炎症性腸病診斷與治療的共識意見 ——診斷部分

炎症性腸病（inflammatory bowel disease, IBD）是一種病因尚不十分清楚的慢性非特異性腸道炎症性疾病, 包括潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis, UC）和克羅恩病（Crohn』s disease, CD）。IBD是北美和歐洲的常見病，近30年來日本IBD發病率亦呈逐步增高趨勢。我國雖尚無普通人群的流行病學資料，但近十多年來本病就診人數呈逐步增加趨勢則非常明顯[1-2]，IBD在我國已成為消化系統常見病。隨著對本病認識的逐步深入，中華醫學會消化病學分會曾先後於1978、1993、2000和2007年就IBD的診治制定過共識意見。近年來，對IBD診治的研究進展很快，IBD的診治水平有了很大提高。因此，最近歐美各國亦對IBD診治的共識意見作了相應修訂。我國消化界近年來對IBD相當重視，積累了較為豐富的臨床經驗並發表了不少研究報道。鑒此，本學組主要借鑒國外最新共識，並結合我國的研究成果和我國實際情況，對我國2007年共識意見進行修訂。力求使新的共識意見更能反映新進展，內容更全面、深入，更具臨床實踐的指導價值。本共識主要針對成人IBD的處理，對於兒童IBD的處理、IBD患者圍妊娠期的處理等問題，因我國目前尚缺乏足夠的認識和經驗，本共識未加討論。

潰瘍性結腸炎

UC缺乏診斷的金標準，主要結合臨床表現、內鏡和病理組織學進行綜合分析，在排除感染性和其他非感染性結腸炎的基礎上做出診斷[4]。

（一）臨床表現

UC最常發生於青壯年期，根據我國統計資料，發病高峰年齡為20～49歲，男女性別差異不大（男﹕女約為1.0～1.3﹕1）[1,5]。臨床表現為持續或反覆發作的腹瀉、黏液膿血便伴腹痛、里急後重和不同程度的全身癥狀，病程多在4～6周以上。可有皮膚、黏膜、關節、眼和肝膽等的腸外表現。

黏液血便是UC的最常見癥狀。超過6周的腹瀉病程可與多數感染性腸炎鑒別[6]。

（二）結腸鏡檢查

結腸鏡檢查並活檢是UC診斷的主要依據。結腸鏡下UC病變多從直腸開始，呈連續性、瀰漫性分布，表現為：

（1）黏膜血管紋理模糊、紊亂或消失，黏膜充血、水腫、質脆、自發或接觸出血和膿性分泌物附著，亦常見黏膜粗糙、呈細顆粒狀；

（2）病變明顯處可見瀰漫性、多發性糜爛或潰瘍；

（3）可見結腸袋變淺、變鈍或消失以及假息肉、橋黏膜等[7]。

內鏡下黏膜染色技術能提高內鏡對黏膜病變的識別能力，結合放大內鏡技術，通過對黏膜微細結構的觀察和病變特徵的判別，有助UC診斷[8]，有條件的單位可開展。

（三）黏膜活檢組織學檢查

建議多段多點活檢。組織學可見以下主要改變。活動期：

（1）固有膜內瀰漫性急慢性炎症細胞浸潤，包括中性粒細胞、淋巴細胞、漿細胞和嗜酸性粒細胞等，尤其是上皮細胞間中性粒細胞浸潤及隱窩炎，乃至形成隱窩膿腫；

（2）隱窩結構改變：隱窩大小、形態不規則，排列紊亂，杯狀細胞減少等；

（3）可見黏膜表面糜爛，淺潰瘍形成和肉芽組織增生。

緩解期：

（1）黏膜糜爛或潰瘍癒合；

（2）固有膜內中性粒細胞浸潤減少或消失，慢性炎症細胞浸潤減少；

（3）隱窩結構改變：隱窩結構改變可加重，如隱窩減少、萎縮，可見潘氏細胞化生（結腸脾曲以遠）。

UC活檢標本的病理診斷：活檢病變符合上述活動期或緩解期改變，結合臨床，可報告符合UC病理改變。宜註明為活動期或緩解期。如有隱窩上皮異型增生（上皮內瘤變）或癌變，應予註明。

