穩定性型冠心病

心絞痛(angina pectoris)是由於心肌急劇的、暫時的供氧和需氧不平衡所引起的臨床綜合征。其臨床特徵為陣發性的前胸壓榨樣疼痛感覺，主要位於胸骨後部，可放射至心前區、左上肢、頸部、左肩部和後背部，常發生於勞累或情緒激動時，持續時間為數分鐘，休息或用硝酸酯製劑後上述癥狀迅速消失。

心絞痛的概念是在1972年由Heberden引入臨床，當時認為是一種與活動明顯有關的胸部絞榨和焦慮感的綜合征，但他並沒有認識到這是心原性的。幾年之後其他人對有這些癥狀的病人進行屍檢後證實，心絞痛是冠狀動脈疾病所致。目前已普遍將此綜合征歸咎於心肌缺血，但是心絞痛也可能由其他部位疾病所致，如食管、肺部、胸腔內大血管及胸壁肌肉性疾病也引起類似的癥狀。心絞痛的病因可歸為如下3類：①冠狀動脈本身的疾病；②冠狀動脈以外的其他心臟疾病；③非心原性疾病。在心絞痛的病人中，冠狀動脈本身的病變，特別是冠狀動脈粥樣硬化是最重要的病理原因，約佔心絞痛病人的90％；另外冠狀動脈的炎症(主要是多發性大動脈炎累及冠狀動脈所致)、夾層、栓塞等因素可引起冠狀動脈阻塞病變，導致心絞痛發作；冠狀動脈內皮功能損傷，即使冠狀動脈沒有固定狹窄也可引起心絞痛(如X綜合征和變異性心絞痛)。冠狀動脈以外的心臟病，如主動脈瓣狹窄和關閉不全、肥厚性心肌病及未被控制的高血壓。非心原性胸痛包括食管痙攣或炎症、肋間神經痛、肋骨軟骨炎、肺動脈高壓、肺栓塞等也可引起類似心絞痛的癥狀，因此非心原性胸痛也應引起足夠的重視。此外，一些心外因素(也稱繼發性因素)也可影響和參與心絞痛的發作，如嚴重貧血、阻塞性肺部疾病和一氧化碳中毒也可限制血液攜氧或釋放氧的能力，甲狀腺功能亢進和嗜鉻細胞瘤可增加心肌耗氧量，而嚴重高血壓可增加左心室的後負荷而加重心肌缺血，這些誘因均可加重心絞痛。

因為心絞痛的主要原因是冠狀動脈粥樣硬化病變。因此本章所討論的「心絞痛」是由冠狀動脈粥樣硬化引起，是冠心病的一個臨床類型。

心絞痛有許多分類方法，將它分為穩定性心絞痛和不穩定性心絞痛有利於指導治療和判斷預後，因為二者的發病機制、冠脈病變特徵、預防和治療有明顯不同，因此我們分別予以討論。另外本章也介紹一些特殊類型的心絞痛，如由於冠狀動脈痙攣介導的變異性心絞痛、冠狀動脈主要分支正常的微血管性心絞痛即X綜合征。

穩定性心絞痛是指在相當長的一段時間內(1979年WHO規定病程穩定1個月以上)病情比較穩定，心絞痛發生的頻率、持續時間、誘因及緩解方式均相當固定。其穩定性包括兩個方面的含義：其一是指病情穩定；其二是指冠狀動脈粥樣硬化斑塊穩定，無潰瘍、破裂、夾層及血栓形成等不穩定因素。穩定性心絞痛的病理基礎是冠狀動脈粥樣硬化斑塊所致的固定性狹窄。

一、發病機制

(一)產生心臟疼痛的原因

關於引起心臟疼痛的原因，有兩個假說，即機械假說和化學假說。這兩個學派已爭論了幾十年，但從目前的研究結果而言，機械假說已不太可能解釋心絞痛，因為對心臟予以機械性刺激並不能引起疼痛，雖然從理論角度還不能完全排除冠狀動脈機械伸展致病的可能性。而化學假說卻得到了大量實驗的支持，這一假說認為在心肌缺血缺氧的情況下，心肌內積聚過多的代謝產物，如乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物質，腺苷、緩激肽、組胺與5—羥色胺等多肽物質，以及氫離子、鉀離子，這些致痛物質可直接刺激心臟內自主神經的傳人纖維末梢而產生痛覺。例如，在一項研究中，給心絞痛病人靜脈注射腺苷後，90％以上再次出現心絞痛的癥狀，而在使用茶鹼拮抗腺苷P1受體後可明顯減輕運動誘發心絞痛的癥狀。

(二)疼痛的傳入途徑及其特點

對心絞痛和神經傳導的機制仍缺乏足夠的了解，但目前推測這些不適癥狀起源於心臟內交感神經末梢的感覺終板。心臟的感受器由遊離的神經末梢組成，其中主要是交感神經末梢，少數為迷走神經末梢，他們主要分布在小冠狀動脈的近端。當心肌缺血、缺氧時，局部產生且積聚的代謝致痛物質刺激這些感受器，引起了痛覺的神經衝動，啟動了神經傳導途徑。該衝動主要經心臟交感神經末梢的傳人纖維進入上頸節至第5胸椎旁交感神經節，然後這些痛覺信息被傳到相應的脊髓節段的后角神經元並交叉進入對側的脊髓心臟束上行人丘腦，再由丘腦傳人大腦皮層而產生疼痛的感覺。然而來自心臟的痛覺真正在原刺激部位(即心臟)被感知的情況是較少見的。迷走神經傳人纖維在心絞痛中的作用仍不太清楚。

因為心絞痛屬於內臟痛，具有內臟痛的特點：疼痛的定位不準確和產生牽涉痛。心絞痛的上面兩個特徵產生的原因是：①心臟內缺乏傳導觸覺信號的神經纖維，因此通常是瀰漫且難以準確定位的；②來自心臟和軀體組織的痛纖維在中樞神經系統內分享共同的傳導通路，心臟交感神經的傳人衝動和來源於胸部的神經衝動可能會聚於相同脊髓節段的同一神經元，結果會產生牽涉痛。被牽涉的部位可感到疼痛，也可表現為皮膚感覺過敏或痛覺過敏；可涉及不同的部位，例如心絞痛發作時最常放射的部位是左肩、左臂和左手的內側，這恰與星狀神經節(由第1胸節和第8頸節組成)管轄的皮膚區域相一致，提示心臟的痛覺傳人與星狀神經節相同的脊髓階段；放射到上頜骨，可能是心臟痛覺傳人第5顱神經節或由迷走神經傳人纖維所介導；向腿部放射提示其心臟的痛覺被傳人了與下交感神經節相應的脊髓節段。心絞痛還可向其他罕見的部位放射，雖然有些情況令人費解，但可能均與疼痛的傳人途徑密切有關。

(三)疼痛的調控機制

在痛覺神經衝動上傳到中樞的過程中，疼痛的信息也在不斷被調控，因此會產生不同的疼痛值，對疼痛有不同的體驗，即在疼痛上有很大的個體差異。疼痛的主要調控部位在脊髓和腦幹，閥門控制學說可以解釋疼痛的調控過程。

閥門控制學說認為，疼痛的神經衝動在抵達高級中樞之前，首先需通過脊髓內閥門，而它的開與關取決於外周輸入和腦幹下行神經活動，前者例如按摩、熱冷等皮膚刺激可具有明顯的鎮痛作用，而後者通過刺激中腦導水管周圍灰質和延髓的中縫大核可激活下行神經通路，抑制后角會聚性神經元的活動，而起到鎮痛作用，有些物質也可在中樞水平對疼痛的程度進行調節。例如腦嗎啡受體和嗎啡樣物質，3個具有代表性的嗎啡樣物質包括①內啡肽：主要由腦垂體分泌；②腦啡肽：主要由腎上腺皮質分泌；③強啡肽：來源尚不清楚。嗎啡樣物質通過刺激特異性的嗎啡受體而達到選擇性抑制后角會聚性神經元活動，從而產生鎮痛效應。目前業已通過研究證實了內源性嗎啡樣物質的調控心絞痛中的作用。

人們對心絞痛的感知程度有很大差別。除上述提到的原因外，還與下列因素有關。①體內嗎啡樣物質的水平：一些研究發現無痛性心肌缺血病人血漿β—內啡肽水平比有癥狀者高，且在運動試驗時β—內啡肽增加更明顯；②性格類型：A型性格的病人較B型病人更易發生心絞痛；③情緒因素：抑鬱和悲傷可導致腎上腺皮質激素和去甲腎上腺素分泌增加，而這兩種激素均拮抗內源性嗎啡樣物質的鎮痛作用而使得病人對傷害型刺激反映過度；④精神因素：焦慮時會對疼痛的感覺敏感；⑤生物節律：同一個病人在早晨時對疼痛的敏感性增加、痛感下降，而在基本時間則相對不敏感。這可能與早晨交感神經興奮過度，分泌過多的兒茶酚胺對抗了內啡肽的鎮痛作用。

總之，在心肌缺血、缺氧時心肌內聚積了大量致痛物質，作用於心臟內交感神經的傳人末梢而產生痛覺衝動，傳到脊髓胸頸段，再上行通過丘腦傳到大腦皮層而產生疼痛，其中在因為個體體內內源性嗎啡樣的物質水平及心理精神因素的影響會產生不同的痛閾值。因此即使相同程度的缺血刺激會引起程度差別很大的體驗，有的甚至無任何癥狀。

二、病理生理

心絞痛是心肌需氧和供氧不平衡的臨床結果，任何使心臟需氧增加和(或)供氧減少的因素均可使心絞痛發生。穩定性心絞痛主要發生在冠狀動脈有固定性狹窄的基礎上，出現於使心肌需氧 (即氧耗量)增加的情況下。

(一)心肌耗氧量的主要決定因素

心肌耗氧量是指單位時間內消耗氧氣的量，是心臟能量代謝的一個指標。決定心肌耗氧量的主要因素有下列3種。

1．心室室壁張力 與收縮期心室內壓力、心腔大小和室壁厚度有關。根據Laplace公式，其與心室腔內壓和心室內徑成正比，而後者又取決於心室內容量。所以，當左心室收縮期壓力或左心室容量增加時心室壁張力增加，因而心肌耗氧量增加。

2．心肌收縮及其持續時間 通常用每分鐘總射血時間來說明。左心室射血時間X心率；每分鐘射血時間。因為射血時室壁張力最大，所以射血時間佔總時間越多，氧耗量也越大。當每搏射血時間不變時，心率增加時每分鐘射血時間也增加，氧耗量也增加。所以，心肌氧耗量與心率和射血時間均相關。

3．心肌收縮力 心肌收縮力越強，耗氧量也越大。臨床上為方便起見常用心率、血壓和心室容量負荷(三重乘積)情況估計心肌耗氧量；也有用心率、心縮期血壓(即二重乘積)作為粗略判斷心肌耗氧量的指標。在心導管檢查中，心肌耗氧量可依心率、心肌收縮力和左心室前、後負荷來判斷。

使心肌耗氧量增加的常見因素如下。

(1)高血壓、左心室肥厚、左室流出道狹窄、暴露於寒冷的環境和充血性心力衰竭等主要使心室內收縮期張力增加而增加心肌耗氧量。

(2)運動、勞累和情緒激動時心率增加。

(3)體力活動或使用正性肌力藥物，主要通過增強心肌收縮力而增加心肌耗氧量。

(二)冠狀動脈固定性狹窄時的血液動力學 在休息狀態下，心肌細胞能從冠狀動脈血流中攝取血液氧含量的65％-75％，因此心肌細胞平時對血液中氧的攝取已接近於最大量，氧供再增加時已難以從血液中更多地攝取氧，只能依靠增加冠狀動脈的血流量來提供。在正常情況下，安靜時冠狀循環處於低流量、高阻力狀態，具有很大的儲備能力，其血流量可隨身體的生理情況而有顯著的變化。在劇烈體力活動時，冠脈循環迅速變為高流量、低阻力狀態，其間心率加快，冠狀動脈適當地擴張，阻力降低，冠狀動脈血流量可增正常的7-7倍；缺氧時，由於局部聚積擴張血管的活性物質，如NO，PGl2等，冠狀動脈阻力下降，適當擴張能使冠狀動脈血流量增加4—5倍。在正常情況下，冠狀循環的阻力主要來源於小冠狀動脈，而心肌內小動脈隨著心肌的氧耗量而改變其內在的張力，如心肌耗氧量增加時，阻力血管即擴張，因而允許心肌血流按比例增加，即冠狀動脈有很大的血流儲備量。當大的心外膜冠狀動脈狹窄超過50％時，其傳導功能受損而產生相當大的阻力。此時冠狀循環的最大儲備量開始下降，但是由於心肌缺血所引起的代謝紊亂可激活自身調節機製造成小的冠狀動脈擴張而使總的冠狀動脈阻力趨於正常。大的冠狀動脈逐漸狹窄能使小動脈進行性擴張，以維持正常的靜息血流量直到超過小動脈的擴張儲備能力為止。雖然這種代償機制能防止靜息條件下出現心肌缺血，但當心臟負荷增加及心肌耗氧量增加超過小動脈的擴張儲備能力時則可發生相對的心肌供血不足而產生心絞痛；當嚴重狹窄到90％以上時，小冠狀動脈的擴張儲備基本耗竭，從而減少靜息血流量，因此可在輕微體力活動，甚至安靜狀態下發生絞痛。總之，穩定性心絞痛是心肌耗氧量增加所介導的，在靜息狀態通常不發生。當冠狀動脈狹窄或其主要分支嚴重狹窄時，其擴張性減弱，血流量減少且相對比較固定，此時尚可應付心臟平時的需要，休息時可無癥狀；當心臟負荷突然增加，如勞累、激動、左心衰及在寒冷環境中等，使心肌張力增加，心肌收縮力增加和心率增加等而致心肌氧耗量增加，心肌對血液的需求增加，而由於冠狀動脈嚴重狹窄，不能供應足夠的血液，因此心肌血流供求矛盾加重，心肌血液供給不足，從而引起心絞痛。這種情況指的是心肌氧耗量增加引起的心絞痛，主要是由於心肌耗氧量的增加最終超過固定性狹窄的冠狀動脈最大代償供血能力所引起的心肌缺血。在多數情況下，穩定性心絞痛病人中，勞累誘發的心絞痛常在同一心率X收縮期血壓的水平上發生。

穩定性心絞痛大都發生於冠狀動脈及其主要分支有固定性狹窄的基礎上。其粥樣硬化斑塊的特點是向心性狹窄，脂質核心小，纖維帽較厚，富含平滑肌細胞，巨噬細胞及其他炎症細胞含量少，常伴有鈣化。這種斑塊質地較硬，故稱為「硬斑塊」。這種斑塊不易破裂及形成潰瘍，因此比較穩定，進展緩慢。

冠狀動脈造影顯示穩定性心絞痛的病人，有單支、雙支及三支冠狀動脈狹窄>70％者分別各有25％，5％—10％有左冠狀動脈主幹狹窄>50％，其餘約15％病人無顯著狹窄(其心絞痛的發作可能與冠狀循環的小動脈病變或內皮功能損傷有關)。

嚴重的心絞痛病人，如靜息狀態發作的心絞痛，夜間心絞和餐後心絞痛，傾向於易患多支冠狀動脈疾病，且病變瀰漫，狹窄程度重。

(一)癥狀

心絞痛的主要臨床表現為發作性胸痛，同時伴有胸悶、不適等伴隨癥狀；有的病人則無胸痛，而與活動相關的其他諸多不適癥狀，如極度疲乏、呼吸困難及胸悶等，這些癥狀被稱為心絞痛的同等癥狀。

心絞痛的典型癥狀包括6個方面的內容：疼痛的部位、疼痛的性質、疼痛的持續時間、疼痛的誘發因素、緩解方式及伴隨癥狀，下面分別予以詳細的描述。

1．疼痛的部位 心絞痛的典型部位是在胸骨體上段或中段之後，可波及心前區，疼痛範圍常不是很局限的，而是約有自己拳頭和手掌大小，界線不很清楚，有時疼痛部位可偏左或偏右，即表現在左前胸或部分右前胸區域，但很少超過乳頭線之外。有時心絞痛則完全與胸骨區無關，發生於胸部以外，以上腹疼痛或不適相對多見，其次為上肢、頸部、咽部、頜骨和牙齒等部位，這種疼痛需要與相應器官所致的不適相鑒別。一般而言，穩定性心絞痛每次發作的疼痛部位相對固定。心絞痛發作時，近一半病人可出現放射痛，即在出現胸痛的同時還感到疼痛向身體的其他部位放射，其中以向左肩、左臂和手指內側放射最常見。此外也可向上放射到頸部、咽部、下頜骨、牙齒、面頰及頭部，向下放射到上腹部，少數也可放射到臀部及雙腿，向後放射至左肩胛骨；向右放射至右肩、右臂及手指內側。

