青光眼藥物治療原則及藥物分類

06-21

導語第一次用藥時可進行單眼治療試驗，另一眼作為基線對照以評價藥物效果（特別適用於24h眼壓曲線波動較大者）。藥物治療的一般原則

（1）若局部滴用1、2種藥物即可使眼壓控制在安全水平，患者能配合治療並定期複查，則可先試用藥物治療。

（2）如無禁忌證，可首選β受體阻滯劑或前列腺素衍生劑。

（3）一種藥物不能控制眼壓，可換用另一藥物。

（4）第一次用藥時可進行單眼治療試驗，另一眼作為基線對照以評價藥物效果（特別適用於24h眼壓曲線波動較大者）。治療後雙眼眼壓相差大於4mmHg則表示有效。但某些藥物（尤其是β受體阻滯劑）可能對另一眼有交叉作用。如單眼試驗有效，再開始雙眼治療。

（5）如滴用單一藥物眼壓仍未控制在安全水平，可聯合應用作用機制不同的藥物。

（6）兩種藥物滴眼應間隔5min以上。滴葯後壓迫淚囊區或閉合眼瞼1～2min，有助於維持局部藥物濃度並減少全身吸收。

青光眼藥物分類

1．β腎上腺能受體阻滯劑

2．前列腺素衍生劑

3．腎上腺能受體激動劑（擬交感神經葯）

4．碳酸酐酶抑製劑

5．擬膽鹼葯（縮瞳劑）

6．高滲劑

β腎上腺能受體阻滯劑

作用機制：該類藥物通過阻斷位於睫狀體非色素上皮細胞上的β腎上腺素受體而抑制房水生成，減少房水生成約30％。其對房水外流無影響，不影響瞳孔大小和調節功能，其降壓幅度有限，長期應用後期降壓效果減弱。β受體阻滯劑在清醒時有降眼壓作用，睡眠時無降眼壓作用，認為這是由於睫狀體上皮細胞沒有足夠有效的神經性或內分泌性腎上腺素緊張度來刺激房水生成的緣故。

（1）0.25%或0.5%噻嗎洛爾（timolol，噻嗎心安）；

（2）1%或2%卡替洛爾（calteolol，美開朗）；

（3）0.25%或0.5%左布諾洛爾（levobunolol，貝他根）；

（4）0.3%美替洛爾（metipranolol，OptiPranolol）；

（5）0.25%或0.5%倍他洛爾（betaxolol，貝特舒）。

用法：上述藥物均為每日2次，滴眼。

β1受體的效應主要在於心臟，它可使心臟收縮力加強，心率和傳導加快，故而阻滯β1受體可引起心動過緩、血壓下降、暈厥等。β2受體的效應主要在於使支氣管及血管的平滑肌擴張，故而阻滯β2受體可引起支氣管痙攣、哮喘以及血管收縮。倍他洛爾為選擇性β1受體阻滯劑，使得β2受體不被阻滯，可減少支氣管痙攣的危險性，呼吸道方面的副作用較輕。其餘幾種藥物為非選擇性β1、β2受體阻滯劑，禁用於支氣管哮喘、嚴重的慢性阻塞性肺部疾患、竇性心動過緩、2或3度房室傳導阻滯、心功能衰竭、心源性休克。

前列腺素衍生劑

作用機制：目前在一些發達國家和地區前列腺素衍生劑已經成為原發性開角型青光眼的一線用藥。該類藥物是目前最有效的眼局部降眼壓葯（常可使眼壓降低20%～40%），增加房水經葡萄膜鞏膜外流通道排出。具體機制是通過作用睫狀體的平滑肌細胞，激活前列腺素F(PGF)受體，使金屬蛋白酶釋放增加，降解睫狀肌組織的細胞外間質，增寬睫狀肌肌束之間的間隙來促進房水外流，不減少房水生成

（1）0.005%拉坦前列素（1atanoprost，適利達）；

（2）0.004%曲伏前列素（travoprost，蘇為坦）；

（3）0.03%貝美前列素（bimatoprost，盧美根）；

（4）0.15%烏諾前列素（unoprostone，瑞靈）。

近年來出現一些前列腺素衍生劑複合製劑，如Xalacom（拉坦前列素+噻嗎洛爾）、Ganfort（貝美前列素+噻嗎洛爾）、Combigan（溴莫尼定+噻嗎洛爾）、DuoTrav（曲伏前列素+噻嗎洛爾）等

用法：每日1次，滴眼。開始可在傍晚使用

此類葯不影響心肺功能，副作用主要為滴葯後局部暫短性燒灼、刺痛、癢感和結膜充血，長期用藥可使虹膜色素增加，睫毛增粗。毛果芸香鹼可減少葡萄膜鞏膜通道房水外流，與前列腺素衍生劑製劑有一定拮抗作用。

