝彎腰搬20公斤重物，椎間盤受力可達30kgf/cm²。

扭傷外力易使椎間盤外側部薄弱處損傷破裂。

三、臨床癥狀

本病初起為腰部疼痛，或腰部僵硬不適，繼而腰部及一側下肢出現放射性坐骨神經痛，逐漸加重，部分患者當出現下肢疼痛後即消失，典型癥狀疼痛常自腰部向一側臀部及大腿後面，腘窩，小腿外側和足背放射，其疼痛性質呈刀割樣或燒灼樣疼痛，在持續性的基礎上陣發性加劇，夜間更甚。咳嗽、噴嚏、用力排便增加負壓時疼痛加劇。為了減輕疼痛，睡時喜卧向健側，日久可使脊柱側彎，多彎向患側。體查：，腰4、5或腰5、骶1有壓痛和扣擊痛，腰椎4、5旁開2cm處有壓痛，腰大肌痙攣，直腿抬高實驗<45°或更低，曲頸、挺腹實驗（+），小腿外側或足背外側有麻木感。

四、診斷與鑒別診斷

1.腰突症：年齡多在20-40歲的青壯年，多有閃挫扭傷，彎腰搬物等積累性的外傷史，疼痛部位多以下腰部疼痛伴一側下肢疼痛為主要特點，脊柱偏歪，腰4、5棘突旁有明顯壓痛和下肢放射痛，腰椎X線片示：脊柱側彎，椎間隙左右寬窄不一，腰4、5或腰5、骶1椎間隙明顯狹窄，腰椎CT檢查可顯示髓核突出的部位。

2.強直性脊柱炎：本病發病年齡較輕，早期以腰痛及骶髂部疼痛為主，四字征早期（+），脊柱呈弓型駝背，腰椎X線片呈竹節樣變，骶髂關節X線片示關節縫模糊或硬化現象，血沉快。

3.椎管內腫瘤：可發生任何年齡，發病率男性高於女性，其首發癥狀為腰背痛，痛呈燒灼、針刺、刀割樣痛或鈍痛，腫瘤平面以下（脊髓受壓）出現蟻走麻木等感覺障礙，下肢無力站立不穩，甚至形成完全性截癱。

X線平片、腰穿及造影：仔細分析疼痛處X線片有時可提供診斷線索，如脊柱局限性側彎，椎弓板變扁，間距變寬，椎間孔變大，或病灶部出現鈣化影。

腰穿可測定椎管有部分或全梗阻，腦脊液蛋白在40mg%以上，最高可達3g%,白細胞低，出現蛋白細胞分離現象。

脊髓造影可幫助確定診斷及定位，例如腫瘤在髓外硬膜外可出現末端梳狀中斷，腫瘤在髓內者可出現脊髓膨大的負梭狀影。

五.腰突症的治療

1．腰突7針方：腰4、5或腰5、骶1華佗夾脊穴、環跳、殷門、委中、陽陵泉、飛揚、絕骨。

針刺手法：針用瀉法，針華佗夾脊穴以1.5寸28號毫針斜向脊柱方向進針約1.2-1.4寸深度，要求有較強的針感，針環跳穴要求針感直達足底及五個足趾，其餘諸穴均要求有較強的針感，針後加拔火罐，慢性腰突症患者用溫針灸法。

方義：華佗夾脊穴接近椎間盤，針刺該穴可直達病所，促進椎間盤局部炎腫之吸收，減輕或消除神經根的壓迫，環跳穴下系坐骨神經乾的所在，針刺該穴可興奮坐骨神經而緩解坐骨神經之疼痛，陽陵泉為筋的會穴，其下系腓神經所在，腓神經為坐骨神經的分枝，針刺該穴可以影響突出的髓核，其餘諸穴均分布在太少陽經及坐骨神經的通路上，針刺這些腧穴，可以疏通太少陽經，緩解坐骨神經下段的疼痛，起到標本同治的卓越效果。

