高血壓診療新進展-藥物聯合治療策略

06-21

1、90歲收縮壓是120舒張壓是40-50自覺舒服如高壓大於130時就頭暈怎麼辦？

我個人的觀點，90歲來說是老老年，老老年的血壓不適宜降的太低。如果他老是覺得高壓大於130就頭暈，我覺得你要具體去分析原因是什麼，也不能單純憑這個去降壓。他這個很明顯不是我們降壓的適應症了，這個我覺得還要具體的考慮相關的一些情況。第一不能單純的聽患者說，你還要核實他是不是這種情況。如果是這種情況的話，你還要追溯一下既往的病史情況，我覺得這個單純從血壓來說不是那麼容易理解。

2.病人34歲，低壓高，心率快怎麼控制最好？

年輕人高血壓患者經常是低壓比較高，收縮壓反而不高，他的舒張壓很高。這個患者還伴有一個心率快，心率快的話我們要看他快到多少，一般的說他近期的心率如果快過90，每分鐘90次，超過這個才考慮用β受體阻滯劑。這個心率快的話還要考慮心率快的原因是什麼，要排出一下他有沒有甲亢。如果說他近期的心理都很快超過一百，你肯定要排出一下甲亢，有沒有甲亢。如果排出了甲亢，你看看他既往就是心率比較快，心率快的話你要考慮診視的問題，他是到醫院心率快還是在家裡心率也那麼快。

這種病人我首先會核實他心率快的情況，讓他在家裡量血壓，你給我記錄，記錄下來你給我看你的血壓是多少，心率是多少。這個心率跟血壓有沒有關聯，是不是每一次心率快的時候，他的低壓都會高，還是說快的時候他的低壓也不一定高。這方面首先要搞清楚。對於年輕的舒張壓高為主的話，我喜歡首選用鈣拮抗劑進行一個控制。如果鈣拮抗劑控制的不是太好，如果他近期的心率確實都比較快，在家裡也比較快，也排除了甲亢的話，可以適當的用一些減慢心率的藥物。我說了三十幾歲的倒不像說用的太多的β受體阻滯劑。因為它的運動耐力會下降。

3.高血壓病人終生治療的現實意義？有些病人一時控制就終止服藥，如何評價這些病人的心腦腎合併症的發生機率？

這種高血壓患者目前說的觀點還是要終生治療的。因為血壓基本上不能夠治癒，只能說是控制。這個控制只能是用藥物控制。我們有很多病人確實有一個誤區，我吃了降壓藥，我的血壓控制好了，就覺得血壓可以了，我就停了。但是他不知道他停了以後，過一段時間他的血壓又高上去了。我一開始治療就會跟病人講你不能停葯，你一停葯，這個血壓一會兒高一會兒低你更容易出事，血管更容易出問題，這個要事先跟病人講清楚，還要經常跟病人講。

還有一個問題從這裡講回去，我臨床上碰到病人的血壓特別是老年人的血壓控制不好的時候，你首先要問他吃藥了沒有，第二你有沒有按照我的交代去吃藥，我讓你2次，你是不是吃了1次或者說我讓你吃兩粒你吃了一粒。你首先要去了解這個，不然你盲目的去加藥可能就麻煩了。這類病人要事先講清楚，就是健康教育這塊挺重要的。至於說評價病人的心腦腎合併症的發生幾率，目前所有的這些證據都覺得你要去控制，我們也觀察到一些病人隨著年齡的增大，到後面他的心功能博出下降了，他的血壓慢慢的就好了，就真不需要吃藥了，也有這種情況。只要他的血壓高我們還是需要進行一個適當的降壓。我講的是要和病人個體情況來降壓。

4.服用美托洛爾降壓，心率53次/分，感覺胸悶，怎麼減量，能立即停葯嗎？

心率53次每分問題其實不是很大的，對於這種心率還不是真有多慢。感覺胸悶，你首先考慮到的是減量。因為心率53次每分我不知道他所知道的最小心率還是說有時候還會比這個心率再低，如果再低下去，在50次以下的話肯定就不那麼好了，你還是要去減量的。但是β受體阻滯劑我們剛才也講了，它是不能立即停葯的，因為停葯會立即返跳，這個你可以減量，你也要根據你吃的情況。比如說你已經吃的很小量了，你再減也很難減了，你就把它停掉。如果說吃的量還不小的話，你就先減量，慢慢的減，再看心率的情況。至於說心率慢了感覺胸悶，這個你要評估是怎麼回事。如果按照53次心率的話不應該覺得有胸悶，你還要考慮有其他的情況。

5.ACEI與β受體阻止劑為什麼不能連用，而冠心病需要連用？

ACERβ受體阻滯劑也沒有說不能連用，只是說ACER首先如果要配合使用的話，首選的不是β受體阻滯劑而是利尿劑或者鈣拮抗劑，這種配方比較好。我個人臨床上比較喜歡用的，對於一個患者我初始的用藥經常是一個鈣拮抗劑，SER或者ARB，那麼控制的不好，會這兩種連用，如果再控制不好會考慮加一個利尿劑。這種組合比較多，對於冠心病，對於心率比較快的會考慮到用β受體阻滯劑，你還是要根據不同葯的特點來選用這些藥物，也沒有說絕對不能連用。

6.糖尿病患者合併高血壓的用藥指導？

這個糖尿病合併高血壓的用藥一個是目標值的問題，現在的一個指南還是認為糖尿病合併高血壓最好把血壓降的更低一點，在130over/80毫米汞柱這樣的水平就會比較好。像美國解析8的話，它還是把它定在140over/90，這個有一定的爭議。我覺得有時候這個就見仁見智，還是要根據每個人的不同情況。我自己個人還是傾向於解析8，你把它降到這樣的一個水平。

7.血壓控制在什麼程度可進行運動鍛煉?運動鍛煉會引起血壓升高導致惡性事件發生嗎?如何避免?

血壓的控制和運動鍛煉是不矛盾的，你看我們高血壓一般治療裡面就有運動的問題，就是運動鍛煉。只是說你運動鍛煉要注意適度鍛煉，去做一些適合自己的運動。不能說本身血壓高還要劇烈運動，這種運動還是一個有氧運動為主，要讓患者根據他自身的情況去運動。最簡單的比如說散步，太極，這一類運動都是能夠接受的。運動鍛煉引起血壓升高，我想這種指的是無氧運動，一些劇烈的運動，這些是需要注意的，這是對年輕人。年輕人的血壓高，你要提醒他這一類要注意就可以了。你要說怎麼去避免，這個就不好說，提醒他一下就可以了。