2．疼痛的性質 對同一病人而言，每次發作的疼痛程度可輕重不一，但性質基本上是一致的。典型的胸痛常表現為緊縮或壓迫樣感覺或絞榨樣，約佔心絞痛病人的60％左右，常伴有焦慮或瀕死的恐懼感。不典型癥狀是將胸痛描述為燒灼樣或鈍痛，但很少形容為針刺樣、刀扎樣或抓痛等尖銳性疼痛；若形容為任何尖銳性疼痛基本可除外心絞痛。有時病人對疼痛的性質敘述不清時籠統地歸咎為胸部不適。勞累性心絞痛癥狀是逐漸發生的，即剛開始發作癥狀較輕，以後迅速加重而迫使病人立即停止活動，停下休息。疼痛呈現出來勢較慢、去勢快的特點。疼痛緩解後，有些病人可遺留皮膚感覺過敏或前胸部發悶的現象。然而大多數有經驗的心絞痛病人，發作後即無任何不適，並可恢復疼前的活動。

3．誘發因素 心絞痛最常見的誘發因素是體力活動、運動、腦力勞動和情緒激動；其他的誘發因素還有飽食、用力排便、寒冷、大量吸煙、心動過速的休克等。勞累型心絞痛發生於勞力當時，而不是勞力之後，並且在停止勞力後很快消失；情緒激動如過度興奮、憤怒或焦慮不安時，常伴有交感神經的興奮和血漿兒茶酚胺的分泌增加，這樣與體力活動一樣能使心率增快、血壓升高，從而使心肌耗氧量增加。一些研究也發現，情緒激動所誘發心絞痛的閾值常低於運動和體力勞動時心絞痛的閾值，故推測可能同時伴有交感神經介導的血管收縮因素參與。飽餐誘發心絞痛多發生於進餐時或進餐後20-30min，主要是由於進餐所致的下壁心肌缺血和其后冠狀動脈反射性收縮使供血減少兩種因素迭加所致，使心絞痛易於發生，其原因是飽餐已造成潛在的心肌缺血。

4．持續時間 穩定性心絞痛呈陣發性發作，每次一般不超過3-5min，很少超過15min。疼痛持續時間短至數秒鐘，長達幾小時甚至幾天、幾周的胸痛不支持為心絞痛發作。

5．緩解方式 體力活動誘發的心絞痛，通常在中斷活動後1-3min內可以自行緩解，或舌下含服硝酸甘油也能在數分鐘之內使之緩解。硝酸甘油緩解心絞痛的特點是：①作用迅速：一般在 3—5min之內或更短；②作用完全：緩解是徹底而不是部分的；③可預防心絞痛的發作，且能增加病人的運動耐量。如果連續3次用0．4mg硝酸甘油不能緩解疼痛，且持續時間大於20min，要考慮發生了急性心肌梗死，應迅速到附近醫院急救。

6．伴隨癥狀 心絞痛發作時可伴有胸悶、氣短、疲倦及衰弱之癥狀，有時甚至心絞痛的癥狀被這些非特異癥狀所掩蓋，這應引起重視。

(二)體征

在心絞痛的發作間期，病人可能無任何體征。即使在心絞痛發作時進行體格檢查者，也沒有能確立診斷的特異性體征，因此通常認為，體格檢查對穩定性心絞痛病人來說相對幫助不大。不過仔細地認真體檢能提供有用的診斷線索和確立病人患冠心病的危險因素。在心絞痛發作期或發作後立即進行檢查，能提高檢查的價值。仔細的體檢包括全身性檢查和心臟檢查，特別是應注意對冠心病預後和作冠狀動脈重建術的風險和預期效果能產生影響的並發疾病的存在。

1．全身性檢查

(1)皮膚的黃色瘤：提示存在血脂紊亂，因為三醯甘油濃度增高和HDL—C濃度降低加速脂質沉積於細胞內而形成黃色瘤，可出現在跟腱手指關節內側和肘關節附近。

(2)角膜老年環和視網動脈瘤變：前者的存在和大小似乎與年齡和血清總膽固醇、LDL—C呈正相關，其發病率隨年齡而增加，最常見於Ⅱ型高血脂症病人；後者常見於冠心病和糖尿病或高血壓病病人。

(3)耳垂皺痕：可能與冠心病有某些聯繫。

(4)血壓：在心絞痛發作間期，血壓可能正常，或並發存在有高血壓。在心絞痛發作期間血壓可能急劇升高，可先於心絞痛或由心絞痛引起。

(5)周圍血管征：周圍動脈疾病和冠心病的關係緊密且充分肯定，這種關係不但見於有癥狀的，而且也見於無癥狀、但已有踝／臂血壓指數降低或血管超聲檢查已證實的早期外周動脈疾病病人，在血管部位聽診，如頸動脈、股動脈等，可聞及收縮期雜音，或末梢動脈搏動減弱等。

2．心臟檢查 肥厚性心肌病或主動脈瓣病變出現的雜音，提示心絞痛不是由冠心病引起的或除外了冠心病。心臟體征一般均出現於心絞痛發作前或發作期間。由在心絞痛發作時可出現下列變化。

(1)心率增快：可增加心肌氧耗量，引起心絞痛發作。

(2)可觸及心尖部反常搏動：與心肌缺血產生室壁運動障礙的部位有關。

(3)第四或三心音奔馬律、交替脈或伴有肺部濕鑼音：繫心肌缺血而產生暫時性左心室收縮功能障礙。

(4)第二心音逆分裂：因短暫性心肌缺血所致的左、右心室收縮不協調和左心室收縮時間延長，導致主動脈瓣關閉延遲所致。

(5)心尖部收縮期雜音，系暫時性的乳頭肌缺血以致功能失調引起二尖瓣關閉不全所致。如這種雜音接續存在則可能是慢性心肌缺血所致的乳頭肌纖維化、心內膜下心肌梗死或局限性室壁運動異常，改變了乳頭肌的相對位置所致。

任何實驗室檢查結果對穩定性心絞痛幾乎無診斷價值，但是可以發現冠心病的危險因素和引起心絞痛的繼發性因素：如貧血、甲狀腺功能亢進及低氧血症等。

(一)血常規

要求所有的心絞痛病人均做此項檢查，可發現是否合併貧血、血小板增多症及紅細胞增多症等疾病。Hb和RBC下降即出現貧血，因為貧血可減少血液攜帶氧的能力，增加心臟負荷(Hb<90g／L與心臟負荷增加有關)；若Hb<70g／L時可出現ECG ST—T改變。若出現紅細胞增多症、血小板增多症和粒細胞增多症，因為可增加血液切變力，誘發心絞痛發作。

(二)血脂分析

目前已有足夠的證據證明血脂紊亂與冠心病的發病密切相關，因此對於每一個懷疑心絞痛病人，必須有全面的血脂及脂蛋白分析結果。典型的致動脈粥樣硬化的血脂特點是：總膽固醇 (TC)、LDL—C、小而密LDL—C、三醯甘油升高而HDL—C下降。

(三)血糖

目前研究認為，葡萄糖耐量降低和糖尿病是冠心病的危險因素，因此所有懷疑冠心病的病人都應該測定空腹血糖，若並發肥胖的病人可行口服葡萄糖耐量實驗，以了解有無高胰島素血症或高胰島素原血症。

(四)甲狀腺功能

若合併甲狀腺功能亢進，可出現持續性心動過速，T3、T4升高，TSH降低。這些激素可引起心率加快、增加代謝率，從而增加氧耗量；同時可激活血小板，引起冠狀動脈收縮，減少氧供，誘發心絞痛。

六、非創傷性檢查

(一)心臟X線檢查

在穩定性心絞痛病人中，胸片正常或發現心影增大、肺淤血，後者主要見於慢性心肌缺血致心肌纖維化或心肌梗死後出現心臟擴大、心力衰竭。

(二)心電圖檢查

是篩選冠心病最常用、最重要的檢查方法。其包括靜息ECG、負荷ECG和Holter監測。

1．靜息心電圖 所有根據臨床癥狀、冠心病危險因素而擬診為心絞痛的病人，均應常規行標準的12導聯靜息心電圖檢查。雖

然這種方法不能肯定是否有冠狀動脈疾病，因為即使在心絞痛非常嚴重的病人靜息ECG正常的也很常見(約佔50％)。但是，靜息ECG可以有冠心病其他表現，例如陳舊性心肌梗死的表現或非特異性的ST—T改變。

另外，靜息ECG還可以有其他異常表現，例如左心室肥厚、束支傳導阻滯、預激綜合征或傳導障礙或室性、房性早搏等心律失常，這些信息對確定胸痛的機制或確定死亡或心肌梗死高危人群均有幫助。

2．胸痛發作時的心電圖 對懷疑有心絞痛的病人，若條件允許均應在胸痛發作時常規描記12導聯ECG。因為如果在胸痛發作時ECG正常，那麼心絞痛的可能性小；若發作時ECG有變化，則可高度提示為冠心病心絞痛，並且可大致了解心肌缺血的範圍及部位，從而推斷病變的冠狀動脈。絕大多數心絞痛病人可出現發作性心肌缺血引起的ST改變，主要表現為ST段壓低時0．1mV(1mm)以上，發作緩解後可恢復。有時出現T波的變化，主要表現為T波倒置或低平，而平時有T波持續倒置的病人，發作時可變為直立即假性正常化。雖然這些改變反映心肌缺血的特異性不如ST段變化，但如果與靜息ECG比較有明顯差異，也有助於診斷。

3．負荷心電圖 包括運動負荷和藥物負荷心電圖，運動負荷ECG包括活動平板和二階梯運動試驗。後者因有諸多缺點，目前已很少應用。藥物負荷運動試驗包括雙密達莫和異丙腎上腺素，目前已很少應用。現在臨床上常用的負荷心電圖為活動平板運動試驗，以下作重點介紹。

(1)適應證：所有懷疑有冠心病和已確診的冠心病的病人，均常規行此項檢查。有3個目的，即協助診斷、判斷預後及評價運動耐量。對懷疑有心絞痛的病人，作出臨床判斷和靜息ECG後的第一項檢查，可能就是活動平板運動ECG。對經過仔細評價臨床癥狀、

冠心病危險因素和靜息ECG後高度提示冠心病時，才做運動心電圖檢查。

(2)禁忌證：包括相對禁忌證和絕對禁忌證。

①絕對禁忌證：急性心肌梗死發病5天內、藥物治療未控制的不穩定性心絞痛、引起癥狀或血液動力學不穩定的心律失常、有癥狀的嚴重主動脈瓣狹窄、未控制的心力衰竭和急性肺栓塞、急性心肌炎或心包炎和急性主動脈夾層。

②相對禁忌證：冠狀動脈左主幹狹窄、中度狹窄的心臟瓣膜病、電解質異常、嚴重的高血壓[收縮壓>200mmHg(26．6kPa)和 (或)舒張壓>110mmHg(14．63kPa)]、肥厚性心肌病，以及其他形式的流出道梗阻、導致不能充分運動的身心障礙及高度房室傳導阻滯。

(3)常用的運動試驗方式：運動試驗包括3個階段：起始熱身運動(低負荷)，進行性不間斷運動伴隨不斷增加的負荷量；分級運動，每級維持足夠的時間長度；運動終止恢復期，有些異常反應出現在恢復期，因此運動後應繼續監測6-8min或至心率和心電圖恢復到運動前狀態。常用的運動試驗方式包括踏車運動試驗和活動平板運動試驗。根據運動量及臨床癥狀又分為極量運動試驗、次極量運動試驗和癥狀限制性運動試驗。根據各個單位的具體情況及病人的情況選擇不同的運動試驗方式，目前臨床上常用的運動試驗是活動平板運動試驗。活動平板運動方案有多種，應根據病人的體力及測試目的而定。健康個體多採用標準Bruce方案，而老年人和已確診的冠心病人宜採用改良的Bruce方案。滿意的運動方案應採取個體化之原則，運動時間維持在6—12min之間，但運動耐量以METS而非用運動時間來評價。年齡預計的最大心率為220—年齡，如果在分級運動中的運動量可達到年齡預計的最大心率，那麼稱為極量運動；若僅達到年齡預計的最大心率的85％—90％，則稱之為次極量運動。而癥狀限制性運動則是主要應用於已確診的冠心病病人，指在未達極量或次極量運動水平時已出現心肌缺血的心絞痛，ST段下降的癥狀而終止運動。

(4)終止運動試驗的指征：包括絕對指征和相對指征。

①絕對指征：隨運動負荷的增加，收縮壓較基線水平下降>10mmHg，伴隨其他缺血證據；中—重度心絞痛；出現神經系統癥狀，如共濟失調、頭暈或接近暈厥；灌注不良的徵象(如紫紺、蒼白)；出現影響監測ECG及血壓的技術故障；受試者拒絕繼續運動；持續性室性心動過速；無病理性Q波的導聯出現Sr段抬高)

1．0mm(Vl及aVR導聯除外)。

②相對指征：隨運動負荷的增加，收縮壓較基線水平下降>10mmHg，但不伴隨其他缺血證據；ST段或QRS波的變化(如ST段過度壓低>2nlm)或運動誘發的QRS電軸明顯偏移；除持續性室性心動過速以外的其他心律失常(如多形室性早搏、短陣性室性心動過速、室上性心動過速、心臟傳導阻滯或心動過緩)；疲乏、氣短、耳鳴、腿痙攣；出現束支阻滯或不能與室性心動過速相鑒別的室內阻滯；進行性胸痛、高血壓反應[收縮壓>250mmHg(33．25kPa)和 (或)舒張壓>115mmHg(15．3kPa)]。

(5)判斷標準：陽性標準：運動中出現典型的心絞痛；運動中或後即刻ECG出現ST段水平或下斜型壓低≥0．1mV，或原有ST段下降者，運動後在原有基礎上再下降0．1mV，並持續2min以上才逐漸恢復正常者；運動中血壓下降。陰性標準：運動已達預計心率，ECG無ST段下降或下降較運動前小於0．1mV。

(6)診斷價值：活動平板運動ECG診斷冠心病的敏感性和特異性隨著冠脈的嚴重程度不同而有差別。通過比較冠狀動脈造影結果和運動試驗結果評價運動試驗診斷冠心病的敏感性和特異性，研究結果表明選擇Sr段壓低≥0．1mV為陽性標準，其特異性為80％-90％，敏感性平均為66％，單支病變為40％，三支病變為 90％，其總的特異性和敏感性均不如負荷心肌核素顯像。

當冠心病診斷不明確時，可進行運動ECG輔助診斷，但不能單靠運動試驗結果的陰性或陽性排除或診斷冠心病。運動ECG的陽性預測價值直接與受檢人群疾病的流行情況相關，流行率越高，其預測價值越大，在冠心病發病率低的人口研究中，其假陽性的比率高；而且在女性病人中，其假陽性也很常見。因此應當由經過訓練的醫生來解釋運動ECG的檢查結果，要結合病史、體格檢查及危險因素當作綜合分析、判斷。

4．動態心電監測(Holter)檢查 其診斷冠心病的價值不如負荷ECG，但從中可發現ECGST—T改變的動態變化和各種心律失常。其出現可與病人的運動和癥狀相對照，可發現有癥狀的心肌缺血和無痛性心肌缺血。其診斷心肌缺血的標準目前仍不統一，但是多數作者採用「3個1「標準：①基線的ST段在等二位線上者，呈水平或下斜型壓低》1mV，在J點0．08s處測量；如基線的ST段已降低者，要減去已降低的幅度，ST段再壓低≥2mm；ST段抬高時亦然，基線的ST段在等位線上者，在J點後0．08s測量，在基線ST段已抬高者，再減去已抬高的幅度，ST段再抬高≥1 mm；②ST段明顯移位至少持續 1min；③兩次心肌缺血發作至少有1min的間隔。因為其診斷心肌缺血是以ST段偏移為標準，而體位等其他因素也可影響，故在判斷時要綜合分析，小心判斷。與運動ECG相比，動態心電監測對於診斷慢性穩定性心絞痛難以提供額外重要的綜合信息。根據ECG學指導原則，其評價心肌復極變化，因此需要使用有足夠頻率反應的裝置。最常使用2個導聯或3個導聯記錄，並且包括雙極V5胸導聯。目前正在推廣的是動態心電監測12導聯記錄系統，它可能提供許多優點。

(三)超聲心動圖

根據超聲成像方式而分為M型超聲，二維(即B型)超聲及多普勒超聲，根據探頭所處的位置而分為經胸超聲心動圖(TTE)、經食管超聲心動圖(TEE)和血管內超聲(IVUS)，根據超聲成像的前提而分為靜息超聲心動圖和負荷超聲心動圖。在穩定性心絞痛的診斷中，靜息超聲心動圖主要用於排除其他合併症而對心肌缺血無直接確診價值，而靠對心肌室壁運動情況推斷相應冠脈的阻塞而引起的心肌缺血，負荷超聲心動圖可增加其診斷的敏感性。臨床常用的是應用TTE的3種成像方式評價心臟的結構與功能。