腎上腺能受體激動劑（擬交感神經葯）

興奮α和β受體，可以有效地降低眼壓。這些藥物有brimonidine、阿泊拉可樂定、地匹福林、腎上腺素等。1%腎上腺素是α和β受體興奮劑，但由於它的局部和全身副作用以及穩定性極差等特點，在臨床上的使用日趨減少。

0.1%地匹福林（dipivefrin）是腎上腺素的前葯，屬於β2受體激動劑，主要為促進房水經小梁網及葡萄膜鞏膜外流通道排出，滲透力強，進入前房後轉化為腎上腺素而起作用，它與腎上腺素的降眼壓效果相似而副作用更低。用藥早期，腎上腺素可增加房水產生，隨用藥時間延長，又可抑制房水生成。腎上腺素滴葯後有短時結膜貧血及瞳孔擴大，因此禁用於ACG。腎上腺素也可以導致囊樣黃斑水腫，無晶狀體眼患者不宜使用，對嚴重高血壓，冠心病患者禁用。

α2受體激動劑有0.2%溴莫尼定（brimonidine，阿法根）、0.5%阿泊拉可樂定(apraclonidine)能選擇性興奮α2受體，可同時減少房水生成和促進房水經葡萄膜鞏膜外流通道排出。阿法根對α1受體作用甚微，不引起瞳孔擴大，對心肺功能無明顯影響。0.2％溴莫尼定每天2~3次的降眼壓作用與0.5％噻嗎洛爾相當，避免了β受體阻滯劑的不良反應。0.5%阿泊拉可樂定主要用於預防和治療激光小梁成形術、虹膜切開術和晶狀體後囊膜切開術後的眼壓升高，該葯的較高過敏性反應、對中樞神經系統的影響和引起明顯的全身動脈壓降低限制了其長期應用。

碳酸酐酶抑製劑

作用機制：通過抑制睫狀體非色素上皮細胞內碳酸酐酶減少房水生成降低眼壓。

1%布林佐胺（Brinzolamide，Azopt派立明）、2%杜噻醯胺（Dorzolamide，多佐胺）、複合製劑Cosopt（多佐胺+噻嗎洛爾），每天2~3次。1%派立明，其降眼壓效果略小於全身用藥，但全身副作用很少。長期使用的主要不良反應是結膜炎和眼瞼反應，與磺胺類葯過敏有關，其他的有眼局部異物燒灼感、口中味苦感，均能耐受。

（乙醯唑胺、醋甲唑胺）多作為眼壓較高患者的手術前用藥。乙醯唑胺每次125～250mg口服，或醋甲唑胺500mg口服，每日1～3次。該類葯系磺胺類製劑，過敏者禁用。常見的不良反應有唇面部及手指、腳趾麻木感，胃腸道刺激癥狀，尿液混濁等，如長期服用，可誘發尿路結石、腎絞痛，代謝性酸中毒，低血鉀等。因此，臨床上常同時給予氯化鉀和碳酸氫鈉，以減少不良反應的發生。對伴有肝、腎功能不全，呼吸性酸中毒者應謹慎使用。個別病例對該葯有特異性反應，可產生再生障礙性貧血，與劑量無關。

擬膽鹼葯（縮瞳劑）

常用為l%～4%毛果芸香鹼（pilocarpine）滴眼液，每日3～4次，或4%毛果芸香鹼凝膠，每晚1次滴眼。多作為β受體阻滯劑不能較好控制眼壓時的一種聯合用藥。毛果芸香鹼對開角型青光眼的降壓機製為增加小梁途徑的房水外流，這一作用是由睫狀肌組織中的毒蕈鹼受體介導的，通過刺激睫狀肌收縮，牽引鞏膜突和小梁網，加寬了小梁網間隙和Schlemm管腔隙,減小房水外流阻力。

可引起眉弓疼痛，視物發暗，近視加深等，若用高濃度製劑頻繁滴眼，還可能產生胃腸道反應、頭痛、出汗等全身中毒癥狀。毛果芸香鹼緩釋膜或毛果芸香鹼凝膠作用時間長，不需頻繁滴葯，副作用也相對較小。

高滲劑

多作為局部用藥不能良好控制眼壓時的補充，或手術前用藥，劑量和時間均不宜過大或過長，以免引起全身更多的不良反應。通過提高血漿滲透壓來降低眼壓。以甘露醇為代表。以每天20%甘露醇250ml（快速靜滴）為宜，降眼壓作用起效快，但維持時間短（6小時）。在高血壓、心功能不全、腎功能不全患者，要注意全身狀況，以防意外。過多的應用或應用較長時間易引起全身脫水、電解質紊亂，顱內脫水嚴重時引起頭痛，血液脫水嚴重時可引起血栓形成，尤其在兒童和老年人更應注意。其他高滲劑有甘油、異山梨醇。