手把手教你處理急診科頭痛患者

作者：Morris Levin（美國加利福尼亞大學）

醫脈通編譯，轉載請務必註明出處。

頭痛在急診科極為常見。在急診科接診嚴重急性頭痛的主要診斷陷阱是原發性頭痛綜合征的誤診，或沒能明確繼發性頭痛的原因。錯過正確的原發性頭痛診斷，將減少患者獲得成功治療的機會；而忽視繼發性頭痛的原因，則可能帶來災難性的後果。

病史採集

雖然在急診的嚴重頭痛患者中，僅有約5%的人屬於繼發性頭痛，但其危險信號，如腦膜刺激征、發熱、神經系統癥狀以及並發病等，都必須得到關注（表1）。

採集急性頭痛患者的病史時（表2），明確發病方式非常重要。迅速發展至重度的疼痛提示可能為繼發性原因。在發病時或發病前曾經用力也令人擔憂，儘管這也可能是良性頭痛的表現。

明確頭痛的嚴重程度十分重要，但大多數急診患者的疼痛強度都處於較高水平，所以詢問患者是否為有生以來最嚴重的頭痛沒有太大價值。

局灶性神經系統癥狀提示為神經系統疾病，如動脈夾層、顱內腫物或血管炎等。此外應了解患者目前的藥物（如鎮靜劑、興奮劑、抗凝血劑）或其它物質應用史，以便發現頭痛的潛在原因或治療障礙。基於同樣的原因，也應了解患者的並發病狀況，如糖尿病、HIV感染和腫瘤性疾病等。

體格檢查

對急性頭痛患者的體格檢查（表3）必須包括腦膜刺激征的評估，以作為發現感染或出血所致腦膜炎症的線索。眼部檢查（包括仔細的瞳孔評估）對於急性閉角型青光眼等眼部疾病的排除非常有幫助。作為顱內壓的評估指標，眼底鏡檢查是必不可少的。

頭、頸部檢查應包括鼻竇、顳下頜關節區、下頜下腺組織、頸總動脈、顳動脈、眶上區等部位的觸診。全面的神經系統檢查也必不可少。當患者以眩暈為重要的伴隨癥狀時，Dix-Hallpike試驗可能有助於明確診斷。而激發性試驗（包括Spurling手法）可能有助於頸椎病的發現。

輔助檢查

急性頭痛患者的常規實驗室檢查可能無重要價值，但一般推薦檢查血糖、電解質、血細胞計數和妊娠試驗等。儘管CT在急性頭痛的評估方面存在過度使用現象，致使有95%的檢查沒有異常發現，但對於近期有頭部外傷史或懷疑有顱內腫物及蛛網膜下腔出血的患者，CT檢查必不可少。

美國急診醫師學會在其一份政策聲明中稱，對於存在以下情況的急性頭痛患者，存在進行神經影像學檢查的B級證據（「中度臨床確定性」）：

（1）新發的嚴重頭痛

（2）新的異常神經學發現

（3）HIV感染

CT血管造影（CTA）則對懷疑為下列任何疾病患者的診斷很有幫助，如：動脈瘤破裂或膨脹、可逆性腦血管收縮綜合征、腦血管炎、腦靜脈血栓形成（通過CT靜脈造影），或動脈夾層（頸動脈或椎動脈）等。

急性頭痛在缺乏提示為卒中或顱內腫物的局灶神經系統癥狀時，很少具有磁共振成像（MRI）檢查的指征。對於有腦膜刺激征、發熱，或快速頭痛進展史，以及懷疑為腦膜炎或蛛網膜下腔出血的患者，進行腰椎穿刺是有必要的。

鑒別診斷

偏頭痛：雖然因為急診背景下存在偏頭痛診斷的不足，而難以了解其確切的發病率，但迄今為止，偏頭痛仍然是急診科內嚴重急性頭痛最常見的原因。當患者有需要緊急治療的嚴重偏頭痛病史時，急診科醫生常能明確而清楚地做出偏頭痛的診斷；但當患者的癥狀不能由偏頭痛完全解釋，或存在上述危險信號時，則應進一步檢查，以尋找其繼發性的頭痛原因（表4）。

霹靂樣頭痛：一種令人擔憂的表現是在瞬間或接近瞬間內發生的霹靂樣頭痛。自發性的這類頭痛提示為蛛網膜下腔出血（表5），其最好的檢查方法是頭部CT，其次是腰椎穿刺。據估計，有高達7%的CT檢查正常的這類患者為假陰性。

靜脈血栓：腦靜脈血栓形成的診斷較為困難；即使腦靜脈內的血栓較大，標準MRI序列也可能無法識別。但磁共振或CT靜脈造影術，幾乎都能得出診斷結論。

RCVS：可逆性腦血管收縮綜合征（RCVS，又稱為Call-Fleming綜合征）常表現為突然或嚴重的頭痛，且後來才出現神經功能缺損。與中樞神經系統血管炎不同，RCVS患者的腦脊液大多正常。值得慶幸的是，在顯示標誌性的節段性動脈狹窄方面，CTA與標準的常規血管造影，似乎同樣有用。但應記住：RCVS可能造成局灶性蛛網膜下腔出血，並導致臨床醫生對破裂動脈瘤進行徒勞的找尋。