1．靜息超聲心動圖 主要用於評價冠心病病人的左室整體及局部功能，測量出左室射血分數；冠心病並發出現的情況，如左心室肥大、心臟瓣膜疾病及室壁瘤；排除其他心臟病，如肥厚性心肌病、擴張性心臟病及心包積液；協助診斷冠心病，二維超聲心動圖可探測到缺血區心室壁的運動異常：運動減弱、無運動和矛盾運動。二維超聲心動圖檢查有助於評價心腔的大小，左心室的局部和整體功能。此外，由於心肌梗死、心肌重構和室壁瘤，冠狀動脈疾病病人的左心室構型多較複雜，M型超聲心動圖檢查可準確和重複測量、心腔的大小和室壁的厚度。靜息超聲心動圖還可評價左心室的收縮功能和舒張功能，可準確測量下列指標：射血分數、射血時間間期、收縮期和舒張期容積、室壁張力每搏容量、心搏出量和舒張期多普勒血流頻譜。

2．負荷超聲心動圖 負荷超聲心動圖檢查可作為「經典」運動試驗加超聲心動圖檢查的一種可供選擇的方法，和作為觀察運動時有無心肌缺血及其部位的一種補充方法，包括運動超聲心動圖和藥物負荷超聲心動圖。前者是在分級運動後立即進行超聲顯像，可通過確定新的室壁運動異常部位來檢出心肌缺血的部位， 85％以上的病人可獲得滿意的超聲圖像。這項檢查具有高度的可重複性，缺點是不能在運動高峰時顯像。多方面研究顯示運動超聲心動圖能檢出冠心病，其診斷準確性與運動「Tl心肌灌注核素閃爍法顯像相似，優於心電圖運動試驗。對不能運動的病人或運動時或運動後即刻超聲顯像質量差的病人可採用藥物負荷超聲心動圖檢查，可選擇的藥物包括大劑量雙嘧達莫、腺苷、多巴胺和多巴酚丁胺，最近一種有希望的替代藥物是阿布他明(arbutamine)。已有研究證明，藥物負荷超聲心動圖診斷冠心病的敏感性順序是多巴酚丁胺>多巴胺>雙嘧達莫，因此目前臨床上廣泛應用多巴酚丁胺超聲心動圖來協助診斷冠心病，判斷存活心肌。

多巴酚丁胺超聲心動圖是通過靜脈滴注多巴酚丁胺使心臟運動加強，而用超聲心動圖觀察用藥前後心肌室壁運動的變化來判斷有無心肌缺血。靜脈滴注多巴酚丁胺的起始劑量為10μg/ks· min-1共3min，然後每隔3min增加10μkg·min-1直達到最大劑量40μg/kg·min-1，持續6min。在沒有達到其年齡且預測最大心率的85％以上並且沒有缺血癥狀或體征的病人，可給予小劑量的阿托品(0．25mg，最大量為1．0mg)，同時多巴酚丁胺持續給葯 (這特別適用於正在服用β阻滯劑的病人)，整個試驗中均監測心電圖，每隔1min要作一次標準12導聯ECG記錄；屏幕監測二維超聲心動圖(顯示靜息和負荷檢查的圖像)，並且用錄像或數字設備記錄。正常心肌表現為負荷時心肌運動增強和增厚，而缺血心肌則表現為局部室壁增厚減弱和一過性的室壁運動異常。

合理解釋負荷時室壁運動變化，需要豐富的經驗和專業知識，當然最佳的記錄裝置和計算機顯示是必需的。對於經驗豐富的超聲診斷醫生，這種方法是顯示冠狀動脈疾病所引起的局部室壁運動異常的極佳工具，但它的缺點是有5％的病人缺乏足夠的聲窗，而10％的病人檢查結果不具有診斷性。

3．血管內超聲顯像(IVUS) 這一技術須與冠狀動脈造影術同時應用，是一種介入性診斷措施。將超聲探頭置入導管遠端，直接置於冠狀動脈內進行成像。在診斷冠心病方面，主要是CAG的補充和發展。

IVUS不僅可直接顯示冠脈壁的粥樣硬化病變，可辨別斑塊的成分，如鈣化、脂質成分，而且可用Doppler探頭測量血流速度，評價冠脈血流的儲備。因此，IVUS可對冠脈的解剖和功能均可作一詳細的評價。另外，IVUS還可對支架置人後的貼壁情況進行評價，指導治療。但IVUS也有其固有的缺陷，只能對某一處病變仔細分析，不可能了解整個冠狀循環的情況。

4．TEE TEE可直接顯示狹窄的冠狀動脈，診斷冠心病。由於它具有良好的聲窗和優質的圖像，可準確評價心臟瓣膜的功能，檢測左房內血栓。已顯示經食管多巴酚丁胺心臟超聲心動圖對檢出心肌缺血是實用可行、安全和準確的，對不適合TIE的病人可允許作此項檢查。

(四)心肌核素灌注顯像檢查

包括靜息心肌核素灌注顯像和負荷心肌核素灌注顯像，所採用的同位素常用的是201Tl^99mTcMIBI，目前國內廣為應用的是 99mTcMIBI，而國外則多用201Tl。

I．靜息心肌核素灌注顯像 系病人處於靜息狀態下注射同位素對心肌進行掃描而成像，放射性核素，如201Tl和^99mTc—MIBI，經注射後可隨冠狀動脈血流很快被正常心肌所攝取，其攝取量與冠脈血流成正比，因此心肌梗死後瘢痕部位因無血流通過，在心肌顯像時表現為灌注缺損；若冠狀動脈供血不足則產生心肌缺血，在心肌顯像時表現為放射性稀疏。

2．負荷心肌核素灌注顯像 包括心肌灌注運動顯像和藥物負荷心肌核素顯像，所採用藥物為雙嘧達莫、腺苷和多巴酚丁胺。心肌灌注運動顯像是在運動高峰或癥狀限制終點(如出現心絞痛和呼吸困難時)時注射放射性核素，並鼓勵病人繼續運動 30-45s，以保證在運動高峰時反映心肌灌注和攝取核素的圖型，病人靜息幾分鐘後再攝取圖像，在數小時後重複攝像或在24h後加做再分布顯像。不能運動的病人可採用藥物負荷心肌核素灌注顯像，靜脈注射雙嘧達莫或腺苷使正常或較正常的冠狀動脈擴張，而狹窄的冠脈不能再進一步擴張，引起冠狀動脈竊血，產生局部心肌缺血。注射多巴酚丁胺則增加心肌氧耗量而使狹窄冠脈所支配的心肌產生

相對性心肌缺血，從而取得與運動試驗相似的效果。

運動201Tl或^99mTc—甲氧基異丁基異腈(^99mTc—MIBI)心肌灌注閃爍顯像法，同時做ECG，對檢出冠心病，確定多支血管病變，確定，病變血管部位及心室壁活動異常的部位的心肌活動，無論有無靜息ECG異常，均優於單獨作活動平板運動ECG。經研究表明，與冠狀動脈造影術證實並無冠心病存在作對比時，本檢查診斷冠心病的敏感性平均為82％，特異性為88％。

負荷心肌灌注閃爍顯像時對異常靜息ECG(如左心室肥大和勞損、左束支阻滯等)的病人特別有用。與心電圖運動試驗相比，要考慮如下幾個問題：①該檢查方法相對昂貴，其費用是ECG運動試驗的3—4倍；②有胸痛而靜息心電圖正常的病人應首先常規做ECG運動試驗，以篩選和檢出冠心病；③在冠心病患病率低或中等的病人中，本法不宜作篩選試驗；④該方法檢出單位冠狀動脈病變的病人比ECG運動試驗更敏感。

3．放射性核素心腔造影 通過靜脈內注射焦磷酸亞錫被細胞吸附後，再注射^99mTc，即可使紅細胞被標記上放射性核素，從而得到心腔內血液顯影。本法可用於測定左心室射血分數及顯示室壁局部運動障礙。

(五)冠狀動脈造影術(CAG)

冠狀動脈造影對穩定型心絞痛病人的治療至關重要，目前它被視為確定冠狀動脈疾病解剖的最可靠的方法，被認為是診斷冠心病的「金標準」。然而由於本法是一種創傷性的檢查，有一定的危險性，因此要嚴格適應證。對那些經過病史分析冠心病危險因素及非創傷性的診斷方法仍不能確診或已確診的冠心病需要冠脈血運重建治療時方可考慮本方法。

1．CAG的適應證 鑒於冠脈血運重建技術的開展及CAG併發症率低，因此下列情況應考慮做CAG。

(1)嚴重穩定性心絞痛(CCS分級3級，尤其是藥物治療不能控制癥狀者)。

(2)慢性穩定性心絞痛(CCS分級1級或2級)，並且有心肌梗死病史或低負荷狀態下即有心肌缺血的表現。

(3)慢性穩定性心絞痛伴束支傳導阻滯，並心肌灌注掃描證實容易誘發缺血。

(4)穩定型心絞痛擬行大的血管外科手術，如主動脈瘤修補術，股動脈搭橋術或頸動脈外科手術。

(5)嚴重室性心律失常者。

(6)曾行PTCA或CABG再次發生中、重度心絞痛者。

(7)因臨床需要或特殊職業需要，需明確診斷者。

2．禁忌證 一般而言，CAG沒有絕對禁忌證，但有相對禁忌證。

(1)不能控制的嚴重的充血性心力衰竭和嚴重的心律失常。

(2)電解質紊亂，血鉀過低。

(3)嚴重腎疾病，周身感染和其他不能控制的全身疾病。

(4)碘過敏者(目前作CAG均用非離子型造影劑，對輕度過敏者可應用)。

(5)急性心肌炎。

3．造影的方法 常用經股動脈穿刺途徑的Jukins法和經肱動脈切開途徑的Sones法，目前廣為應用的是Jukins法。目前有許多醫療單位正在開展經橈動脈穿刺途徑而行CAG，其優點是止血方便，無須卧床休息。完整的CAG檢查應包括左冠狀動脈、右冠狀動脈及左心室造影，檢查左冠狀動脈的體位通常有5個，以保證能最佳顯示某一段冠狀動脈，右冠狀動脈的檢查體位至少有2個。應避免各段冠狀動脈相互重疊，故需要經常使用大角度的左前斜位加足位和右前斜位加足位，左心室造影應包括右前斜位和左前斜位，這樣可以確定左心室功能以及室壁運動異常。對CAG操作與對結果的解釋應當力求完美，對CAG結果的評價應包括描述冠狀動脈病變的形態與嚴重程度，以及是否存在側支循環。判斷病變的嚴重程度一般用狹窄直徑減少百分比、狹窄面積減少的百分比和冠脈最小腔徑(MLD)的絕對值。目前，國際上一般習慣用狹窄直徑來表示。用直徑狹窄的百分比來診斷冠心病的標準：冠狀動脈主要分支有>75％狹窄或左主幹狹窄>50％，即可診斷冠心病；目前逐漸開始使用的定量冠狀動脈造影術(QCA)對準確評價狀動脈狹窄非常有幫助。在臨床實驗中，50％—70％狹窄的診斷和治療，還必須評價心肌缺血的生理意義。對瀰漫性狹窄和(或)小血管病變，最好不使用百分比來表示狹窄的程度，最好使用MLD，一般而言，近段血管MLD<1mm，提示冠脈有局限性狹窄，即可診斷冠心病，而無論其狹窄直徑的百分比如何。

對冠脈病變形態的描述則按美國心臟病學院／美國心臟病學會的標準而分為A型(簡單型)、B型(中度複雜型)和C型(複雜型病變)具體情況如表5—1。

慢性穩定性心絞痛病人中，接近25％病人有單支，雙支或三支冠脈病變，有5％-10％左主幹狹窄，15％病人則無冠狀動脈重要狹窄，其病變特徵多為A型病變。

總之，CAC已成為診斷冠狀動脈疾病的一項常規檢查，它對確立診斷和估計預後提供大量的信息。然而由於屍檢和超聲研究有力顯示CAC往往低估斑塊的大小且有低度死亡的危險性(< 0．1％)，所以是否進行此項檢查，必須在認真複習病史和心臟缺血的證據後，根據臨床和生理學的結果而慎重地作出決定。

六、診斷程序及診斷內容

對於懷疑心絞痛的病人，根據年齡、性別、病史特點、非創傷性檢查和創傷性的檢查方法，可確立診斷。雖然對典型胸痛的病人僅靠病史就足以診斷心絞痛，但通常還需要其他檢查以肯定診斷，排除非冠狀動脈原性胸痛，確定預後並選擇最恰當的治療方法。

表5—1 對冠狀動脈粥樣硬化病變的分類

分型 病變特徵

A型病變(PTCA成功率>85％，低危)

無鈣化或很輕鈣化

不是管腔完全閉塞

狹窄部位不是在血管開口處

無重要分支狹窄

管腔內無血栓

散在病灶(長度<10mm)

向心型狹窄

容易插管到病灶部位

各節段間成角<45°

血管內膜表面較光滑

B型病變(PTCA成功率在65％—85％；中危)

中度或重度鈣化

管腔完全閉塞<3月

狹窄部位在開口處

血管分叉處須2根導引鋼絲

管腔內有血栓

病變成管狀(長度10-20mm)

偏心型狹窄

近端節段中度彎曲

各節段間成角45°—90°

血管內膜表面不規則

C型病變(PTCA成功率<60％，高危)

完全閉塞>3個月

不能防止主要的分支受損

移植靜脈退行性病變易碎裂

彌散性病變(長>2cm)

近端節段過度彎曲

節段間成角>90°

註：美國心臟病學會(ACC)／美國心臟病協會(AHA)

1．診斷程序

(1)病史：根據胸痛特點把它分為典型心絞痛、非典型心絞痛

和非心原性胸痛，其具體情況詳見表5—2。

表5—2胸痛的臨床分類

分類 胸痛特點

胸骨後不適，具有典型的性質和

典型的心絞痛(明確的心絞痛) 持續時間

可由勞力或情緒所誘發

可經休息或硝酸甘油所緩解

不典型心絞痛(可能是心絞痛) 滿足上述特徵的2條

非心原性胸痛 不能滿足典型心絞痛的任何特徵

或僅滿足1條

對於具有典型心絞痛的病人，僅靠病史即可診斷，輔以物理檢查和靜息心電圖，但須排除其他原因所致的心絞痛，如HCM、主脈瓣狹窄等，這種診斷程序適合癥狀輕微並對藥物治療效果好的老年人和不適合或不願意進行冠狀動脈血運重建治療的病人。

對於癥狀不典型的病人，可結合病人的年齡、性別、冠心病的危險因素、靜息和發病時的ECG變化和非創傷性的診斷方法如心電圖運動試驗、負荷心肌灌注成像(201Tl或99mTcMIBI的灌注示蹤劑)及負荷超聲心動圖，來判斷病人冠心病的可能性。

流行病學研究證明：男性的冠心病發病率高於女性，年齡大的人群中冠心病的發病率高於年齡小的人群。男性、高齡本身是人易患冠心病的因素，因此，根據Bayes原理，非創傷性的負荷診斷方法在這些不同人群中有不同的診斷價值。根據有癥狀病人的年齡和性別判斷冠心病的可能性見表5—3。

(2)非創傷性的負荷診斷方法：這些方法已於上文詳細討論過，它們主要用於協助冠心病的診斷，估計其預後，並可判斷冠脈病變的功能意義。因為每種方法對冠心病的診斷有不同的診斷價值和局限性。因此應根據具體病人的特點選擇不同的方法。根據病史特點，冠心病危險因素及靜息ECG是否正常，可首選ECG運動試驗；若靜息ECG異常，如左心室肥厚、束支傳導阻滯等，可首選負荷心肌核素成像。若 ECG運動試驗為中度危險時，根據本單位的具體設備和經驗，可以選擇負荷心肌核素灌注成像或負荷超聲心動圖，可對下列情況特有幫助。

①有典型心絞痛的癥狀而運動ECG不具有診斷性，或因非心臟原因不能完成運動ECG檢查者，或運動ECG正常而癥狀相當嚴重者。

②非典型心絞痛者或無癥狀而運動ECG檢查結果陽性(低及中危)。

③有典型心絞痛的特殊亞組病人，其運動ECG結果陽性，但是假陽性結果常見，如年輕女性。

冠心病高危人群的鑒別：應用非創傷方法來診斷和處理冠心病時，把結果分為陰性、可疑陽性和陽性、高危陽性的診斷標準如表5—5。

非創傷性檢查結果提示，高危的病人冠心病的可能性非常大，若沒有明顯的冠脈再通治療的禁忌證，應該進行CAG。這類病人即使無癥狀，也存在左主幹或多支血管病變的危險，並伴有左心室功能障礙。他們發生冠心病病變的危險性增加，而經冠脈重建治療後可望得到改善。與此相反，運動試驗陰性的病人，不論有無癥狀，預後良好，且冠脈重建治療通常不能改善其預後，因此若病人無嚴重癥狀，通常不需要作CAG。