（四）其他檢查

結腸鏡檢查可以取代鋇劑灌腸檢查。無條件行結腸鏡檢查的單位可行鋇劑灌腸檢查。檢查所見的主要改變為：

（1）黏膜粗亂和（或）顆粒樣改變；

（2）腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣，腸壁有多發性小充盈缺損；

（3）腸管短縮，袋囊消失呈鉛管樣。

結腸鏡檢查遇腸腔狹窄鏡端無法通過時，可應用鋇劑灌腸檢查、CT或MRI結腸顯像顯示結腸鏡檢查未及部位[9]。

（五）手術切除標本病理檢查

大體和組織學改變見上述UC的特點。

診斷要點，在排除其他疾病（見「三、鑒別診斷」部分）基礎上，可按下列要點診斷：

（1）具有上述典型臨床表現者為臨床疑診，安排進一步檢查；

（2）同時具備上述結腸鏡和（或）放射影像特徵者，可臨床擬診；

（3）如再加上上述黏膜活檢和（或）手術切除標本組織病理學特徵者，可以確診；

（4）初發病例如臨床表現、結腸鏡及活檢組織學改變不典型者，暫不確診UC，應予隨訪。

二、疾病評估

UC診斷成立後，需要進行疾病評估，以利於全面估計病情和預後，制定治療方案。

1．臨床類型：可簡單分為初髮型和慢性複發型[6]。初髮型指無既往病史而首次發作，此型在鑒別診斷中要特別注意，亦涉及緩解後如何進行維持治療的考慮。慢性複發型指臨床緩解期再次出現癥狀，臨床最常見。以往所稱之暴髮型結腸炎（fulminant colitis），因概念不統一而易造成認識的混亂，本共識建議棄用，將其歸在重度UC中[6]。

2．病變範圍：推薦採用蒙特利爾分類[10]（表1）。該分型特別有助癌變危險度的估計及監測策略的制定，亦有助治療方案選擇。

表1 潰瘍性結腸炎病變範圍的蒙特利爾分類

3．疾病活動性的嚴重程度：UC病情分為活動期和緩解期，活動期的疾病按嚴重程度分為輕、中、重度。改良的Truelove和Witts嚴重程度分型標準[11]（表2）易於掌握，臨床上實用。改良Mayo評分更多用於臨床和研究的療效評估[詳見「六、（二）2.」部分。

表2 改良Truelove和Witts疾病嚴重程度分型

註：中度為介於輕、重度之間

4．腸外表現和併發症：

（1）腸外表現：包括皮膚黏膜表現（如口腔潰瘍、結節性紅斑和壞疽性膿皮病）、關節損害（如外周關節炎、脊柱關節炎等）、眼部病變（如虹膜炎、鞏膜炎、葡萄膜炎等）、肝膽疾病[12]（如脂肪肝、原發性硬化性膽管炎、膽石症等）、血栓栓塞性疾病等。

（2）併發症：包括中毒性巨結腸、腸穿孔、下消化道大出血、上皮內瘤變和癌變[1,5]。

三、鑒別診斷

1．急性感染性腸炎：各種細菌感染[13]如志賀菌、空腸彎麴菌、沙門菌、產氣單孢菌、大腸埃希菌、耶爾森菌等。常有流行病學特點（如不潔食物史或疫區接觸史），急性起病常伴發熱和腹痛，具自限性（病程一般數天至1周，不超過6周）；抗菌藥物治療有效；糞便檢出病原體可確診。

2．阿米巴腸病：有流行病學特徵，果醬樣大便，結腸鏡下見潰瘍較深、邊緣潛行，間以外觀正常黏膜，確診有賴於糞便或組織中找到病原體，非流行區患者血清抗阿米巴抗體陽性有助診斷。高度疑診病例抗阿米巴治療有效。

3．腸道血吸蟲病：有疫水接觸史，常有肝脾腫大。確診有賴糞便檢查見血吸蟲卵或孵化毛蚴陽性；急性期腸鏡直腸乙狀結腸見黏膜黃褐色顆粒，活檢黏膜壓片或組織病理見血吸蟲卵。免疫學檢查有助鑒別。

4．其他：腸結核、真菌性腸炎、抗生素相關性腸炎（包括假膜性腸炎）、缺血性結腸炎、放射性腸炎、嗜酸粒細胞性腸炎、過敏性紫癜、膠原性結腸炎、白塞病、結腸息肉病、結腸憩室炎以及人類免疫缺陷病毒（HIV）感染合併的結腸病變應與本病鑒別。還要注意，結腸鏡檢查發現的直腸輕度炎症改變，如不符合UC的其他診斷要點，常為非特異性，應認真尋找病因，觀察病情變化。

5．UC合併艱難梭菌或巨細胞病毒（CMV）感染：重度UC或在免疫抑製劑維持治療病情處於緩解期患者出現難以解釋的癥狀惡化時，應考慮到合併艱難梭菌或CMV感染的可能。確診艱難梭菌感染可行糞便艱難梭菌毒素試驗（酶聯免疫測定ToxinA/B）[14]。確診CMV感染可行腸鏡下活檢HE染色找巨細胞包涵體及免疫組化染色，以及血CMV-DNA定量[15]。

