肱骨近端骨折治療進展

肱骨近端骨折（PHF）是臨床常見骨折，約佔全身骨折的5％。PHF的治療方法包括非手術治療與手術治療。手術治療主要包括閉合複位經皮克氏針固定、髓內釘固定、切開複位鎖定鋼板內固定及肩關節置換術等，其目的是骨折解剖複位、穩定固定、早期功能鍛煉及最大程度地恢復肩關節功能。PHF治療方法的選擇需綜合考慮骨折類型、移位程度、骨質量、患者身體條件與自身要求等。本文就PHF治療進展作一綜述。

非手術治療

臨床上60％～80％的PHF可採用非手術治療。PHF非手術治療的適應證為無移位或輕度移位的穩定骨折、移位＜5　mm 的單一大結節骨折及移位性骨折但不能耐受手術或自身要求較低的老年患者。

PHF非手術治療具有骨折癒合率高、併發症發生率適中及肱骨頭缺血性壞死發生率低的特點。對無移位或輕度移位的PHF採用非手術治療可減輕疼痛且使肩關節活動度達到健側的85％。Iyengar等報道非手術治療650例PHF患者，平均年齡65歲，其中一部分、二部分、三部分、四部分骨折各佔49％、25％、21％、5％，平均隨訪45.7個月，結果顯示骨折癒合率為98％，平均Constant－Murley肩關節評分為74分，總併發症發生率為13％；三部分、四部分骨折併發症發生率高達48％，肩關節功能也較差，平均Constant－Murley肩關節評分為67分。因此，非手術治療移位較小的PHF可獲得良好的療效，而對於三部分、四部分PHF則療效相對較差，且具有一定的併發症發生率。

手術治療

閉合複位經皮克氏針固定

閉合複位經皮克氏針固定具有創傷小、美觀及肱骨頭缺血性壞死發生率低等優點，但也有固定欠牢靠、克氏針易鬆動及感染等缺陷。其適應證為二部分、三部分和外翻嵌插型四部分PHF，且骨質量好、大小結節骨折塊非粉碎性、近端內側骨皮質非粉碎性、骨折能閉合複位及依從性良好。選擇合適的患者進行閉合複位經皮克氏針固定治療，能獲得較高的骨折癒合率，且臨床效果良好。Keener等報道27例PHF患者，其中二部分骨折7例，三部分骨折8例，外翻嵌插型四部分骨折12例，平均年齡61歲，隨訪35個月，結果所有骨折均癒合，平均疼痛視覺模擬評分（VAS）為1.4分，平均Constant－Murley肩關節評分為73.9分（二部分骨折78.7分，三部分骨折78.6分，四部分骨折67.2分）。而一項長期隨訪研究發現閉合複位經皮克氏針固定後肱骨頭缺血性壞死發生率為26％（四部分骨折50％，三部分骨折17％，二部分骨折0％），創傷性關節炎發生率為37％（四部分骨折60％，三部分骨折33％，二部分骨折0％）。因此，閉合複位經皮克氏針固定治療二部分PHF的療效較理想，而治療複雜PHF時，其併發症發生率較高。

髓內釘固定

髓內釘固定兼備了固定穩定與軟組織損傷小的優點，但也有損傷肩袖及產生慢性肩關節疼痛等缺陷。其適應證主要有外科頸二部分、部分三部分及少部分四部分PHF，且骨質量較好、無明顯骨缺損、結節骨折塊較完整，尤其適用於治療干骺端粉碎、骨折劈裂至肱骨幹及伴有肱骨幹骨折的PHF。對於伴有結節骨折的PHF，除螺釘固定外，還需縫線張力帶固定（不可吸收性縫線穿過肩袖肌止點、繞過螺釘尾部收緊打結）。

研究報道123例PHF（二部分骨折77例，三部分骨折39例，四部分骨折7例），平均年齡67.2歲，平均隨訪52.6個月，結果顯示骨 折癒合率為98.4％，平均Constant－Murley肩關節評分為75.2分（二部分骨折80.5分，三部分骨折70分，四部分骨折63.4分），術後常見併發症有肩峰下撞擊征（6.5％）、螺釘穿出肱骨頭關節面（6.5％）、螺釘鬆動（4.1％）、複位丟失（2.4％）等。目前髓內釘固定治療二部分及三部分PHF療效較確切，最適用於治療外科頸二部分骨折，而對於四部分骨折其療效較差且併發症發生率較高。

切開複位鎖定鋼板內固定

肱骨近端鎖定鋼板有良好的角穩定性及抗扭轉性能，具有固定牢靠、避免螺釘退出及鬆動、利於早期功能鍛煉等優點。其適應證較廣泛，主要包括外科頸或解剖頸二部分PHF、年輕或功能要求較高的三部分及四部分複雜PHF，以及部分老年三部分、四部分複雜PHF。手術需注重骨折端的解剖複位、肱骨近端內側柱支撐和肱骨頸干角的重建。採用鎖定鋼板治療PHF能取得滿意的臨床療效，但也存在一定的併發症。