(3)冠狀動脈造影術及冠脈內超聲成像：對於非創傷檢查提示高危的病人和已確診的冠心病需要作冠脈重建治療者，可行CAG來確立診斷。了解冠脈病變的嚴重程度和形態特徵，指導治療，評估預後，IVUS已明確斑塊的大小、成分和形態學特徵，並可指導介入性治療。

總之，對一個懷疑有冠心病的病人，可採用多步驟方法評價冠狀動脈疾病的可能性。對非創傷檢查評估為高危病人，可採用創傷性檢查方法來確立診斷，指導治療和判斷預後。具體評估步驟可按圖5—2進行。

2．胸痛的嚴重程度 穩定型心絞痛的嚴重程度，國際上採用加拿大心臟病學會(CCS)的建議，對心絞痛分為4級。

工級：一般體力活動(例如行走和上樓)不引起心絞痛，費力、快速或長時間用力才引起心絞痛。

Ⅱ級：日常體力活動稍受限制，行走或快速上樓、登高、飯後數小時發作的心絞痛。以一般速度在一般條件下平地行走200-400m以上的距離或上一層以上的樓梯時受限。

Ⅲ級：日常活動體力明顯受限，以一般速度在一般條件下步行 100—400m或上一層樓梯時受限。

Ⅳ級：不能無癥狀地進行任何體力活動；出現靜息時心絞痛。

3．對心絞痛診斷的要求 對心絞痛診斷的要求，應包括臨床分型、冠脈病變嚴重程度和病變的形態特徵、癥狀嚴重程度及心肌缺血所導致的後果。對穩定性心絞痛的診斷內容是除臨床分型之外的其他內容，例如：病因診斷(冠狀動脈性心臟病)、臨床分型(穩定性心絞痛)、病變診斷(單支、雙支或三支病變癥狀)、嚴重程度 (如CCSⅢ級，左心室心功能狀態，NYHA分級，是否並發心律失常等)。

4．臨床分型 近年對已確診的冠心病心絞痛的病人主張進行仔細的臨床分型，但對這些不同的臨床類型如何歸類尚無一致看法。目前國際上多根據臨床癥狀、病變特徵的穩定性及預後可簡單分類為穩定性心絞痛和不穩定性心絞痛；而對後者具體分型，目前國內教科書仍採用1984年WHO的「缺血性心臟病命名及診斷標準「的意見，可作如下歸類。

(1)勞累性心絞痛：其特點為疼痛由體力勞累、情緒激動或其他增加心肌耗氧量的情況所誘發，休息或舌下含服硝酸甘油後消失。

①穩定性心絞痛：本型最常見，指勞累性心絞痛發作的性質在 1—3個月內無改變，即每日和每周疼痛發作次數大致相同，誘發疼痛的勞累和情緒激動程度相同；每次發作疼痛的性質和部位無改變，持續時間相似(3—5min)，用硝酸甘油後也在相同時間內發生療效。

②初髮型心絞痛：過去未發生過心絞痛或心肌梗死，初次發生勞累性心絞痛時間未到1個月，有過穩定性心絞痛的病人已數月不發生疼痛，現再次發生，但時間未到1個月也可列入本型。

③惡化型心絞痛：原為穩定性心絞痛的病人，在3個月內疼痛的頻率、程度、時限、誘因經常變動並進行性惡化。

(2)自發性心絞痛：其特點為疼痛發生與體力或腦力活動引起心肌需氧量增加無明顯關係，而與冠脈供血量減少有關。疼痛程度較重，時限較長，不易為含服硝酸甘油而緩解。

①變異性心絞痛：其特徵是發作ECG示有關導聯的Sr段抬高，與之相對應的導聯則壓低，其機制是冠脈痙攣所致的一過性心肌缺血。

②心肌梗死後心絞痛：指急性心肌梗死發生後1個月內又出現的心絞痛，由於供血的冠狀動脈阻塞，發生心肌梗死，但心肌尚未完全壞死，部分未壞死的心肌處於嚴重缺血狀態下又發生疼痛。

③靜息心絞痛：本型是心絞痛的嚴重狀態，常於休息狀態下發病，持續時間較長(長達30min)，但無心肌梗死的客觀證據。

(3)混合性心絞痛：其特點是病人既在心肌需氧量增加時，亦可在心肌需氧量無明顯增加時發生的心絞痛。其機製為冠脈狹窄使冠脈血流貯備量減少。而這一血流貯備量的減少又不固定，經常波動性地發生進一步減少所致。

七、鑒別診斷

有許多疾病可以引起類似心絞痛的癥狀，這些疾病包括胸壁局部疾病、消化系統疾病、肺及胸膜疾病、心包疾病、頸椎病及可引起心絞痛發作的其他心血管疾病，須與冠心病心絞痛相鑒別。因此，當遇到胸痛的病人，尤其是不典型的胸痛且冠心病的危險因素較少或缺少的病人，應該開闊思路，多想些問題，應想到要與下列疾病相鑒別。

(1)急性心肌梗死：本病疼痛部位與心絞痛相似，但疼痛程度更劇烈，持續時間更長，可達數小時，含服硝酸甘油多不能使之緩解，常伴有休克、心律失常及心力衰竭。ECG有動態演變：面向梗 死部位導聯ST段抬高，T波高聳一ST段逐漸回落，T波倒置，並逐漸形成病理性Q波；有反映心肌損傷的指標(心肌酶譜、肌紅蛋白、肌凝蛋白輕鏈或重鏈、肌鈣蛋白T或I)動態演變過程：先逐漸升高，隨後逐漸下降到正常範圍。本病預後不良，有10％的近期死亡率。

(2)不穩定性心絞痛：本病包括許多疾病譜，發病機制及病理生理都與本病不同，下節予以詳細討論。

(3)嚴重的主動脈瓣狹窄或關閉不全：本病有勞力性胸痛，類似冠心病心絞痛，但本病典型的體征及超聲心動圖可予以鑒別。 (4)肥厚性梗阻性心肌病：本病有家庭史，可能系一遺傳性疾病，發病年齡較小，典型的心臟聽診和超聲心動圖可予鑒別。 (5)急性心包炎：本病多急性起病，起病前有病毒感染跡象，伴有發熱，多為心前區疼痛，性質為刺痛，上體前傾後疼痛減輕。 ECG上有廣泛的ST—T改變，無定位價值，聽診可聞及心包摩擦音。這些特點不難與心絞痛相鑒別。

(6)心臟神經症：本病病人常訴胸痛，但為短暫(幾秒鐘)的刺痛或持久(數小時)的隱痛，病人常喜歡不時地吸一大口氣或作嘆息性呼吸。疼痛部位多在左胸乳房下心尖部附近，或經常變動。癥狀多出現於疲勞之後而不在勞累的當時，活動後反而舒服，有時可耐受較重的體力活動而不出現癥狀。含服硝酸甘油無效或在 10min之後才見效。本病多見於高年齡或絕經期的女性，常伴有心悸、疲乏及其他神經衰弱的癥狀。

(1)胸肋綜合征，又稱Tietze綜合征：本病於1921年首先由Ti-etze描述，有胸壁局部疼痛和壓痛，通常局限於前胸壁，伴有肋骨腫脹。本病的臨床表現類似於心絞痛，但無心絞痛的發作特徵。典型的Tietze綜合征表現為肋骨與軟骨連接處的疼痛伴腫脹，但不常見。而肋軟骨炎引起肋骨與肋軟骨連接處的壓痛(不伴腫脹)相對多見，體征是觸診時肋軟骨連接處有壓痛，治療本病通常要用消除疑慮和抗炎藥物。

(2)肋間神經痛：本病通常累及1—2個肋間，而並不一定局限在前胸性質為刺痛或灼痛，多為持續性並非發作性，咳嗽、用力呼吸和轉身均可使疼痛加重，沿神經行經處有壓痛，上臂上舉時局部有牽拉疼痛，這些特點可與心絞痛相鑒別。

(1)食管疾病：類似於心絞痛或與心絞痛共存的食管疾病有胃食管返流和食管動力性疾病(包括瀰漫性痙攣和鉗夾樣食管，其特徵為高度持續性食管收縮和明顯的弛緩障礙)。食管疼痛引起胸痛的典型表現是「燒心」，特別與體位改變和進食有關；在平卧位時出現，常有服用牛奶、抗酸藥物及進食後緩解，同時伴有吞咽困難；食管痙攣也可造成持久性胸骨後相同強度的不適癥狀，或在吞咽時或吞咽後產生嚴重的痙攣性疼痛。胃食管返流可經Bernstein試驗而確診，而食管動力性疾病可經食管測壓而確診。因為食管痛也可在服用硝酸甘油後緩解，所以與心絞痛的鑒別更為複雜和困難。二者的典型特徵如表5—6所示。

(2)消化性潰瘍：本病有上腹部痛，有時易與下壁心肌供血不足所致的心絞痛相混淆。本病可以經纖維胃鏡而確診。

(3)膽絞痛：膽絞痛癥狀有時與心絞痛混淆。本病的疼痛是固定性的，每次發作持續2-4h，部位為右上腹，但也可在上腹部或心前區。可放射到肩胛骨，偶爾放射到肩部。誘因為飽餐，尤其是脂肪餐，伴噁心、嘔吐。本病通常為膽石症所致，故可經B超來確診。

(1)原發性肺動脈高壓病：本病多見於年輕女性，可引起胸痛，

表5—6 食管性胸痛和心臟性胸痛的相似點和不同點

心臟和食管痛的相似點 食管性胸痛的特徵

的上腹痛伴放射至頸部

性質 沉重、擠壓、緊縮、燒灼，伴 常有燒灼或痙攣感，常伴有燒心

乏力、出汗及焦慮 感，可伴有流涎增加，吞咽困難

放射 放射至喉部，可放射至左 不向左側方射，放射至兩肩和(或)

肩、左頸及左上臂 較少見上臂。可放射到上腹部

誘因 進食後，尤其是進食後活 進食某些食物後，如酒精、咖啡、

動更易發生 香科後發生，很少由勞累所致。

體位改變，如躺下能誘發胸痛持續時間很短(2—10min) 可持續幾小時；胸痛或輕或重，出現波動緩解時間含服硝酸甘油，站立或精

與心絞痛相混淆。本病除勞累性胸痛之外，常伴有勞累時呼吸困難、頭暈和暈厥，體檢時發現胸骨旁抬舉感和P2亢進，ECG顯示右心室肥大，以上特徵可與心絞痛相鑒別。

(2)急性胸膜炎，本病急性起病，為尖銳性疼，在深呼吸、咳嗽時加重，伴發熱，胸片示胸腔積液，這些有助於區別。 5．頸段脊神經根炎 本病可引起固定性痛，有時伴感覺障礙，誘因可能與頸部活動有關；體檢可發現肩關節炎症，肩部韌帶鈣化等，手指背可見有皮膚過敏區，這些特點可與心絞痛相區別。

八、治 療

(一)治療目的

1．防止心肌梗死和死亡，改善預後 為達到此目的，應試圖減緩或中止冠狀動脈粥樣硬化的進程，並防止併發症，尤其是血栓形成。在此方面，改變生活方式和藥物治療都具有重要意義。但是，如果通過介入技術能改善心肌灌注，也可以保護心肌。

2．減輕或消除癥狀，提高生活質量 改變生活方式，藥物治療和冠脈重建技術都起著一定的作用。

1．改變生活方式，養成良好、健康的生活習慣

(1)飲食：因為大多數冠心病的病人都存在血脂紊亂，因此應提倡低膽固醇飲食，應鼓勵病人採用「地中海飲食」，即多吃新鮮蔬菜、水果、魚和家禽，飲食習慣的改變強度取決於血漿總膽固醇和其他脂質異常的程度，具體飲食方案詳見血脂紊亂治療的一節。對並發有高血壓或左心室功能不全者則要限制食鹽攝人量，每日攝取量6-10g；對並發糖尿病者要採用糖尿病飲食，對肥胖病人要限制熱量的攝人。

(2)戒煙：因為有大量證據表明吸煙是冠心病發病中最為重要的經典危險因素，並且可逆轉，因此對吸煙病人應積極戒煙。

在Framingham心臟研究中，每天吸1支煙可使心血管病死亡率增加31％，這種情況不分性別均存在。戒煙後既能改善癥狀，還能改善預後。原來每日吸煙20支的高血壓病病人，戒煙可減少心血管危險性35％—40％。

吸煙可降低血漿LCAT活性，從而降低HDL，這樣使冠心病危險性增加。另外，吸煙可引起冠狀動脈痙攣、損害血管內皮功能、增加纖維蛋白原濃度及增強血小板聚集，諸如這些因素都增加冠心病的危險性。因此戒煙後降低冠心病危險性延緩冠狀動脈粥樣硬化進程。

戒煙是不需要費用，且不良反應很輕，應鼓勵全部吸煙病人戒煙，據研究現行吸煙者中70％有完全戒煙的願望。但病人在其戒煙過程往往需要給予特殊的幫助，醫務人員應向病人提供簡短的戒煙諮詢：包括病人是否吸煙，建議每位吸煙的病人戒煙和幫助其戒煙，如安排日期、提供自我幫助材料和安排複查隨訪，以加強病人的依從性，使其堅持戒煙。其間已證明尼古丁皮膚貼片是安全有效的。

(3)控制體重：根據Framingham心臟研究資料，在男性和女性中肥胖都是心血管疾病的獨立易患因素。因此，對於肥胖的病人，應控制體重，以減輕冠心病的危險性。

因為肥胖又和其他冠心病危險因素並存，如血脂紊亂、高血壓和糖尿病，為了改善血脂濃度和糖耐量，必須進行努力協作，通過體育活動和限制熱卡的攝人，來達到理想體重。

(4)適當活動：流行病學研究認為，缺少活動的人(如久坐的職業人員)冠心病的相對危險為1．9，而適當活動可減少冠心病發生。在多項易患因素干預試驗(MRFIT)研究的10年隨訪中，從事中度體育活動的人中冠心病死亡率降低，比活動少的人減少 27％，因為增加體育活動可增高HDL—C，減輕胰島素抵抗，減輕體重，降低血壓，提高心臟最大輸出量和增加從血液攝取氧的量，通過上述機制可降低冠心病危險性。

應鼓勵病人在其能耐受的前提下進行適當的體力活動，因為它可以增加運動耐量和減輕癥狀，並對體重、血壓、血脂、糖耐量和胰島素敏感性均有益處。但在建議運動之前，應全盤考慮病人是否適合和癥狀的嚴重程度，採取個體化原則，根據癥狀限制性活動平板運動試驗來確定有關運動量，制定運動處方。每周3次，每次 30min的中度戶外活動的定期方案，可有心臟保護作用。有些專家建議，全部成人每日應進行30min或更長時間的中等強度的體力活動。對於冠心病的病人，應避免作等長運動，如舉重等，盡量減少心絞痛發作的頻率，醫務人員應積極勸說病人參與定期的運動計劃，通常是散步和藥物治療相結合。

如果病人經常反覆發生心絞痛，應更改激烈的體力活動，而且在許多情況下僅須少量的改變。例如，打高爾夫球時改坐高爾夫的推車替代步行，有穩定性心絞痛的病人並不一定不能完成費力的活動，其重要性不但關係到娛樂活動和生活方式，而且關係到職業工作的需要，但等長運動，如舉重、鏟雪及越野滑雪，從高坡下滑運動者是不適合冠心病病人，並且穩定性心絞痛病人應避免極度勞累。但通常可以緩慢地進行活動(如上、下樓梯等)或進行短暫的休息。最好是使心絞痛發作的次數減少到最小，偶爾發作並不可怕，但在估計做使心絞痛發作的運動前，可事先含服硝酸甘油。

經過適當的運動，對冠心病危險因素有綜合有益的效應而使心絞痛通常傾向於好轉，也許是冠脈側支循環形成的結果。

(5)保持良好的心態及避免緊張等不良的情緒：緊張、焦慮等可誘發心絞痛的發作。在病人得知患冠心病後，許多病人有與現實不相符的對預後的憂愁情緒，使其產生過度焦慮，從而增加心絞痛發作頻率。因此，醫務人員應向病人提供實際評價和符合疾病臨床特點的易於理解的解釋，使之對心絞痛及其預後有個正確的認識，這種簡單易行的認知療法會對病人的一些不良情緒和心態產生良好的治療作用。另外，病人也可以得到心理專科醫生的幫助，他們可以從鬆弛技術和其他控制應激的方法得益。若方法得當，可以減少對藥物和外科手術的需要。

