類風濕關節炎診治體會

06-21

以皮肌脈筋骨來定痹症的病位，我覺得有其積極的臨床意義。對一個疾病而言，病位沒有確定，只就病因而展開論治，顯然是不全面的。另外，研究五體痹論治的常用方葯，對於清楚分析某些難治性痹症，具有實用價值。因為任何一種難治的痹症，除了有其本身的發生髮展規律外，其致病因素和病位也有一些規律性的東西存在。但是對具體的疾病，使用何種方葯，我持一種審慎的態度，因為對於痹症而言，臨床很難以某類方葯就能徹底解決某類問題，特別是對於治療難度很大的類風濕關節炎、強直性脊柱炎、MCTD等。就病邪而言，除內經所論風寒濕等致病因素外，尚有風濕熱等致病因素，以及由上述病邪合至而導致的痰、瘀等。而痰、瘀既是病理產物又是致病因素；就體質而言，存在陰、陽、氣、血的虛損。所以對難治性的痹症，病位可能同時存在兩個或兩個以上，除了確定清楚具體數目外，還有誰主誰次，先治療哪個後治療哪個，或者以何者為主兼顧何者的問題。而論治的難度還在於臨床如何準確把握病邪與虛損的多寡，以及用藥怎麼去針對的問題。但是毫無疑問的是，準確地把握病因、病位是分析的基礎。其實從臨床而言，疾病的性質難免要分虛實，就實的一方面說，癥狀輕、易治療的多為郁，深重的、難治療的多為痹。「郁者,當發越而後不得發越」，而「風寒濕三氣雜至，合而為痹」。所以郁和痹的主要區別，在於邪氣是否相合、是否與皮肉筋骨血脈臟腑之形氣相合、並且還是否與四季各臟所主之不同的時氣相合的問題。前者因為沒有這些相合的問題，所以癥狀輕、易治療；後者存在上述相合的問題，所以癥狀重、難治療。但是就臨床而言，焦樹德老所論之「合」有其道理，闡述清楚了痹病複雜性的原因，但不方便指導用藥。我個人覺得對指導用藥有意義的是邪氣與營衛之氣相合的論述，這也有些不同觀點，一種認為可與營合而不能於衛合，一種認為與營衛皆不合，孰是孰非，難以決斷。就我的體會而言，皮痹肌痹病位輕淺，治療較容易（這有一個前提，比如硬皮病一類的病，我個人認為不作皮痹肌痹看），不作深入討論；而脈痹筋痹骨痹，至少邪氣與營血分是相合的，所以癥狀重、治療困難。這存在一個是否需要透邪外出、如何透邪外出、以及如果不需要透邪外出，如何補益的問題。即邪氣如何與營血分分離、邪氣本身如何分離消散的問題

不管風寒濕三氣合而為痹，還是後來的風濕熱三氣也可合而為痹，其中濕才為有形之邪，剩餘的都是無形之氣。而三氣阻滯氣血運行，可凝為痰，可阻為瘀。不論任何時候分離有形之邪都是最主要的，有形之邪既去，無形之邪勢孤而難存。而治濕是最基本的治法，治濕當從三焦而論，上焦可宣散，中焦調理脾胃，下焦雖淡滲為常規之法，但降之又降，要防傷陰傷陽。而痰濕極重者，應著重先從中焦治療；痰濕瘀血同時存在的，先應以去痰濕為主佐以活血，虛極者補益既能祛濕。