2.背晃療法：其發為讓病人仰卧在醫者背腰上，醫者作前俯彎腰狀，待病人躺平後，醫者連連左右搖動病人，務使狹窄和凍結的椎間隙得以拉開，理順和恢復腰椎間盤的正常位置。

3.圍腰：腰部緊以特製的圍腰或寬皮帶，用以支撐偏歪無力的腰椎和損傷的椎間盤。

4.睡硬板床絕對卧床休息：急性腰突症須靜卧硬板床休息3-5天，癥狀稍有緩解後改為一般卧床休息。

5.牽引：每日一次，每次30分鐘至1消失，兩側各25-30公斤砝碼，用以拉開痙攣的腰肌和狹窄的椎間隙。

由於腰突症疼痛劇烈，行動困難，必須採用多種療法綜合治療才可起到相得益彰較為滿意的效果。

六.附典型病例

例一、徐XX，男，45歲，南京新職機械廠工人，85年2月5日初診，主訴：腰及右下肢疼痛一個月，加重活動不利一天。現病史：患者於10年前曾有急性腰扭傷史，經治而愈，以後常因操勞過度而複發，一月前因工作勞累而誘發，目前主症為腰及右下肢循太少陽經線疼痛劇烈，轉側不利，步履維艱，頻頻呻吟，由三人架來門診治療。查體：腰4、5壓痛，扣擊痛（+），直腿抬高實驗右側<45°，左側>80°，右側梨肌肥大，有條梭狀壓痛明顯，腰椎X片示4、5腰椎間隙明顯狹窄。診斷：中醫：腰腿痛，西醫：腰椎間盤突出症合併梨狀肌綜合症。治療：1.針灸：右側腰5華佗夾脊穴，風市，委中加梨綜5針方，針後加拔火罐；2.按壓4、5腰椎，並拔伸右腿；3.彈撥梨肌（理順痙攣腫脹的梨肌）；4.按壓下肢部足太陽經線。經過上述綜合治療30分鐘後，患者欲小便，遂下床，即可自如地上廁所小便，腰腿疼痛消失，病人同事和妻子都贊不決口，十分驚訝，為了鞏固療效，收入住院觀察12天，臨床癥狀全部消失出院。七年後追隨訪問，迄未複發。

例二、許朱氏，女性，63歲，退休工人，住南京市石橋村，89年2月12日由其子女架來門診，主訴：腰臀部劇烈疼痛，不能活動三個多月，住****醫院三月余，其效不彰，醫院同意該病人外出治療，當時患者腰腿疼痛，步履維艱，俯仰轉側不利，呼號床褥，夜不能寐，舉家惶恐，求治於余，體檢：直腿抬高試驗右側<40°，左側（—），腰椎（+），叩擊痛（+），梨肌右側（+），左側（—），腰椎X片示脊柱側彎L₅S₁椎間隙狹窄，腰椎CT示：L₅S₁椎間盤突出症（江蘇人民醫院CT號10516），綜合臨床體征及腰椎X片，診斷：中醫：腰腿痛，西醫：腰椎間盤突出症合併右側梨綜症。處方：梨綜5針方加L5S1夾脊、殷門、絕骨、針後加拔火罐，以後改用溫針灸法，針灸16次疼痛接近消失，步履活動一如常人，繼續鞏固治療30次，諸瘍消失，三年後隨訪，未發作。

七.結論

1.少數腰突症病例往往主訴僅僅是腰痛或僅僅是腿痛，故在臨床時必須詳細診察，耐性觀察，明確診斷，對症選方，才可獲得桴鼓之效。

2.如經過多種保守療法而癥狀始終無改善，甚至繼續加重，相應的肌肉萎縮和肌力減退明顯者，此乃神經根收壓嚴重，必須轉骨科手術減壓，以利祛除致病的原因，達到解痙鎮痛，恢復活動功能的目的。

（本文由南京中醫藥大學教授江蘇省中醫院主任醫師 施震先生所撰寫）