SProul等報道採用鎖定鋼板治療PHF後骨折癒合率為96.6％，平均Constant－Murley肩關節評分為73.6分（二部分骨折77.4分，三部分骨折72.4分，四部分骨折67.7分）；術後常見併發症有肱骨頭內翻畸形（16.3％）、肱骨頭缺血性壞死（10.8％）、螺釘穿出肱骨頭關節面（7.5％）、肩峰下撞擊征（4.8％）等；二次手術率為13.8％，其最常見的原因為螺釘穿出肱骨頭關節面。Brorson等報道282例鎖定鋼板治療AO分型C型PHF，年齡57～70歲，隨訪12～38個月，結果平均Constant－Murley肩關節評分53～70分，術後常見併發症有肱骨頭缺血性壞死（4％～33％）、螺釘穿出肱骨頭關節面（5％ ～20％）、複位丟失（3％～16％）、肩峰下撞擊征（7％～11％）等，二次手術率為6％～44％。有學者採用鎖定鋼板內固定、一期取自體髂骨植骨治療四部分PHF，取得良好臨床療效，骨折癒合率達100％，平均Neer肩關節評分為92.0分，優良率達100％，且隨訪中未發現肱骨頭缺血性壞死等併發症。

因此，鎖定鋼板內固定治療PHF存在一定的併發症發生率，這些併發症多見於複雜、內側骨皮質粉碎性骨折及老年骨質疏鬆性骨折患者。為了預防術後相關併發症，術中應盡量減少軟組織剝離、進行骨折端解剖複位、重建肱骨近端內側柱支撐等，必要時輔以植骨或骨水泥等來增強內固定穩定。增強PHF內固定穩定的方法有多種，需根據骨質量、骨折類型來進行選擇：①對於內側骨皮質簡單骨折且平均骨幹皮質厚度＞4　mm的PHF，術中需進行內側骨皮質解剖複位，無需植骨；②對於內側骨皮質簡單骨折但骨質疏鬆嚴重（平均骨幹皮質厚度＜4　mm），或嵌插骨折、肱骨頭骨量缺損明顯的PHF，需一期肱骨頭空腔內植骨，可選擇磷酸鈣骨水泥、同種異體松質骨或自體髂骨等；③對於內側骨皮質粉碎性骨折，無論骨皮質厚度多少，均需一期植骨，可採用自體髂骨植骨或肱骨近端髓內植入異體腓骨條。

肩關節置換術

肩關節置換術主要包括半肩關節置換術和反置式全肩關節置換術。半肩關節置換術適用於肱骨頭劈裂、關節面塌陷＞40％等關節面不完整的PHF，肱骨頭血供破壞大、骨質疏鬆、肱骨頭缺血性壞死發生率高的老年PHF，以及骨折塊嚴重粉碎而無法獲得滿意複位的複雜PHF。有研究對16篇半肩關節置換術治療PHF的文獻進行系統評價，共810例PHF，平均年齡67.7歲，隨訪3.7年，結果發現平均肩關節活動度為前舉105.7°、外展92.4°、外旋30.4°、內旋約L2水平，平均Constant－Murley肩關節評分為56.63分，無痛或輕度疼痛患者佔90.6％；術後常見併發症有結節相關併發症（11.2％，如結節畸形癒合、不癒合及骨溶解等）、異位骨化（8.8％）、假體鬆動（6.8％）、淺表感染（1.6％）及深部感染（0.6％）等，患者不滿意度達41.6％。因此，半肩關節置換術後肩關節活動度及功能較差，但疼痛明顯緩解。

反置式全肩關節置換術適用於伴有肩袖缺損無法修復、結節嚴重粉碎而無法滿意固定及結節骨不連風險高（如骨折塊嚴重粉碎、吸煙及伴有糖尿病、周圍血管疾病等）的PHF老年患者。反置式全肩關節置換術能部分恢復肩關節功能，緩解疼痛。

Brorson等報道反置式全肩關節置換術治療PHF 後平均Constant－Murley 肩關節評分為44～68分。反置式全肩關節置換術特有的併發症為肩胛骨切槽（49％～70％），表現為肩胛盂及肩胛頸下極、近假體組件處因假體撞擊而發生骨質侵蝕、溶解，其他常見併發症有異位骨化、脫位、假體鬆動、肩峰骨折、假體周圍骨折等。Boyle等比較反置式全肩關節置換術（55例）與半肩關節置換術（313例）一期治療PHF的療效，平均年齡分別為79.5歲、71.9歲（P＜0.001），結果顯示術後5年牛津大學肩關節評分分別為41.5分、32.3分（P＝0.022），二次手術率分別為1.7％、1.1％（P＝0.75），因此認為反置式全肩關節置換術的長期療效優於半肩關節置換術。