2．積極糾正冠心病危險因素 防止動脈粥樣硬化進展。

(1)血脂紊亂：已經經許多大規模的臨床試驗證實，血脂紊亂是冠心病最經典、最危險的危險因素，並且經有效的調脂治療可降低心血管疾病的危險性，降低心血管死亡率，並可穩定或甚至消退粥樣硬化斑塊。

目前研究認為，冠心病的脂質特徵是血清中總膽固醇、LDL—膽固醇、餐後三醯甘油升高，而HDL—膽固醇降低，特別是高膽固醇血症與冠心病危險增高的相關性最密切，尤其是血漿中LDL所攜帶的膽固醇升高。MRFIT表明，血漿總膽固醇濃度與冠心病死亡率之間有連續性和分級呈正相關，而且小而緻密的LDL更具有致動脈粥樣硬化性。許多流行病學研究已確立，HDL—C與冠心病的發病率呈負相關。在Framingham研究中HDL—C<35mg／dl者，與HDL—C>65mg／dl者相比冠心病的發病率高8倍。據估計，HDL—C每增高1mg／dl，男性的冠心病危險減少2％，女性減少3％。由於HDL—C與三醯甘油在代謝中的相互關係，減弱了三醯甘油與冠心病的相關性的強度，但目前的研究仍認為，高三醯甘油血症仍被確定為冠心病的危險因素，尤其是餐後三醯甘油濃度更是冠心病的獨立預測因素。總之，許多流行病學研究都認為，血脂紊亂是冠心病的危險因素，只是每項血脂紊亂與冠心病危險相關的程度不同而己。因此，對冠心病合併血脂紊亂應積極有效地治療，這樣可以減少冠心病發生，降低冠心病死亡，穩定冠脈粥樣硬化斑塊。

飲食治療：應採用NCEP推薦的第二階段飲食(STEPⅡ)，即總脂肪佔總熱卡的≤30％，碳水化合物佔總熱卡≥55％，蛋白質佔總熱卡的15％左右，膽固醇每日攝取量為<200ms。每天攝人的總熱量應能達到並保持理想體重，這種飲食治療可降低總膽固醇濃度5％—13％。開始和維持飲食治療是複雜的，而且是很費時的工作。營養師的諮詢是確定病人飲食習慣的有效方法。營養師參加工作可以保證病人，營養適當。為達到飲食治療的最大效果，需要努力協作，臨床醫務工作者應向病人著重說明飲食治療的重要性。經6個月的飲食治療，若病人的LDL—C已達標，即LDL—C≤100mg／dl，刮每間隔6個月進行長期隨訪；若LDL—C未達標，即LDL—C> 100mg／dl，則開始藥物治療。藥物治療：對於大多數合併血脂代謝紊亂的冠心病病人而言，單用飲食治療很難使LDL—C、TG達標，常常需要在飲食治療的基礎上聯用藥物治療。最常應用的調脂藥物有如下幾種：3羥基3甲基戊二醯輔酶A還原酶抑製劑(HMG—CoA還原酶抑製劑)、纖維酸衍生物、煙酸、膽酸結合劑(即樹脂類)及丙丁酚。①HMG—CoA還原酶抑製劑(他汀類、Statins)：本類藥物的應用是調整血脂治療的一項重要進展。其作用機製為部分抑制合成膽固醇的限速酶—HMG—CoA還原酶，使肝細胞內膽固醇減少，刺激BLE受體，使含apoB和apoE的脂蛋白從血漿池的清除率增加。

結果使血漿中LDL—C降低，VLDL和IDL顆粒也被清除。此外，它們尚有降脂之外的作用：保護細胞內皮功能、穩定斑塊、增加纖溶活性等，這樣可協助降低冠心病發生。

臨床常用的藥物及其劑量有：洛伐他汀(10—80mg／d)，辛伐他汀(5-40mg／d)，普伐他汀(10-40mg／d)，氟伐他汀(20-40mg／d)及阿托伐他汀(10—80mg/d)。其調脂結果，降低LDL—C20％～ 40％，增高HDL—C 5％～15％，降低三醯甘油10％—20％，主要應用於以膽固醇升高的血脂紊亂。

②纖維酸衍生物：其作用機制較複雜，主要是增加肝脂蛋白脂酶活性，降低VLDL，從而降低三醯甘油，且尚可降低血漿中遊離脂肪酸濃度。另外，吉非羅齊也可降低小顆粒緻密LDL濃度，降低 M活性，改善纖溶。

該類藥物對血脂的影響如下：降低三醯甘油20％-50％，增加HDL—C濃度10％-15％，LDL—C降低10％-15％，主要應用於三醯甘油升高或HDL—C降低為主的血脂紊亂者。

③樹脂類：目前國內較少應用，不作介紹。

④煙酸：其主要作用機制是減少肝內VLDL的合成與釋放，降低脫和LDL—C的濃度，且可減少肝生成的三醯甘油量。

結晶型煙酸在每日劑量1．5—6g時可降低，LDL—C 10％—25％，三醯甘油降低20％—50％，HDL—C升高15％-35％。

⑤丙丁酚：其降脂機制尚不完全清楚，可能會抑制凹，L—C的氧化，其優越的特性是具有抗氧化作用，能減輕高膽固醇血症所致的早期微循環的改變。

丙丁酚：國內商品名為暢泰，每日劑量1．0g，可降低LDL—C 5％—15％，但HDL—C也降低20％-30％，對三醯甘油不受影響。目前國際上研究，在做冠脈介入治療前4周應用丙丁酚，且在術後連續應用，可降低術後再狹窄的發生率。

另外，降脂藥物的作用機制、效果和不良反應見表5—7。

表5—7 降脂藥物的作用機制、效果和不良反應

藥物 作用機制、降脂效果 生物化學 全身性

不良反應 不良反應

膽酸結合劑增加膽汁酸經腸道排出量， 與其他藥物結合 無全身性毒性，常

(樹脂) 增加LDL受體活性，有效地 減少吸收脂溶性 有消化道不適症

降低LDL—C，輕度增高 維生素 狀，如便秘、腹脹

HDL—C，增高三醯甘油

煙酸 降低血漿FFA,減少肝合成 改變肝功能測定 皮膚潮紅、搔癢、

VLDL，可能抑制膽固醇合 結果，增加UA濃 胃腸道不適

成，有效地降低LDL—C、 度，產生ICT

三醯甘油，增高HDL—C

HMG—CoA抑制HMCG—CoA還原酶， 一過性轉氨酶 輕度胃腸道症

還原酶抑制減少膽固醇的合成，提 增高，CK升高 狀，肌炎綜合征

劑(他汀類)高LDL受體活性，有效地

降低LDL—C濃度，增高

HDL—C

貝特類 減少肝臟合成VLDL,增 一過性轉氨酶 膽石症、腹痛、惡

高肝脂蛋白脂酶活性，有 升高 心、皮疹、肌炎

效地降低TG，增高HDL—C

(2)積極控制高血壓：在不同地區和不同人種進行的許多流行性病學研究都確定高血壓與冠心病的發病率直接相關，認為高血壓是冠心病的一個經典危險因素。在舒張壓最高的20％人中[平均105mmHg(13．97kPa)]冠心病的發生率，是舒張壓最低的20％人群[76mmHg(10．1kPa)]的5—6倍，舒張壓每增高7．5mmHg(1．0kPa)，估計冠心病危險增加29％，而用藥物降壓治療的病人，冠心病發生率和死亡率減少16％，這個結論擴大到已確診的冠心病病人抗高血壓治療是合理有益的。在冠心病並發高血壓的治療中，其目標血壓為135／80mmHg(18．0／10．64kPa)以下，在選擇藥物方面也要考慮到降壓藥物對血脂代謝的影響。由於β受體阻滯劑和鈣拮抗劑也具有抗心肌缺血作用，因此在冠心病並發高血壓時，

首先選擇這兩類藥物，但禁用短效的二氫吡啶類鈣拮抗劑；在既往有心肌梗死的穩定性心絞痛中，首選無內源性擬交感活性的p受體阻滯劑；若有使用β受體阻滯劑的禁忌證或血壓未降至目標水平，應考慮使用維拉帕米或地爾硫罩，對心肌梗死後心功能不全的病人和存在多種冠心病危險因素時，可選擇ACE抑製劑。

另外，因為高血壓常伴有其他冠心病易患因素，如肥胖、血脂紊亂及胰島素抵抗及糖耐量減退，因此要對這些危險因素進行綜合評估和治療。非藥物治療，如適當運動、控制體重、低鹽飲食及低脂飲食，在綜合降低冠心病危險因素治療中有舉足輕重的作用。

(3)有效地治療糖尿病：冠心病是糖尿病的重要併發症，在弗漢明心臟研究中，認為它也是冠心病的一個重要危險因素，糖尿病可通過血脂紊亂(HDL—C下降，三醯甘油及小而密LDL—C升高，以及降低纖溶活性，可引起PAI—l增高)而促進冠心病的進展。另外，胰島素本身促進血管平滑肌細胞增殖，增加動脈壁內膽固醇的積聚，已研究認為，積極有效地控制血糖，可降低冠心病的死亡率(降低41％)，同時也要對糖尿病並發存在的易患因素進行綜合干預，如適當運動，控制體重、有效降壓和降脂治療。

上述是對冠心病病人的生活方式和易患因素的干預進行評述，表5—8是AHA／ACC對冠心病危險因素綜合干預的目標及措施。

3．藥物治療 藥物是治療冠心病最基本、最重要的方式，不僅可緩解急性發作，還可以預防心絞痛發作，提高病人的生活質量。

(1)急性發作時的治療：在心絞痛突然發作時，要立即停止活動並休息。若癥狀仍不緩解，可使用作用較快的硝酸酯類藥物，一般選用硝酸甘油和硝酸異山梨酯：一般首先舌下含服硝酸甘油

0．3-0．6mg，因可為唾液所溶解而吸收，1—2min即開始起效，約半小時後作用消失。對約92％的病人有效，其中76％在3min內見效。若無效或為充分緩解，可每隔5min再含服0。4mg，15min內可含用1．2-1．5mg，若心絞痛癥狀持續20min，且不為硝酸甘油所緩解可到附近醫療中心就診，以除外急性心肌梗死。也可選用硝酸異山梨酯，5-10mg舌下含服，1—5 min見效，作用維持 2-3h。最近市面上有這兩種藥物的噴霧劑，比片劑更容易吸收。

另外，也可含服一些起效快的中藥製劑，如速效救心丸、復方丹參滴丸。

(2)緩解期的治療：

①抗血小板治療：雖然血小板聚集能力增高未被認為是冠心病的一個危險因素，但使用抗血小板製劑可降低冠心病死亡的危險性，目前已經大規模臨床試驗證實阿司匹林可有效地降低冠心．病病人發生死亡的危險性。現在較新的血小板製劑，如噻氯匹定及GPⅡb／Ⅲa拮抗劑在治療穩定型心絞痛方面並不比阿司匹林優越。

阿司匹林不可逆地抑制環氧化酶的活性，減少血小板內TXA2的形成，從而抑制TXA2誘導的血小板的聚集。在3000例以上的穩定性心絞痛病人中使用阿司匹林，可減少心血管疾病的危險性平均33％；在瑞典心絞痛阿司匹林試驗(SAPAT)中，在服用索他洛爾的穩定性心絞痛病人加用75mg阿司匹林，可減少主要結果事件(心肌梗死和死亡)34％，可減少次要的血管疾病32％，而另一項人數較少的研究中，發現患慢性穩定性心絞痛但無心肌梗死的男性病人中服阿司匹林，隔日325mg，隨訪5年，減少心肌梗死危險87％。

因此，國內外較一致的觀點是：對慢性穩定性心絞痛病人，只要沒有用阿司匹林的禁忌證，建議常規每日服用75—160mg的阿司匹林。

雖然華法林抗凝對心肌梗死後的病人有益，但目前沒有資料支持穩定性心絞痛病人長期服用華法林。

②抗心肌缺血的藥物：

A．硝酸酯類：亞硝酸異戊酯對心絞痛的臨床療效由Brunton於1867年首先描述，但至今為止，口服硝酸酯類仍是各種類型心絞痛最常用、最有效的藥物。本類藥物即可立即緩解心絞痛發作，也可預防心絞痛作用，可有效地治療心肌缺血，提高運動耐量，改善生活質量。儘管如此，對其作用機理至今才認為較透徹。

a．作用機制：硝酸酯類是非內皮依賴性的血管擴張劑，可直接向血管提供擴張血管的物質—一氧化氮(NO)。不管血管內皮是否完整，硝酸酯都有擴張血管的能力。

硝酸酯進入血管平滑肌細胞後轉變為有反應的NO或S—亞硝酸巰基化合物，激活細胞內的鳥核甙酸環化酶，產生單磷環鳥苷，引起細胞內Ca2+離子減少，從而引起血管平滑肌鬆弛，產生擴張血管作用。

硝酸酯的擴血管作用在正常人和冠心病病人的各種動脈系統和靜脈系統都明顯，包括冠狀動脈及其側支循環。硝酸酯的抗心絞痛作用從以下兩個方面得到解釋。一是降低心肌耗氧量：可直接擴張靜脈，減少靜脈回心血量，減少左心室回心血量，從而減輕心臟的前負荷，減少心室壁張力和心肌耗氧量；二是直接擴張冠狀動脈及其側支循環，硝酸酯可使心外膜的狹窄冠狀動脈擴張，增加心肌灌注血量。因此，硝酸酯通過減少心肌耗氧量和(或)增加心肌灌注量，從而起到抗心絞痛作用。

另外，硝酸酯類藥物通過NO刺激鳥苷酸環化酶，從而導致抑制血小板作用。雖然靜脈注射硝酸甘油的抗血栓作用已在慢性穩定型心絞痛病人中得到證實，但其臨床意義還不清楚。

b．製劑類型：

硝酸甘油：有片劑、針劑、氣霧劑及軟膏等。硝酸甘油片劑最常用，而氣霧劑則起效最快，皮膚軟膏則可緩慢吸收，可繼續24h釋放，預防夜間心絞痛作用。片劑受光線照射後易於失效，因此需要避光保存，口腔硝酸甘油噴霧劑能按定量發放，在粘膜乾燥的病人，0．4mg霧化劑量可能比舌下含服吸收更好，也能迅速地散在舌下或舌下作為預防。在誘發心絞痛發作的活動前5-10min應用噴霧。。

硝酸異山梨醇：是一種有效的抗心絞痛製劑，但其口服給葯的生物利用度低，迅速被肝臟代謝。口服用藥後，血漿濃度有顯著的波動。本葯有兩種代謝產物(其中的5—單硝酸異山梨醇有強烈的血管擴張作用)，清除速度快於母體藥物，而月．以原形從尿中排泄。現有的劑型有舌下含化片劑、咀嚼片劑、口服片劑、緩慢釋放膠囊或片劑及噴霧劑等。本葯每日給葯30mg,分3-4次給葯，因為甚易產生耐藥性，因此採用的劑量應允許每日有10-12h無硝酸酯的間隔期。如果1日給葯3次(即8：00，13：00，18：00)，其抗心絞痛療效持續約6h，隨給葯次數增加，每次抗心絞痛的療效降低。

5—單硝酸異山梨醇：是二硝酸異山梨醇有活性的代謝產物。其口服可完全吸收，其生物利用度100％，因為本葯無肝臟首過效應。5—單硝酸異山梨醇攝人後30min和24h之間，其血漿半衰期 4—6h，單劑20mg的片劑葯療持續時間為8h。每日1次或不均等服藥間隔，不產生耐藥性；但間隔12h的1日服藥2次，會發生耐藥性。長效的緩釋製劑，每日1次，每次劑量30-240mg，據估計能長時間提供足夠的低濃度硝酸酯，並可避免形成耐藥性，因為有效作用的時間估計只有12h或更短。

外用型硝酸甘油油膏：硝酸甘油油膏(15mg／2．5cm)局部應用 (最常見用法是塗在胸壁)1．5-5cm是有效的，作用開始推遲約 30min，因作用時間持續4-6h，所以特別適用於卧位或只能坐椅的嚴重性心絞痛或不穩定性心絞痛病人，也可用於夜間心絞痛病人卧床後的預防。皮膚滲透量隨著皮膚含水量而增加，如果糊劑用塑料紙覆蓋，塑料邊緣緊貼皮膚，皮膚的吸收量也增多。