6．UC與CD鑒別：詳見CD鑒別診斷部分。

1．病史和體檢：詳細的病史詢問應包括從首發癥狀開始的各項細節，特別注意腹瀉和便血的病程；還要注意近期旅遊史、用藥史[特別是非甾體消炎藥(NSAIDs)和抗菌藥物]、闌尾手術切除史、吸煙、家族史[16]；口、皮膚、關節、眼等腸外表現及肛周情況。體檢特別注意患者一般狀況及營養狀態、細緻的腹部檢查、肛周和會陰檢查及直腸指檢。

2．常規實驗室檢查：強調糞便常規檢查和培養不少於3次，根據流行病學特點，為除外阿米巴腸病、血吸蟲病等疾病應做相關檢查。常規檢查包括血常規、血清白蛋白、電解質、ESR、C反應蛋白（CRP）等。有條件的單位可行糞便鈣衛蛋白和血清乳鐵蛋白等檢查作為輔助指標[17]。

3．結腸鏡檢查（應進入末段迴腸）並活檢：是建立診斷的關鍵。結腸鏡檢查遇腸腔狹窄鏡端無法通過時，可應用鋇劑灌腸檢查、CT或MRI結腸顯像顯示結腸鏡檢查未及部位。

4．下列情況考慮行小腸檢查[6,18]：病變不累及直腸（未經藥物治療者）、倒灌性迴腸炎（盲腸至迴腸末段的連續性炎症）及其他難以與CD鑒別的情況。小腸檢查方法詳見CD診斷部分。左半結腸炎伴闌尾開口炎症改變或盲腸紅斑改變在UC常見[6]，因此一般無需進一步行小腸檢查。

5．重度活動性患者檢查的特殊性：以常規腹部X線平片了解結腸情況及有無穿孔。緩做全結腸檢查，以策安全。但為診斷和鑒別診斷，可行不做常規腸道準備的直腸乙狀結腸有限檢查和活檢，操作要輕柔，少注氣。為了解有無合併艱難梭菌和（或）CMV感染，行有關檢查（詳見「三、5.」部分）。

潰瘍性結腸炎（慢性複發型、左半結腸、活動期中度）

結合臨床癥狀和內鏡檢查作為療效判斷標準。

（一）緩解的定義

完全緩解是指完全無癥狀（大便次數正常且無血便及里急後重）伴隨內鏡複查見黏膜癒合（腸黏膜正常或無活動性炎症）。關於UC患者黏膜癒合的定義，目前尚未達成共識[19-21]。

（二）療效評定

1．臨床療效評定：適用於臨床工作，但因無量化標準，不適於科研。

（1）緩解：臨床癥狀消失，結腸鏡複查見黏膜大致正常或無活動性炎症。

（2）有效：臨床癥狀基本消失，結腸鏡複查見黏膜輕度炎症。

（3）無效：臨床癥狀、結腸鏡複查均無改善。

2．改良的Mayo評分[22]（表3）：適用於科研，亦可用於臨床。

表3 評估潰瘍性結腸炎活動性的改良的Mayo評分系統

註：a每位受試者作為自身對照，從而評價排便次數的異常程度；b每日出血評分代表1天中最嚴重出血情況；c醫師總體評價包括3項標準：受試者對於腹部不適的回顧、總體幸福感以及其他表現，如體檢發現和受試者表現狀態；評分≤2分且無單個分項評分>1分為臨床緩解，3~5分為輕度活動，6~10分為中度活動，11~12分為重度活動；有效定義為評分相對於基線值的降幅≥30%及≥3分，而且便血的分項評分降幅≥1分或該分項評分為0分或1分[23]。