夾層動脈瘤：頸動脈或椎動脈夾層動脈瘤可表現為急性嚴重頭痛，而沒有其它神經系統癥狀或事前的頸部外傷史。如果沒有血管成像檢查的結果，這類患者的診斷將極具挑戰性。

蝶竇炎：蝶竇炎也可表現為突然和/或嚴重的非局限性頭痛，但通過MRI或CT檢查，其應該很容易診斷。自發性顱內壓降低，一般可根據患者的疼痛在坐位或站立位時加劇，躺卧位時減輕的主訴，而做出診斷，但該病也可表現為嚴重和/或霹靂樣頭痛。

其它原發性頭痛：除偏頭痛外，有幾種原發性頭痛也可能導致患者急診就醫。其中，叢集性頭痛一般很容易診斷。該病以發作性、伴有面部自主神經癥狀（流淚、面紅、鼻充血、流涕）的單側頭痛為主要特點，每次發作的持續時間多不超過2小時。持續性偏側頭痛是一種持續不斷且有時很嚴重的單側性頭痛，只對吲哚美辛治療有反應。用力性和與性行為相關的頭痛也可能有霹靂樣發作，但這類頭痛都傾向於有自限性，且非甾體類抗炎葯（NSAIDs）治療大多有效。

最後，還有一種良性特發性頭痛被稱為「原發性霹靂樣頭痛」。和絕大多數原發性頭痛一樣，原發性霹靂樣頭痛也是一種排除性診斷。

治療方案

在繼發性頭痛和罕見類型的原發性頭痛被排除之後，嚴重偏頭痛的治療就成為關注的重點。大多數此類患者已經嘗試過口服止痛藥，如阿司匹林、對乙醯氨基酚和NSAIDs。許多患者還會有明顯的噁心。所以，這類患者可能會對腸外鎮痛葯有更好的反應。

在急診科內用於急性偏頭痛治療的藥物選項大多只有有限的證據支持。表6總結了具有最佳證據，或至少是被該領域內權威專家很好接受的藥物選擇。以下將逐一討論，並嘗試提供一種對嚴重偏頭痛有用的治療模式。

抗精神病葯類止吐葯

氯丙嗪 25～50 mg靜脈注射（IV）、丙氯拉嗪10 mg或甲氧氯普胺10 mg IV都是有用的選項，且有很好的有效證據支持。但這些藥物對於偏頭痛的鎮痛機制仍不清楚。其副作用包括肌張力障礙和不能靜坐，但並用苯海拉明25mg常可預防。此外，體位性低血壓、鎮靜、心臟傳導變化（尤其是QT間期延長）等也可能發生。

曲坦類藥物和麥角鹼

與其它麥角類藥物相似，雙氫麥角胺（DHE）具有主要影響靜脈而非動脈的輕度血管收縮作用。其不良反應主要限於輕度噁心、肌肉痙攣、輕微血壓升高以及鎮靜等。並用止吐葯有助於緩解偏頭痛相關的噁心及DHE所致的噁心。DHE可供肌肉注射（IM）和IV使用；成人的有效劑量為0.5～1mg。其禁忌症包括心臟病或明顯的高血壓。

在急診科內使用舒馬曲坦治療偏頭痛是一種很好的選擇，皮下注射6mg對很多患者都非常有效。其副作用一般很小，包括一過性感覺異常、肌肉緊張、頭暈，或鎮靜等。

儘管臨床醫生知道終止偏頭痛非常有益，但在急診科背景下，DHE和曲坦類藥物的使用仍明顯不足。而這可能與醫生對這些藥物不熟悉或過分擔心其副作用有關。

注射用非甾體類抗炎葯

酮咯酸IM是在急診科內治療急性偏頭痛時的常見選擇，且有良好的證據支持。其用法為30mg IV或60mg IM。該葯的不良反應較輕，但長期應用時需關注其腎毒性。其他的不良反應包括胃腸道紊亂、無力和頭暈。也有報告認為，雙氯芬酸鈉IM對急性偏頭痛有效。

丙戊酸鈉

將雙丙戊酸鈉500～1000mg稀釋於50ml生理鹽水內，在不少於30分鐘的時間內輸注。其可能的不良反應包括頭暈和嗜睡等，但多為一過性。儘管已嘗試進行了數個治療性試驗，但該葯的療效仍未得到很好證明。而一項比較靜脈使用丙戊酸與酮咯酸和甲氧氯普胺療效的研究顯示，丙戊酸鈉的療效是其中最差的。

靜脈使用鎂劑

硫酸鎂1g，在10～30分鐘時間內靜脈輸入，對一些急性嚴重偏頭痛有效。其可以重複應用，直到總量達到5ｇ。該療法的證據較多，如Demirkaya等在2001年進行的研究顯示，在接受治療的15例患者中，有13例患者的疼痛消失，但腎功能不全者應慎用。