硝酸甘油貼膜是以硅酮凝膠或聚合物為基質滲入硝酸甘油的貼膜，經皮膚吸收硝酸甘油，持續時間24—48h，吸收速度取決於不同的製劑方法，包括將藥物貯存於容器中，經常滲膜進入皮膚。貼膜釋放硝酸甘油的速率從每24h 2．5—15mg不等，相對低劑量 (每24h2．5-5mg)不能產生足夠的血漿和組織濃度來維持始終有效的抗心絞痛作用，本劑型能增加運動時間和維持抗缺血作用長達12h。應用30d，每天應用不超過120h沒有明顯的硝酸酯耐受或反跳現象。硝酸酯的常用劑型、用法見表5—9。

表5—9 硝酸酯在心絞痛的臨床用法

名 稱 劑 型 劑 量作用持續時間 用 法

硝酸甘油 舌下含片 從0．3-0．6mg到 l(1/2)-7min 心絞痛發作時

1.5mg

噴霧劑 必要時0．41mg 同上 同上

皮膚油膏 2％6x6英寸； 7h 每日2-3次

15X 15 cm；

7．5—40mg

皮膚貼膜 2-0．8mg/h 間斷治療時

持續12h 8-12h

口服緩釋劑 2．5-13mg 4-8h 每日2-3次

經頰部或 1-3mg,5- 3—5h 每日3次

粘膜針劑 200mg／min

二硝酸異 舌下含片 2．5-15mg 60min 心絞痛發作時

山梨醇 口服片劑 5—8mg 8h 每日2-3次

咀嚼片劑 5mg 2—2(1／2)h 心絞痛發作時

口服緩釋劑 80-120mg 8h 每日1次

噴霧劑 125mg 2-3min 心絞痛發作時

油膏 100mg/24h 每日2-3次

針劑 1。25～-5mg/h

5—單硝酸 門服片劑 20—30mg 12—24h 每口2次，間隔

異山梨醇 7-8h

硝酸戊四 口服緩釋劑 60-240mg 每日1次

醇酯、丁 舌下含服 必要時10mg 心絞痛發作時

四硝酯 舌下含服 必要時5-10mg 同上

口服片劑 10-30mg 每日3次

c．臨床療效：在勞累性穩定性心絞痛病人中，硝酸酯可提高運動耐量，延長出現心絞痛的時間，減輕運動試驗期間ST段壓低程度。但目前的研究資料認為，硝酸酯並不降低冠心病病人的死亡率，目前尚無慢性穩定性心絞痛病人長期應用硝酸酯的臨床試驗。若與β受體阻滯劑或鈣拮抗劑聯合應用，可增加硝酸酯的抗心絞痛和抗缺血效果。

d．適應證：本類藥物適用於各種類型的心絞痛。舌下含服硝酸甘油和硝酸甘油氣霧劑是迅速緩解勞累或靜息時心絞痛發作和預防心絞痛發作的首選治療方法，長效製劑可用於預防心絞痛反覆發作。若有足夠的無硝酸酯期，所有的長效製劑同樣有效。目前臨床常用的各種硝酸酯製劑的特徵總結於表5—9。

e．禁忌證：其相對禁忌證是肥厚梗阻性心肌病和嚴重主動脈瓣狹窄，因為硝酸酯可誘發暈厥或暈厥前兆。但當有心絞痛時，硝酸甘油可用於緩解癥狀。另外，24h內應用過偉哥也是應用硝酸酯的禁忌證。因為偉哥可抑制磷酸二酯酶(PDE)，使cGMP降解減少，而NO通過cGMP介導血管平滑肌舒張，因此應用偉哥時，硝酸酯介導的擴血管作用明顯增加且持續時間延長。因此，在24h內使用硝酸酯者應用偉哥或在應用偉哥後24h內又使用硝酸酯的病人，與明顯的低血壓、心肌梗死，甚至死亡相關。

f．副作用：最常見的副作用是頭痛、臉紅和低血壓，嚴重的低血壓罕見。有時頭痛會隨長期硝酸酯治療而緩解，此時仍有抗心絞痛作用。 有些病人會出現暈厥或暈厥前兆，少見的情況是，在舌下含化硝酸甘油時可能由於刺激Bezold Janish反應而產生心動過緩和低血壓，符合血管迷走神經或血管減壓反應，這在老年人比較常見。應用非常大劑量的硝酸酯可產生高鐵血蛋白血症，常規劑量應用造成少量高鐵血紅蛋白增加沒有臨床意義。大劑量應用硝酸甘油後可產生動脈血氧分壓下降，原因是肺泡區域肺血管床不能收縮，造成通氣灌註失平衡，結果導致氧的組織灌注量減少。

E．硝酸酯的耐受性：長期應用硝酸酯所面臨的主要問題是會產生硝酸酯耐受性。其不僅表現在抗心絞痛和血液動力學效果方面，而且也表現在抗血小板的療效方面。因此，這些方面的作用，隨著對用藥時間的延長而減弱。應用各種類型的硝酸酯製劑，持續維持血中的藥物濃度會產生耐受現象。雖然其出現迅速，但經短時間的無硝酸酯間期後對藥物的反應性容易恢復。耐受性問題出現於所有硝酸酯製劑，而且對慢性穩定性心絞痛病人特別重要，這與接受短療程硝酸酯治療的病人明顯不同。

目前對硝酸酯耐受性的機制尚不明了，已提出了下列5種假說，但未確定各種機制的相對重要性。巰基團耗竭：本假說已被廣為接受，因為巰基是細胞內的輔因子，是硝酸甘油轉化為NO和S型硝基硫化物過程的關鍵性代謝成分，也是激活鳥苷酸環化酶的必需成分，因此，若細胞內巰基耗盡，可使硝酸酯作用減弱，神經—

內分泌激活，血漿容量擴張，硝酸甘油受體下調。已有資料提示：

高親合力受體的活性仍保持並對硝酸酯有濃度增加有持續反應；自由基產生增加可使NO分解增加，減輕其擴張血管作用。

預防硝酸酯耐受唯一實用而且最有效的方法是提供足夠的無硝酸酯的間期，並且減少給葯次數。最佳的用藥間隔期還不清楚，應用長效硝酸酯製劑時建議有8—12h的無葯間隔期，至於用藥頻率和方法要用具體結合心絞痛的癥狀類型，是否與運動有關及癥狀出現在白天還是衣夜間等情況，個體化用藥。另外，針對耐受性產生的機理，提出下列幾種方法來預防其發生：應用含巰基的 ACE抑製劑(如卡托普利，可提供巰基，有時可抑制激活的神經—內分泌系統)；應用乙醯基或甲基半胱氨酸；應用利尿劑(可減少血漿容量)；合併應用肼酞嗪。

B．β受體阻滯劑：是穩定性勞累性心絞痛首選的藥物，是最基本、最重要的治療藥物。

a．作用機制：β受體阻滯劑主要競爭性地抑制神經細胞釋放兒茶酚胺和循環中兒茶酚胺與β—腎上腺能受體的結合，從而產生一系列藥理作用。在心臟方面主要表現為負性頻率作用、負性傳導作用和負性肌力作用；減慢靜息狀態和運動時的竇性心率和 血壓，減少心臟排血量，但它對冠狀動脈循環的影響比較複雜；在多數情況下，由於冠狀動脈內β2受體被阻滯，。受體的拮抗作用減弱，可引起冠狀動脈收縮及其阻力增高，從而減少冠狀動脈血流量。但有報道它可增加缺血區心內膜與心外膜的灌注比例，影響冠脈血流之分布。

β受體阻滯劑抗心肌缺血和抗心絞痛的機制有下列4種：通過阻滯心臟的βl受體，拮抗。兒茶酚胺的作用，使心率減慢，心肌收縮力減弱，減緩左室內壓力升高速率，從而減輕心臟作功．降低心肌耗氧量。使缺血心肌的氧供需關係在低水平上恢復平衡；心率減慢，延長了心動周期小的舒張時間，相應增加了冠狀動脈灌注的有效時間，有利於心肌血液灌註：影響心肌的血流分布，增加缺血區心肌的灌註：由於心臟負荷的降低，減輕了心室內膜下層心肌的張力，從而提高內膜下與外膜下心血流的比值，改善內膜下心肌缺血和心肌耗氧量減少時非缺血。區心肌的。血管阻力增加，而缺血區的血筲阻力尚處於代償性低下狀態，迫使血流從非缺血區通過側支循環流向缺血區改善缺血區心肌的能量代謝，β受體被抑制，可 降低缺血時兒茶酚胺增多引起血中乳酸和遊離脂肪酸水平增高及其導致的心肌氧耗量增加，從而改善缺血心肌對葡萄糖的攝取以供應心肌能量和保護線粒體的功能和結構，促進組織中氧含血紅蛋白的離解，增加組織供氧，使組織供氧利用率增高，總之，其抗心絞痛的機制主要是通過降低心肌氧氂量所實現的。

b．藥理特性和常用藥物：β受體阻滯劑包括—大類藥物，各種藥物具有各自的藥理特性，儘管其共性大於其個性，表5—10簡單概括了各種藥物的葯代動力學參數和藥理特性，下面主要敘述幾個重要的藥理特徵。選擇性：β—受體有兩個主要的亞型，即β1、β2型。在不同的組織內有不同的β1、β2受體比例。β1受體主要分布於心肌，刺激β1 受體導致心率加快，房室傳導加速和心肌收縮力增加，腎小球旁小體釋放腎素增加，脂肪細胞內脂肪分解加速；β2受體激活引起支氣管擴張、血管擴張和糖原分解；，所有的β受體阻滯劑都具有抑制β1和不同程度的抑制β2受體作用，故劉心臟的選擇性僅僅是相對的，β1受體阻滯劑應用劑最大時對β2受體也有抑制作用。

非選擇性β受體阻滯劑能阻滯β1、β2受體，而心臟選擇性pβ受體阻滯劑阻滯β1受體，而對β2受體的影響較小。另外有些β受體阻滯劑還有其他附加作用，如周圍血管擴張和抗氧化作用，如柳苄心安(α、β2阻滯)、卡維地絡(α、βl及β2阻滯、抗氧化作用)和布新洛爾(β1、β2阻滯，非α—陽滯介導的血管擴張)。內源性擬交感活性(ISA)：具有ISA的β受體滯阻劑具有部分β受體激動劑的作用，通過對更強的β受體激動劑屏障作用而產生β阻滯作用。當交感活性低時(如靜息狀態)，它能產生低效的β激動作用；當交感活性增高時(運動激動)，上述藥物的作用更像常規的β受體阻滯劑，只是具有ISA作用的β受體阻滯劑對減慢心率、減少動態心電圖中ST段改變出現頻率、持續時間、ST段變化幅度和增加運動時間方面都不如無ISA的β受體阻滯劑有效。但它們可能對靜息狀態下心率緩慢的老年病人可能有益。

抗心律失常作用：β受體阻滯劑本身都是具有抗心律失常作用，因為它們能阻滯交感腎上腺能對心臟致心律失常的直接刺激作用，而索他洛爾兼有Ⅱ類和Ⅲ類抗心律失常效能。膜穩定作用：某些β受體阻滯劑具有奎尼丁樣作用，可抑制Na+離子流穿過心臟細胞膜，減慢心臟動作電位的上升速度。但因為其僅在遠遠超過治療濃度時者出現，其臨床意義可忽視。

脂溶性：β受體阻滯劑的親水性或脂溶性是藥物吸收和代謝的重要決定因素。脂溶性β受體阻滯劑在胃腸道容易吸收，存在著明顯的肝臟代謝的首過效應，半衰期較短，通常需要每日2次或更多次給葯以達到持續藥效。另外，它們易通過血腦屏障，可在中樞神經系統中達到高濃度，可出現神經系統副作用。而水溶性β受體阻滯劑不能迅速從胃腸道吸收，其肝的首過代謝作用弱，很少受肝臟代謝影響。主要以原形藥物從腎臟排出，因其有相對長的半衰期，可每日給葯1次，血葯濃度個體差異較小。對葡萄糖和脂質代謝的影響：非選擇的β受體阻滯劑易引起糖耐減低，而β1選擇的受體阻滯劑對糖代謝影響較小。無ISA的β受體阻滯劑不引起明顯的總膽固醇和LDL—C濃度的改變，但可增多三醯甘油和降低HDL—C，可能非選擇性的比選擇性的β受體阻滯劑影響更大，而具有ISA的β受體阻滯劑對血脂則無明顯負面影響。

c．適應證：β受體阻滯劑主要用於心臟耗氧量增加誘導的心絞痛，即勞累性心絞痛。因各種類型的心絞痛大多由勞累所誘發，即使靜息發作的心絞痛，也大多是由血壓和心率乘積增加而誘發。因此若無使用β受體阻滯劑的禁忌證，多數心絞痛病人適合使用臼受體阻滯劑，尤其適合心肌梗死後的病人。但是，對於冠狀動脈沒有固定性阻塞病變的單純由冠脈痙攣所導致的心絞痛(即變異型心絞痛)病人，受體阻滯劑無效，因為它可阻滯冠狀動脈β受體，但。受體卻相對活躍，從而誘發冠脈痙攣，因此在這種情況下不該使用β受體阻滯劑。目前研究認為，最理想的適合β受體阻滯劑治療的心絞痛有如下情況：心絞痛的發作與體力活動有明顯的相關性；伴有高血壓；有室上性或室性心律失常史；心肌梗死後心絞痛；明顯焦慮狀態。而對適應性較差的病人有如下幾種：支氣管哮喘或肺部疾病有可逆性通氣道病變成分者；糖尿病；左室功能嚴重減退者；收縮功能減退引起的充血性心力衰竭；情緒抑鬱史；雷諾現象；周圍血管疾病；心動過緩性心律失常。但這些情況也不是絕對的，應該權衡利弊，因為β受體阻滯劑可防止心臟性死亡。因此，若有不適合β受體阻滯劑情況而又有高危情況者，也可選用β體阻滯劑治療。

d．臨床療效：在慢性勞累性穩定性心絞痛的病人，各種β受體阻滯劑可減少運動期間心率和血壓的乘積，延長心絞痛發作的時間，避免心絞痛發作。它們可有效地控制運動誘導心絞痛的癥狀，而且可有效地控制有癥狀或無癥狀性缺血，因此，所有的β受體阻滯劑足量給葯時，對防止心絞痛發作均同樣有效。但β受體阻滯劑對無心肌梗死和高血壓的穩定性心絞痛病人死亡率的影響，尚未在大規模隨機對照的臨床試驗中進行過重點研究，但是它們可提高合併有近期心肌梗死和高血壓的穩定性心絞痛病人的存活率。然而，在人選心肌梗死後使用β受體阻滯劑病人中，1／3有心絞痛病史，有一項研究報道在此亞組的死亡率明顯降低，並且有理由認為，即使既往無心肌梗死，β受體阻滯劑有預防死亡，尤其是猝死和心肌梗死的能力。

e．臨床用法：β受體阻滯劑在治療穩定性心絞痛病人中，應仔細調整其劑量，從最小劑量開始應用，根據臨床癥狀、收縮期血壓及心率調整其用量，直到足量，這樣才能達到最佳療效。應常規調整p受體阻滯劑的劑量，以使靜息的心率在55—60次／min之間，中等量運動時心率增加不到20次／min為宜(即上一層樓梯)；對於更嚴重的心絞痛的病人，靜息時心率可以降到 50次／min以下，只要不產生與心動過緩和心臟阻滯相關的癥狀，同時收縮期血壓不低於90mmHg(11．97kPa)。總之，應用β受體阻滯劑應採用個體化原則，並在用藥開始階段要反覆檢查病人。

f．禁忌證：在β受體阻滯劑治療中，心臟方面的絕對禁忌證有以下幾種情況：嚴重的心動過緩、既往存在的高度房室傳導阻滯、病態竇房結綜合征和嚴重的、血液動力學不穩定的左心室收縮功能衰竭。而其相對禁忌證包括下列情況：心率<60次／min、動脈收縮壓<100mmHg(13．3 kPa)、哮喘病史、嚴重的慢性阻塞性肺疾病、末梢循環灌注不良、PR間期>0．24s、嚴重的周圍血管病、嚴重的抑鬱及I型糖尿病，儘管大多數糖尿病能耐受p受體阻滯劑，但是在需要胰島素治療的糖尿病中，應該小心應用這些藥物。 s．副作用：β受體阻滯劑最常見的副作用是p受體阻滯的後果，包括對心臟的效應(嚴重的竇性心動過緩、竇性停搏、房室傳導阻滯及左心室收縮力減弱)，支氣管痙攣，疲勞、乏力，情緒抑鬱，惡夢，胃腸道不適，嗜睡，性功能障礙，胰島素引起低血糖加重及皮膚反應。疲乏軟弱的發生機制尚不清楚，可能與心臟搏出量減少和β受體阻滯後外周動脈阻力增加引起的四肢肌肉灌注減少有關；嗜睡、惡夢可能是β受體阻滯劑直接作用於中樞神經系統所致，多見於脂溶性的β受體阻滯劑；性無能的平均發生率為1％，然而射精不足或缺失發生率<26％。儘管如此，β受體阻滯劑對穩定性心絞痛病人的生活質量的影響還未做系統研究。