治療方法選擇

臨床上PHF治療方法的選擇需綜合考慮骨折類型、移位程度、骨質量、患者身體條件與自身要求等。

一部分、二部分PHF治療方法選擇

目前對於一部分骨折採用非手術治療、身體條件良好的二部分PHF採用內固定治療無爭議。二部分PHF內固定治療方法多樣，對於骨質量好、內側骨皮質非粉碎性骨折的PHF，可採用閉合複位經皮克氏針、髓內釘固定或切開複位鎖定鋼板內固定；而對於骨質疏鬆嚴重、骨量丟失及內側骨皮質粉碎性骨折的PHF，建議行術中植骨、鎖定鋼板內固定治療。眾多研究報道髓內釘固定與鎖定鋼板內固定治療外科頸二部分PHF後患者肩關節功能恢復無差異，但髓內釘固定併發症發生率（4％）較鎖定鋼板內固定（29％～31％）低，且髓內釘固定具有切口小、手術時間短及術中出血少等優勢，但也存在岡上肌肌力明顯減弱等不足。因此，二部分PHF的內固定治療方法多樣，其具體治療還需取決於術者所掌握的內固定技術。

三部分、四部分PHF治療方法選擇

對於年輕、體健、功能要求高的三部分、四部分複雜PHF患者，建議行內固定治療，保留患者自身肱骨頭、進行解剖複位、穩定固定。由於肱骨頭壞死無明顯的關節疼痛及功能受限，後期出現有癥狀的肱骨頭壞死時，結節已與骨幹癒合，因此易於進行半肩關節置換術。ＫonraD等比較髓內釘固定與鎖定鋼板內固定治療三部分PHF的療效，發現兩組患者術後肩關節功能、活動度及併發症發生率均無差異，但髓內釘固定術中透視時間較鎖定鋼板內固定長約15 秒（P ＜0.001）。但對於四部分PHF，髓內釘固定後肩關節功能恢復較鎖定鋼板內固定差且併發症發生率亦更高。因此，對於三部分PHF的年輕患者，可採用髓內釘或鎖定鋼板等內固定治療，而四部分PHF則更適合採用鎖定鋼板內固定治療。

目前對老年及伴有嚴重骨質疏鬆的三部分、四部分複雜PHF的治療爭議較大，其治療方法多樣，尚無金標準。OleruD等的隨機對照研究發現，對於老年四部分PHF，半肩關節置換術的綜合療效優於非手術治療，兩組患者歐洲五維健康量表（EQ－5D）分別為0.81、0.65（P＝0.02），VAS評分分別為15分、25分（P＝0.17），Constant－Murley肩關節評分分別為48.3分、49.6分（P＝0.81），肩關節功能及活動度無明顯差異。另一項研究比較非手術治療與鎖定鋼板內固定治療老年三部分PHF，發現鎖定鋼板內固定患者肩關節功能及生活質量稍優於非手術治療患者（Constant－Murley肩關節評分分別為61分、58分，P＝0.64；EQ－5D指數分別為0.70、0.59，P＝0.26），但鎖定鋼板內固定治療的二次手術率達30％，治療費用亦明顯高於非手術治療。Den－Ｈartog等研究比較了非手術治療（100例）與肩關節置換術（996例）治療複雜PHF的療效，平均年齡69.7歲，平均隨訪3.1年，結果發現非手術治療患者肩關節功能明顯優於肩關節置換術患者，平均Constant－Murley肩關節評分分別為66.5分、55.5分（P＝0.013）。

GoMBeraｗalla等採用Meta分析比較保留肱骨頭治療（包括切開複位內固定、非手術治療及髓內釘固定）與肩關節置換術治療複雜PHF的療效，共610例，平均年齡69.5歲，結果發現保留肱骨頭治療患者Constant－Murley肩關節評分明顯優於肩關節置換術患者，分別平均為70分、49分（P＜0.001），其中切開複位內固定患者平均Constant－Murley肩關節評分為74分，非手術治療患者為72分，髓內釘固定患者為67分，反置式全肩關節置換術患者為53分，半肩關節置換術患者為49分；由於該項研究的文獻僅1／3為隨機對照研究，不同作者對骨折的治療方式選擇存在一定的偏倚，但其結果仍具有一定的參考意義。因此，老年及伴有骨質疏鬆的複雜PHF治療方法多樣，各有優劣。目前尚缺乏足夠的臨床證據證實各種治療方法的優劣，需大量高質量的臨床隨機對照研究來提供依據。

結語

PHF是常見的骨折，其治療方法多樣。大部分PHF無明顯移位或輕度移位，對於此類骨折採用非手術治療即可取得良好療效；對於移位性PHF的治療，需綜合考慮骨折類型、移位程度、骨質量、患者身體條件與自身要求等，個體化地選擇合適的治療方案。目前老年、伴有骨質疏鬆的複雜PHF的治療仍存在較大爭議，尚需大量高質量的臨床隨機對照研究比較各治療方法的優劣，為臨床治療提供依據。

來源：國際骨科學雜誌2015年7月第36卷第4期