阿片類藥物

阿片類藥物是急診醫生最常處方的急性偏頭痛治療藥物，儘管止痛效果相對較差，且與較高的再次急診率相關。這類藥物似乎無助於終止偏頭痛發作，但可通過對μ阿片受體的影響而暫時性抑制患者的疼痛。其有效劑量下的不良反應包括便秘、尿瀦留、噁心、水腫和瘙癢等；在敏感患者中，還可有癇性發作和呼吸抑制。

但避免應用這類藥物的主要原因還是因為，在慢性疼痛患者中使用該葯會隨著時間的過去而導致耐受性、依賴性和成癮，而所有這些都可能自急診科內開始，並於不知不覺中發生。在沒有其它選擇的情況下，嗎啡5～10 mg IM或2～5 mg IV；或氫嗎啡酮2-4mg IV也可以作為潛在的選項。

糖皮質激素

急性偏頭痛的治療目標應包括預防複發和緩解疼痛。在這方面，糖皮質激素治療似乎有益，且已成為一些醫療中心常規治療的一部分。常用方法是地塞米松4～10 mg，單次IV。因為反覆使用類固醇激素可導致無菌性骨壞死，所以了解患者是否多次應用這類藥物非常重要。

周圍神經阻滯療法

採用枕大神經阻滯療法緩解嚴重的偏頭痛已越來越普遍，但其支持性證據並不多。這主要是因為，在虛假治療難以被受試者辨識的情況下，要設計出相關的對照研究具有很大挑戰。對於技術熟練的醫生而言，神經阻滯療法的不良反應很小，並能迅速緩解疼痛。但局部麻醉藥注入頭皮，會導致全身性吸收，併產生頭暈等副作用。

目前常用的局部麻醉藥物是將1%利多卡因和0.25%布比卡因，按1:1的比例混合後，注入到枕大神經干區域。儘管同時加入類固醇類藥物進行注射在臨床上很常見，但這並無已獲證實的益處。

止吐葯

使用上述劑量的抗精神病葯類止吐葯，可以緩解噁心。此外，使用5-羥色胺受體拮抗藥昂丹司瓊4～8mg緩慢靜注也非常有用。抗組胺葯羥嗪注射給葯也有效，劑量為25～50 mg，IV或IM。對於存在嘔吐的患者，補液是必不可少的，因此這類患者應儘早建立靜脈補液通道。

兒童患者

像成年人一樣，許多兒童也可因偏頭痛或其他原發性頭痛而急診。但繼發性頭痛（尤其是感染所致者）在兒童中更常見。因此，對兒童患者進行非常仔細的評估很有必要。

雖然在急診科內治療兒童偏頭痛也是遵循上述方法，但在兒童中使用這些藥物的證據極為有限。除了抗精神病葯和酮咯酸具有相當的良好證據外，採用DHE靜脈注射也有效，其劑量範圍為：不滿13歲的兒童在0.25 mg以內，13歲以上的青少年為0.5～1mg，IV。皮下注射舒馬曲坦，對於青少年和兒童似乎很有效，但還沒有經過嚴格的驗證。對於存在嘔吐的兒童，補液尤其重要。

妊娠患者

妊娠期嚴重偏頭痛的治療選擇是有限的。靜注鎂劑或枕神經阻滯療法對許多患者可能有益，單純補液有時也可能有效。

制定急性偏頭痛的急診科內治療指南比較困難。其中的部分原因是，不同研究所採用的治療成功評估方法完全不同，對結果的解釋也存在差異。與許多大學醫院急診科的臨床實踐相似，加拿大急救醫師協會發表的指南強烈推薦使用多巴胺拮抗劑（抗精神病葯類止吐葯）、5-羥色胺受體拮抗劑（DHE，曲坦類藥物）、NSAIDs，以及糖皮質激素等。圖1顯示了在急診科內對急性頭痛進行評估和管理的一種模式。

令人遺憾的是，急性頭痛在急診科內的治療效果並不理想。一項研究發現，在一所大學醫院的急診科內，只有22%的患者在出院時無疼痛；而在那些出院時疼痛有改善的患者中，有64%的人因為嚴重頭痛，又在24小時內再次急診。

事實上，在急診科內治療急性偏頭痛（或任何慢性頭痛急性發作）的任何方法，都是為了給神經科醫師或其他頭痛專家的進一步評估和預防性治療打下基礎。這類工作可以由急診科醫生安排在患者出院時或其出院後不久進行。急診科醫生應該知道，如果他們不這樣做，患者很快就可能返回急診科。而遺憾的是，上述同一研究顯示，只有40%的頭痛患者被要求到內科醫師處隨訪。

小結

大多數急診的頭痛患者都為偏頭痛，但也有一些根據患者的具體表現，而必須加以排除的其它原發性和繼發性頭痛。如果能做到這一點，將有多種頭痛緩解方法可供選擇，包括注射酮咯酸、抗精神病葯類止吐葯、DHE、曲坦類藥物和硫酸鎂。阿片類藥物雖然常用，但效果多較差，並可能導致患者重複前往急診就診。

醫脈通編譯自：Levin M. Approach to the Workup and Management of Headache in the Emergency Department and Inpatient Settings[C]//Seminars in neurology. 2015, 35(6): 667-674.

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