③鈣拮抗劑：鈣拮抗劑是一組異源性化合物，通過非競爭性地阻滯電壓敏感的鈣通道(包括L型、N型和T型)，選擇性抑制Ca2+通過心肌和血管平滑肌細胞膜上的慢通道進入細胞內，即減少 Ca2+內流。不同的鈣拮抗劑由於其化學結構與慢通道的結合程度、相對選擇性及其對組織器管的藥理效應有所不同，其對心臟、血管疾病治療的適應證與效果差異也頗大。目前有3類主要的鈣拮抗劑：二氫吡啶類(原葯為硝苯吡啶)、苯基烷基胺(原葯為維拉帕米)和苯噻唑(原葯為地爾硫罩)。本類藥物的兩個顯著作用是阻滯Ca2+通道和減慢Ca2+通道恢復，因為苯基烷基胺可顯著減慢通道，因此對心臟起搏點和傳導有抑制作用，而二氫吡啶類不影響通道恢復，因此對心臟傳導系統基本沒有影響，而苯噻唑類則介於二者之間。因此，通過上述作用，鈣拮抗劑具有負性肌力作用、負性傳導作用及負性頻率作用，只是3類主要的藥物作用程度不同。所以對血液動力學的影響程度有所不同，其順序為：負性肌力作用、負性傳導作用及負性頻率作用，二氫吡啶類<苯噻唑<苯基烷基類，而對外周血管擴張的程度順序，二氫吡啶類>苯噻唑>苯基烷基胺類，其對心臟氧供和氧需的影響見表5—11。

A．抗心絞痛的機制：鈣拮抗劑通過降低心肌耗氧量和(或)改善缺血心肌的血流灌注而實現其抗心肌缺血作用，它對心臟和冠狀動脈、周圍血管平滑肌的效應是通過以下途徑而實現的。

減輕左心室負荷：通過抑制外周動脈平滑肌Ca2+內流，擴張小動脈而降低體循環阻力，降低血壓，從而減輕左心室後負荷；擴張全身靜脈血管，減少回心血量，減輕左心室前負荷；心肌缺血時細胞膜損傷，Ca2+內流增加，使心室舒張延遲，導致左心室舒張末期壓力增高。鈣拮抗劑通過逆轉心室舒張延遲及降低心肌舒張末期壓力，從而降低心室壁負荷；

一降低心肌收縮力，使心肌代謝的耗氧量降低；

一減慢心率：某些鈣拮抗劑可減慢心率，延長心動周期的舒張期，從而降低心肌耗氧量，並增加心輸出量。

一擴張冠狀動脈、解除其痙攣：鈣拮抗劑可直接抑制冠狀動脈的平滑肌，從而擴張冠狀動脈的阻力血管和傳輸血管；又可防止冠脈痙攣，因而增加冠狀動脈灌注；

l 增加並擴張側支循環，從而增加缺血區心肌的灌注；一減輕心內膜下冠狀微血管的灌注壓力：由於鈣拮抗劑可減輕心臟前、後負荷及心室壁張力，或某些鈣拮抗劑降低靜息和運動時心率而延長心室舒張期充盈時間，從而有利於心內膜下的冠狀動脈灌注； 一防止心肌細胞Ca2+超負荷損傷細胞，有利於缺血區冠狀動脈血流的重新分布與灌注；一某些鈣拮抗劑可抑制內源性腺苷破壞，從而擴張冠狀動脈，增加冠脈血流量。另外，鈣拮抗劑還有抑制血小板聚集、減少血管收縮物質的釋放從而改善心肌缺血的作用，還具有抗動脈粥樣硬化作用，且可延緩冠狀動脈粥樣硬化的進程。

B．常用的製劑及其葯代動力學特徵：鈣拮抗劑的發現和應用是20世紀70年代後期心血管疾病治療中的重大進展，目前已開發了數十種製劑。最近主要的進展是開發出多種二氫吡啶類鈣拮抗劑，根據藥物的血漿半衰期和對血管的選擇性而分為屬於第一代的藥物，包括硝苯地平、尼莫地平、尼群地平、尼卡地平及尼索地平，屬於第2代的二氫吡啶類鈣拮抗劑包括非洛地平、氨氯地平及依拉地平。鈣拮抗劑的作用開始迅速，通過肝臟代謝，其生物利用度在13％-52％之間，血漿半衰期為3-12h，氨氯地平的半衰期可長達44h，可每日給葯1次即可。為保證平衡的血葯濃度，某些短效的鈣拮抗劑已有緩釋或控釋的劑型，臨床常用的鈣拮抗劑的葯代動力學特徵和用法見表5—12。

3類鈣拮抗劑雖然都有共同的特徵，但對組織親合性或選擇性則有所不同。現以硝苯地平為代表的二氫吡啶類鈣拮抗劑，苯基烷基胺類和苯噻唑類鈣拮抗劑對心肌、心臟傳導系統和血管的作用順序如下：擴張外周血管、降低血壓方面：硝苯地平>地爾硫罩；擴張冠狀動脈方面：硝苯地平>地爾硫罩>維拉帕米；負性肌力作用：維拉帕米>地爾硫罩>硝苯地平；負性頻率作用：維拉帕米>地爾硫罩，硝苯地平可引起反射性心動過速；抑制竇房或房室傳導：維拉帕米>地爾硫罩，硝苯地平則無抑制作用；抗心律失常作用：維拉帕米>地爾硫罩，而硝苯地平無此作用。

C．在穩定性心絞痛中的臨床應用：鈣拮抗劑主要用於冠狀動脈動力性狹窄(痙攣)而介導的心絞痛，是變異型心絞痛和自發性心絞痛的首選藥物。對於在冠狀動脈固定性狹窄的基礎上又發生冠脈痙攣所引起的心絞痛，即混合性心絞痛也有效。對於單用p受體阻滯劑不能有效控制的勞累性心絞痛，可聯合應用鈣拮抗劑。由於短效的二氫吡啶類鈣拮抗劑，如硝苯地平、尼卡地平等增加交感活性如心率加快等，有增加不良心臟事件(包括心肌梗死)的危險，增加死亡率，故禁用於穩定性心絞痛。緩釋或長效的血管選擇性的鈣拮抗劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑可有效地緩解慢性穩定性心絞痛癥狀，減輕不良心臟事件的危險。因此，當單用β受體阻滯劑作為起始治療無效時可聯合應用這些鈣拮抗劑，或當病人不能耐受β受體阻滯劑的負作用時，可用能減慢心率的鈣拮抗劑來代替。但它們的應用並非沒有潛在的危險，正如一項研究所示與ACE抑製劑福辛普利相比，氨氯地平有更高的心血管事件發生率。

D．臨床療效：已有隨機的臨床試驗證明，鈣拮抗劑可減輕心絞痛的癥狀，增加病人的運動耐量，延長運動試驗時發生心絞痛或心肌缺血的時間。與β受體阻滯劑有相同的療效，但與β受體阻滯劑不同，鈣拮抗劑不能降低心肌梗死後死亡率；但有證據表明，維拉帕米和地爾硫β可減少再次心肌梗死的危險性。

E．禁忌證：明顯的失代償的心力衰竭是使用鈣拮抗劑的一個禁忌證，儘管新一代的血管選擇性的二氫吡啶類鈣拮抗劑(如氨氯地平，非洛地平)可安全用於左心室EF降低的病人，但在明顯的心力衰竭時應慎用；心動過緩、竇房結功能不全及房室傳導阻滯也是減慢心率的鈣拮抗劑的禁忌證。

F．副作用：任何鈣拮抗劑長期使用均可發生如下副作用：低血壓、心功能受損和進行性心力衰竭，踝水腫、便秘、頭痛、面色潮紅、眩暈和非特異性的中樞神經癥狀；而能減慢心率的鈣拮抗劑可發生如下副作用：心動過緩，房室分離，房室阻滯及竇房結功能不良。

(3)其他的抗心絞痛藥物

①嗎斯酮胺(molsidomine)：屬於新近開發出的sydnonimines類藥物，其作用機制、藥理特徵與硝酸酯類似。前者開始作用時間慢於後者，但持續時間更長些。已證明它可減輕穩定性心絞痛病人的癥狀。

②尼可地爾(nicorandil)：是一種鉀通道激動劑，具有硝酸酯類的藥理作用，它可使血管平滑肌鬆弛，可長期使用而不會產生耐受性。在臨床試驗中，它可有效地治療穩定性心絞痛。

③代謝性製劑：如曲美他嗪，L—肉(毒)鹼等，可對某些病人具有抗心絞痛作用。另外，減慢心率的藥物、ACE抑製劑及非血管選擇性的磷酸二酯酶抑製劑都具有一定的抗缺血作用，但他們對穩定型心絞痛治療效果尚未確定，還需要大規模臨床試驗來驗證這些新的抗心絞痛藥物的療效。

(4)聯合應用抗心絞痛藥物：許多研究但並非所有研究顯示，β受體阻滯劑與鈣拮抗劑或長效硝酸酯聯合應用時，可以加強各自的抗心絞痛作用，特別是當與長效、相對血管選擇的第二代二氫吡啶類鈣拮抗劑聯合使用時，可以增加對穩定性心絞痛病人的抗心絞痛效果。主要表現在最大運動時間和發生心絞痛的運動時間延長，心絞痛的發作頻率和硝酸甘油的消耗量減少。β受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑，如維拉帕米或地爾硫罩聯合應用時應當慎重，在有心臟傳導阻滯或左心室功能受損時尤為慎重。此時要仔細觀察病情，定期作ECG，一發現有心動過緩和房室傳導阻滯時，要立即停葯。 在有房室傳導系統疾病的病人中，宜採用的聯合治療方案是長效硝苯地平或另一種長效的二氫吡啶類鈣拮抗劑加一種β受體阻滯劑。在與小劑量β受體阻滯劑聯合治療時，鈣拮抗劑的負性

肌力作用通常不成問題，但用大劑量時，其負性肌力作用就變得明顯。就這種情況而言，硝苯地平和尼卡地平成為首選的鈣拮抗劑，但仍應慎重。此外，鈣拮抗劑可以與長效硝酸酯聯合應用，但一種二氫吡啶類鈣拮抗劑和單用一種長效硝酸酯相結合(不含β受體阻滯劑)，不是最佳的聯合治療方案。

聯合用藥的效應可以減低靜息和運動時心率—壓力乘積，但是IMAGE研究證實，增加一種新製劑的受益可以是由於充實了新的反應者，而並非聯合用藥中原來每種藥物的作用。此外，兩類藥物聯合應用可以克服各自潛在的有害作用。但目前沒有證據支持三聯用藥，的確，正如Tolins等人強調的，最「大」治療並非一定是最佳的治療，應根據每個心絞痛病人的病理生理特點及對藥物的耐受性，應用個體化的原則，選擇最合適的聯合用藥方案。

(5)穩定性心絞痛藥物治療的選擇原則：在選擇治療心絞痛的藥物時，首先要考慮的問題是它們能否改善預後。業已在一級預防和二級預防的試驗中證明，阿司匹林和他汀類降脂藥物降低死亡和非致死性心肌梗死的危險，這些資料強烈提示在慢性穩定性的心絞痛中的心臟事件的減少。因此，若無禁忌證，常規在穩定性心絞痛中使用這兩種藥物。應給所有病人使用既可以舌下含化又可以噴霧使用的短效硝酸酯。這些藥物不僅可以用於治療急性發作，也可以預期發作時預防性應用，如運動前應用，尤其具有價值。在選擇哪一類抗心絞痛藥物作為起始治療時，取決於主要的病理生理過程、左心室功能、合併存在的內科疾病情況及藥物的作用機理和病人的耐受性。在慢性穩定性心絞痛病人的初始治療時，β受體阻滯劑和鈣拮抗劑之間的用藥選擇曾引起不休的爭論，因為在緩解癥狀的減輕心臟缺血方面兩類藥物均有效。由於在心肌梗死後治療高血壓的病人時，長期使用β受體阻滯劑可以減少心臟事件，降低死亡率，延長病人的壽命。基於它們對死亡率和發病率的潛在益處，應

該選擇β受體阻滯劑作為穩定型心絞痛的起始治療．但是它們的應用仍不廣泛，即使應用其劑量不足。因此只要沒有禁忌證，應該大膽應用，劑量宜足。但是，β受體阻滯劑(無ISA)會升高血清三醯甘油和降低HDL—C濃度，可能會對冠心病本身有不良的影響，但尚無確切的遠期影響的評價。

因此，在行心絞痛的藥物治療時，首先選用哪—類藥物，主要應考慮到心絞痛的臨床類型、發病機制及藥物的藥理作用。如果病人的病史中有明顯的夜間痛和休息痛的特徵，提示有冠脈痙攣，選擇鈣拮抗劑或長效硝酸酯作為起始治療是合適的。若為勞累性心絞痛，且無應用β受體阻滯劑的禁忌證，應用β受體阻滯劑作為起始治療，特別對既往心肌梗死史和並發存在高血壓的病個更苧益處，因為可明顯降低這些人群的死亡率。若有應用β受體阻滯劑的禁忌證，或發生了不能耐受的副作用，應該選擇鈣拮抗劑作為起始治療；若經β受體阻滯劑治療後，心絞痛仍持續存在，就要聯合應用鈣拮抗劑。如果病人存在應用鈣拮抗劑的禁忌證，或應用後發生了不能耐受的副作用，則可選擇長效硝酸酯。若經鈣拮抗劑治療後心絞痛仍持續存在，則聯合應用有效的硝酸酯。

總之，在勞力性心絞痛的藥物治療中，選擇藥物的順序是：若無禁忌證，首先β受體阻滯劑；若效果不明顯，則加用鈣拮抗劑；若存在應用β受體阻滯劑的禁忌證，則首選用非二氫吡啶類鈣拮抗劑。若經過上述治療無效，再選擇長效硝酸酯。至於在心絞痛癥狀方面，長期應用長效硝酸酯或鈣拮抗劑哪個更好，還沒有結論性跡象。ACC／AHA的專家們認為，由於長效鈣拮抗劑可維持24h的抗心絞痛的效果，故認為優於長效硝酸酯，但也要考慮到病人和經治醫生的願望。

「 若心絞痛病人並存在其他內科疾病，則選擇藥物時要考慮到抗心絞痛藥物對這些疾病的影響(表5—13)。

(1)治療有哮喘或COPD和(或)於臨床的檢查中有哮喘者的心絞痛病人，應首先選擇鈣拮抗劑，甚至有人認為相對選擇性的β

受體阻滯劑，也禁用了這些病人。

(2)病態竇房結綜合征、竇性心動過緩或有明顯的房室傳導阻滯的病人，硝苯地平緩釋片或尼卡地平為首選的鈣拮抗劑，而β受體阻滯劑和維拉帕米只能十分謹慎的應用。在有癥狀的傳導阻滯病人中，若未安置心臟起搏器，既不能用β受體阻滯劑，也不能用鈣拮抗劑；對有傳導阻滯而無癥狀的病人，如果需用β受體阻滯劑，可應用具有最大ISA的吲哚咯爾。就鈣拮抗劑而言，硝苯地平或尼卡地平優於維拉帕米和地爾硫罩，但必須仔細觀察傳導阻滯加重的表現。

(3)對疑有變異性的心絞痛的病人，首選鈣拮抗劑，因為此時β受體阻滯劑甚至可加重心絞痛。

(4)有明顯癥狀的外周動脈的疾病病人，鈣拮抗劑優於β受體阻滯劑，因為後者可引起外周動脈的收縮，加重癥狀

(5)存在明顯抑鬱症，性功能異常，睡眠障礙、惡夢、疲倦或嗜睡癥狀的病人，通常避免使用β受體阻滯劑。

(6)心絞痛病人出現中至高度的左心室功能不全時，若經正規的抗心力衰竭治療後好轉而心絞痛持續存在時，若左室射血分數 >30％，應合理選擇鈣拮抗劑。目前研究已證實，長效的二氫吡啶

類鈣拮抗劑，如氨氯地平，可安全地應用於這種情況。

(7)並發有高血壓時，無β受體阻滯劑和鈣拮劑都有效，但目前的資料更支持β受體阻滯劑，因為它可降低這些人群的死亡率。

(8)由Holter監測發現的心肌缺血，無論有無癥狀，二者均可改善癥狀，但二者聯合用藥，療效更好。

(9)當心絞痛閾值相對固定及血供恆定時，這種心肌缺血主要由心肌氧耗量增加引起時，通常首先應用β受體阻滯劑；相反，在閾值易變的心絞痛病人中，由於冠狀動脈張力增高而引起，心肌供血減少，推測鈣拮抗劑優於β受體阻滯劑。總之，β受體阻滯劑，鈣拮抗劑及硝酸酯在單一劑量無效時，各種不同組合可能有效，但是在開始聯合治療前最好先評價一種單—藥物。

(四)冠狀動脈血運重建療法

目前有兩種冠脈重建的方法即PTCA和CABG，前者用心導管為基礎的機械和激光裝置從冠脈內打開短的狹窄，而後者則用自體的動脈或靜脈繞過冠脈近端的狹窄，恢復血流。在治療穩定性心絞痛方面，這兩種方法均有效，但都存在各自的缺點。

1．冠狀動脈內科介入治療—PCI 以經皮腔內冠狀動脈成形術(PTCA)為代表的內科介入治療標誌著慢性穩定性心絞痛治療的重要進展，目前隨著PTCA技術的改進，PTCA材料的改良，優質影像增強系統的引入及PTCA操作經驗的積累，其臨床適應證在擴展。由最初僅用於單支簡單病變，擴展到目前的多支複雜病變；由最初適用於治療穩定性心絞痛到目前的用於治療不穩定性心絞痛和急性心肌梗死。因此自1997年Grutzig引入PTCA技術以來，完成PTCA數量迅速增加，並且數量超過了外科冠狀動脈搭橋術(CABG)。

但是，由於PTCA治療冠心病時存在著固有的缺陷，不可能對動脈粥樣硬化的機制進行干預，存在著一定的危險性和再狹窄率，而且對我國病人而言醫療費用較大，因此應該嚴格適應證。在選擇病人時，需要考慮的因素有如下幾點：①藥物治療無效，病人要求行血運重建治療；②以導管為基礎進行的血管再通操作成功的可能性，是根據CAG的病變特點來評估的；③急性PTCA失敗的危險及可能發生的後果；④再狹窄的可能性；⑤是否需要血管完全再通；⑥存在的並發疾病和病人對CABG的適應性；⑦病人的選擇：

理想的適合作PTCA的慢性穩定性心絞痛病人是年齡小於70歲的男性病人，具有單支冠狀動脈及單處病變的冠心病，以狹窄程度小於90％的A型病變的解剖特徵，沒有充血性心力衰竭史，且射血分數>40％。增加PICA危險性的特徵包括下列因素：①老年；②女性；③充血性心力衰竭史；④存在左心室不全的表現；⑤不穩定性心絞痛；⑥近期作過溶栓治療；⑦CAG示病變複雜。

隨著介入材料的改進和技術的提高以及治療冠狀動脈內病變的要求，出現了許多以心導管為基礎的內科介入治療技術，如支架、定向性冠狀動脈斑塊旋切術(DCA)、旋轉斑塊磨消法及激光血管成形術等，但這些技術都是以PTCA為基礎。在多數病例，均可通過沿著導絲的球囊來完成操作，但對特殊類型的病變可以優選其他替代方法。大塊偏心性病變是PTCA的良好適應證，而旋磨消蝕對治療堅硬、纖維鈣化性病變、開口處病變和瀰漫性病變最為有效；早期對激光治療的熱衷，已經由於經常需要使用輔助性叮-CA和再狹窄率發生高而降溫。相反，冠脈內支架在冠狀動脈介入性心臟病中的應用越來越多，良好的釋放系統和支架植入後新的治療方法，提高了冠狀動脈內支架術的安全性，並且急性血栓和血管併發症的危險性低。支架已明顯減少對急診CABG的需要，且可降低支架操作後心肌梗死率和遠期再狹窄率。由於冠狀動脈內支架術有上述的優點，在對其他內科介入治療技術的熱情下降的同時，90年代後期冠脈支架的應用越來越廣泛，有報告指出 50％-60％的冠脈介入治療需要行冠狀動脈支架術。

適應證：隨著PTCA技術的提高和操作人員經驗的積累，手成功率的提高和危險性的降低，其適應證在拓寬。但結合到具體病人的臨床情況和冠脈病變特徵，以及病人從中獲益和承擔的風險及醫療費情況，要嚴格選擇PTCA治療慢性穩定性心絞痛的適應證。表5—14簡要描述了其適應證及其程度。

(2)禁忌證：絕對禁忌證包括冠狀動脈狹窄≤直徑50％，或無嚴重冠狀動脈狹窄和明顯的冠狀動脈左主幹狹窄>70％，且無其他保護措施。而其相對禁忌證包括下列幾項。

①並發有嚴重的出血危險，或血栓栓塞，或最近的血管被擴張過。

②CABG術後，移植的血管病變瀰漫，無局限的可擴張的病變。

③該血管被認為維持心肌灌注的唯一來源。

④臨床特徵，預示手術成功率很低的慢性完全性閉塞。

⑤臨界性的狹窄。

⑥多支血管病變的病人在急性心肌梗死時對非梗塞相關的血

管行相關的成形術。

重複、技術精細的手術方法，標準的CABG，通常使用體外循環(泵氧合器心肺旁路)進行，使心臟停跳下操作，但手術技術的提高和新的手術器械的應用，微創手術的應用越來越多，目前國內普遍採用非體外循環：心臟非停跳下進行的微創CABG術式。隨著術者操作熟練程度提高，手術的安全提高，危險性下降，並且其適應證擴大到更複雜的病變。

(1)手術目的：消除心絞痛的癥狀，提高生活質量，延長病人的預期壽命。

(2)適應證：目前，大多數專家和經過多中心隨機臨床試驗證明CABG有益處的情況有下列幾種：①明顯的左主幹病變>50％；②類似左主幹病變：前降支(LAD)近端和(LCX)迴旋支近端均有> 70％的狹窄；③三支冠脈病變(當合併存在左心室功能不全，即左心室EP<0．50，存活益處更大)；④二支冠脈病變且前降支近端有明顯的狹窄，伴有EP<0．50，或非創傷檢查有心肌缺血的證據；⑤單支冠脈病變或二支冠脈病變而無LAD近端狹窄，但在非創傷檢查中有大面積存活的心肌和非創傷檢查顯示高危的病人；⑥雖經最大限度的藥物治療仍有致殘性心絞痛，而手術的危險性尚可接受。如果心絞痛不典型，應該有心肌缺血的客觀證據。上述這些情況，按ACC／AHA系I級，即被證實優於藥物治療，而Ⅱ級情況系指手術能被接受，但與藥物相比其優越性未被確定，Ⅲ級指不適合手術治病，這些情況詳見表5—15。

(3)禁忌證：

①冠狀動脈無明顯的狹窄(<50％)。

②除左主幹以外的冠脈有臨界性狹窄(50％—60％)，並且非創傷檢查無心肌缺血的證據。

③單支或雙支冠脈病變，但未累及前降支近端，有輕度癥狀但不可能繫心肌缺血引起的或沒有經過充分的藥物治療且只有小面積的存活心肌或非創傷檢查中無心肌缺血的證據。

(4)手術方面的考慮：

①危險性和併發症：住院期間的主要併發症取決於冠脈病變的範圍、左心室功能以及全身情況(肝、腎及肺功能)，住院死亡率在單支病變為1％，在多支病變伴左心室功能受損者上升為4％—5％。1980年到1990年美國的資料表明，首次CABG病人的總死亡率為2．2％，沒有用乳內動脈(IMA)移植病人的手術死亡率為2．6％，作IMA移植入的手術死亡率為1．3％。近幾年，由於接受治療的病人中，老年人及嚴重病變者增多，手術死亡率稍有上升，以新近出現的病理性Q波為特徵的圍手術心肌梗死發生率為 4％，5％。

②CABG移植的血管：目前有幾種同種移植血管，最初採用的是大隱靜脈移植(SVG)，雖然在60年中期即有人採用乳內動脈 (IMA)，但由於當時沒有認識到它的優越性，故未能廣泛應用。目前由於認識到了動脈移植物的長期通暢率優於靜脈移植物，現在除了IMA及大隱靜脈外，也可以考慮其他的血管，例如胃網膜右動脈、較低的上腹部動脈及橈動脈，但尚未評價這些血管的優越性。目前仍在廣泛應用的是長的大隱靜脈，但是如果可能，則優選動脈移植物。乳內動脈適合於幾乎所有的左冠狀動脈搭橋術，為了可以使用右乳內動脈，下面詳細比較大隱靜脈橋和IMA橋的優缺點。大隱靜脈橋的優點是取材方便，但其通暢率較低，表現為圍術期血栓形成所致的急性阻塞和遠期由於大隱靜脈橋粥樣硬化所致的阻塞。自20世紀70年代的資料表示，術後1周到1年其阻塞率為 10％-15％，術後5年阻塞率為20％-25％。術後5年以後，由於發生了大隱靜脈橋的粥樣硬化，術後1．0年有約40％的大隱靜脈橋阻塞，且暢通的大隱靜脈橋幾乎一半有粥樣硬化斑塊。通過隨機的臨床研究表明，術前和術後應用抗血小板製劑長期治療，可使術後1年大隱靜脈橋的阻塞率降至6％—11％，並且通過積極降脂治療似乎可明顯減少大隱靜脈橋粥樣硬化的形成和進展。儘管如此，靜脈橋粥樣硬化仍是影響CABG長期療效的主要問題，而動脈橋的早期和遠期阻塞率均低於靜脈橋。90％的左IMA和LAD橋在術後>10年仍有功能，且在仍通暢的IMA橋發生動脈粥樣硬化的很罕見，即使在術後20年，這些橋的阻塞率仍非常低。目前研究顯示，使用LIMA—LAD橋可改善長期的臨床效果，提高存活率，降低再次手術的危險性。一旦再次手術，其危險性增高，死亡率為 5％—11％。在許多醫療單位，這一手術方法已成為CABG的標準方法。

(5)臨床療效：

①改善心肌缺血，消除心絞痛發作：當選擇適當的病人作CABG後，90％以上心絞痛癥狀顯著緩解，約3／4病人沒有心肌缺血事件、猝死和心肌梗死的發生，至少50％的病人在10年內沒有心絞痛癥狀的複發，然而在術後15年時，預期只有15％病人存活且無心肌缺血發生。相信隨著IMA的應用，上述結果將會更好。

②提高生存率，延長病人的預期壽命：與內科治療相比，這一優勢主要體現在高危病人中，包括多支冠脈病變、LAD近端病變、 131病變、老年人、靜息時ECG有心肌缺血和心肌梗死表現的病人，伴有周圍血管病變和運動試驗陽性的病人。

③CABG與藥物治療相比較：有一項研究系統回顧了1972-1984年間7個中心共2649例隨機接受CABG、藥物治療病人的結果，隨訪10年。該研究表明，CABG能降低高危病人的死亡率。這些病人若不行手術有較高的死亡危險性，他們包括LM病變、三支冠脈病變伴左心室功能受損，二支或三支冠脈病變中LAD近端> 75％狹窄和基礎ECG異常及運動試驗強陽性的病人。

在消除或緩解心絞痛方面，隨訪5年，CABG優於藥物治療，觀察性研究已表明，在術後5年幾乎80％的病人沒有心絞痛發作。

但是在隨訪至術後10年後，CABG這兩個方面的優勢在消失，主要因為在起初選用藥物治療的病人在此時進行了CABG治療。

有一個薈萃分析顯示，在隨訪10年時有41％的起初藥物治療的病人經歷了CABG治療，但是這並不能夠解釋全部。另外在術後10年大部分靜脈橋開始阻塞，從而使CABG之優勢消失。相信，隨著動脈橋的廣泛應用，在將來更能體現出CABG的優勢。

④CABG與PTCA相比較：目前已有5個大組的隨機試驗(主要在多支冠脈病變的病人，只有1個試驗在單支冠脈病變的病人中)比較了PTCA與CABG的結果。這些試驗的結果具有同一性和連續性；CABG和PTCA治療病人中死亡率和非致死性心肌梗死的危險性相似，而CABG可降低高危亞組人群的死亡率，CABG治療後心絞痛癥狀的改善和重複進行冠脈重建的機會方面均優於PT—CA。但在評價這些結果時，應當注意到其觀察時間相對較短，故必須認真分析。

CABG創傷大，需要開胸，病人住院時間和恢復時間較長；而 PTCA創傷小，方法相對簡單，無須開胸和全身麻醉或接觸醫院感染。而且在此之後，病人尤其是女性病人很可能主訴心絞痛，須服用抗心絞痛藥物，並且須作進一步的血運重建治療。但是，CABG重複操作時危險性高，而PTCA則應當是一種可以重複的低危險的操作。

ACC／AHA的專家們認為，對心源性猝死或持續性的心動過速復甦成功的冠心病病人，最好用CABG而不是用PTCA治療，因為 PTCA後再狹窄的危險性，PTCA後發生猝死或持續性室速的危險性大於CABG。

⑤治療方案的選擇：在選擇穩定性心絞痛的治療方案時，必須注意到治療的兩個目的：改善預後和減輕癥狀。這種治療目的取決於4個方面的信息：詳細的病史、負荷試驗的結果、左心室功能狀態和冠狀動脈疾病的範圍，當然還要考慮到其他相關因素，如年齡、性別和並發的疾病狀態(例如肺或腎臟疾病)。久一般治療：必須強調，所有病人，無論是否適合作冠脈重建治療，都必須改變生活方式，養成良好的生活習慣，以改善預後；對並發存在有冠心病的危險因素時，要積極控制。若無禁忌證時，應常規用阿司匹林160-325mg，若有禁忌證或不能耐受其副作用，可予以氯吡格雷。

B．抗心肌缺血的藥物治療與冠脈重建治療：在首次就診和以後隨診時，就應該考慮病人是否為高危病人。如果經檢查確定為高危病人，並且其預後可以通過外科手術予以改善，無論其癥狀嚴重程度如何，都應該選擇外科手術。否則首先應當開始藥物治療，因為目前沒有證據表明在低危的慢性穩定性心絞痛病人經CABG或PTCA治療後有存活益處。因此，在這些人群中考慮行PTCA或 CABG治療前，首先應該用藥物治療，但若經數周的最佳藥物治療，心絞痛的癥狀仍未得到有效的控制，則應當重新考慮是否行冠脈重建治療。

冠脈重建治療選擇：在決定是否行PTCA或CABG，應當考慮如下問題。

a．伴左心室功能嚴重受損的高危病人：左心室功能嚴重受損(LVEF<30％)和左主幹病變的病人，建議作CABG；如果主幹已作外科搭橋，則可行左主幹PTCA，可以使用或不用左室輔助裝置。對具有急性和慢性彈性回縮導致再狹窄的高危險性病變，有必要置人冠脈內支架。

b．並發嚴重全身疾病：有些病人，若合併嚴重腎功能不全或呼吸功能不全時，則為CABG的禁忌證。此時可以選擇PTCA，可以使用或不使用左心室輔助裝置。

c．左心室功能正常或輕度受損者：對左主幹狹窄病人，應作CABG。

LAD近段狹窄的三支病變，多數應當作CABG。但是，這取決於冠脈病變的特徵和是否可能建立完全的血運；兩支病變可以作PTCA治療，即使有單支冠脈已完全閉塞。因為LABR研究的亞組分析顯示，在這種特殊亞組病人中，這兩種血建技術之間，存活或非致死性心肌梗死沒有顯著性差異。對於單支病變的病人，就當採取PTCA而非CABG治療。對於某些特殊類型病變的病人，例如，一位病人同時具有多支多處冠脈病變，有些病變適合做PCI， 另外的病變適合做CABG，則可聯合使用PCI和CABG兩種冠脈血運重建技術。穩定性心絞痛病人治療選擇的流程圖見圖5—3。十、預 後穩定性心絞痛的預後主要取決於心肌缺血的程度和左心室功能狀態。前者與冠脈的程度和支數，後者與是否患過心肌梗死和活動平板運動試驗時按時間測定的運動耐量有關。20世紀80年代對穩定性心絞痛的自然死亡率的綜合分析顯示，單支、二支、三支和左冠脈左主幹病變的年死亡率分別為1．5％、3．5％、6％和 8％—10％。此外，冠脈的狹窄程度和近端病變以及側動循環情況對預後也有影響。如在一個報道中，在>70％的狹窄病變中，左冠狀動脈LM，LAD近端和非近端病變的5年存活率分別是48％、 54％和71％。除了病變累及的支數和程度外，左心室功能是影響病人預後的是一個重要因素。據MOCK等報道，LVEF>0．50， 0．35—0．49和<0．34者，其4年存活率分別是92％、83％和56％，而且8年存活率則分別為59％、45％和22％；在CASS登記中評價了存活率與冠狀動脈病變和左心室功能的關係。結果表明：單支冠脈直徑狹窄>70％病人的4年存活率為92％，二支冠脈病變病人84％，三支冠脈病病人68％。結合LVEF及冠脈病變的範圍，二者對存活率有明顯的影響(表5—16)。總之，左冠狀動脈左主幹或三支病變伴有左心功能不全者預後最差。