（三）複發的定義

自然或經藥物治療進入緩解期後，UC癥狀再發，最常見的是便血，腹瀉也多見。可通過結腸鏡檢查證實。臨床研究要選取某一評分系統去定義。

1．複發的類型：複發可分為偶發（≤1次/年）、頻發（≥2次/年）及持續型（UC癥狀持續活動，不能緩解）。

2．早期複發：經先前治療進入緩解期的時間<3個月。

（四）與糖皮質激素（後文簡稱激素）治療相關的特定療效評價

1．激素無效：經相當於潑尼松0.75 mg·kg-1·d-1治療超過4周，疾病仍處於活動期。

2．激素依賴：

（1）雖能保持緩解，但激素治療3個月後，潑尼松仍不能減量至10 mg/d；

（2）在停用激素3個月內複發。

克羅恩病

CD缺乏診斷的金標準，診斷需要結合臨床表現、內鏡、影像學和病理組織學進行綜合分析並隨訪觀察[24]。

（一）臨床表現

CD最常發生於青年期，根據我國統計資料，發病高峰年齡為18～35歲，男性略多於女性（男﹕女約為1.5﹕1）[2,25]。臨床表現呈多樣化，包括消化道表現、全身性表現、腸外表現及併發症。消化道表現主要有腹瀉和腹痛，可有血便；全身性表現主要有體重減輕、發熱、食欲不振、疲勞、貧血等，青少年患者可見生長發育遲緩；腸外表現與UC相似（詳見UC診斷部分）；併發症常見的有瘺管、腹腔膿腫、腸狹窄和梗阻、肛周病變（肛周膿腫、肛周瘺管、皮贅、肛裂等），較少見的有消化道大出血、急性穿孔，病程長者可發生癌變。

腹瀉、腹痛、體重減輕是CD的常見癥狀，如有這些癥狀出現，特別是年輕患者，要考慮本病的可能，如伴腸外表現和（或）肛周病變高度疑為本病。肛周膿腫和肛周瘺管可為少部分CD患者的首診表現，應予注意[26]。

（二）內鏡檢查

1．結腸鏡檢查：結腸鏡檢查和活檢應列為CD診斷的常規首選檢查，鏡檢應達末段迴腸。鏡下一般表現為節段性、非對稱性的各種黏膜炎症，其中具特徵性的表現為非連續性病變、縱行潰瘍和卵石樣外觀[27]。

必須強調，無論結腸鏡檢查結果如何（確診CD或疑診CD），均需選擇有關檢查（詳見下述）明確小腸和上消化道的累及情況，以便為診斷提供更多證據及進行疾病評估[28]。

2．小腸膠囊內鏡檢查（SBCE）：對發現小腸黏膜異常相當敏感[29]，但對一些輕微病變的診斷缺乏特異性[18]，且有發生滯留的危險。主要適用於疑診CD但結腸鏡及小腸放射影像學檢查陰性者[18,30]。SBCE檢查陰性，傾向於排除CD；陽性結果需綜合分析並常需進一步檢查證實[31]。

3．小腸鏡檢查：目前我國常用的是氣囊輔助式小腸鏡（BAE）。該檢查可直視下觀察病變、取活檢及進行內鏡下治療，但為侵入性檢查，有一定併發症的風險。主要適用於其他檢查（如SBCE或放射影像學）發現小腸病變或儘管上述檢查陰性而臨床高度懷疑小腸病變需進行確認及鑒別者，或已確診CD需要BAE檢查以指導或進行治療者[18]。小腸鏡下CD病變特徵與結腸鏡所見相同。

4．胃鏡檢查：少部分CD病變可累及食管、胃和十二指腸，但一般很少單獨累及。原則上胃鏡檢查應列為CD的檢查常規，尤其是有上消化道癥狀者。

（三）影像學檢查

1．CT或磁共振腸道顯像（CT/MR enterography, CTE/MRE）：CTE或MRE是迄今評估小腸炎性病變的標準影像學檢查，有條件的單位應將此檢查列為CD診斷的常規檢查[32]。該檢查可反映腸壁的炎症改變、病變分布的部位和範圍、狹窄的存在及其可能的性質（炎症活動性或纖維性狹窄）、腸腔外併發症如瘺管形成、腹腔膿腫或蜂窩織炎等[33]。活動期CD典型的CTE表現為腸壁明顯增厚（>4 mm）；腸黏膜明顯強化伴有腸壁分層改變，黏膜內環和漿膜外環明顯強化，呈「靶征」或「雙暈征」 ；腸系膜血管增多、擴張、扭曲，呈「木梳征」；相應系膜脂肪密度增高、模糊；腸系膜淋巴結腫大等[34]。

CTE與MRE對評估小腸炎性病變的精確性相似，後者較費時、設備和技術要求較高，但無放射線暴露之慮。CT或磁共振腸道造影（CT/MR enteroclysis）可更好地擴張小腸尤其是近段小腸，可能更有利於高位CD病變的診斷。

盆腔磁共振有助於確定肛周病變的位置和範圍、了解瘺管類型及其與周圍組織的解剖關係。

2．鋇劑灌腸及小腸鋇劑造影：鋇劑灌腸已被結腸鏡檢查所代替，但遇腸腔狹窄無法繼續進鏡者仍有診斷價值。小腸鋇劑造影敏感性低，已被CTE或MRE代替，但對無條件行CTE檢查的單位則仍是小腸病變檢查的重要技術。該檢查對腸狹窄的動態觀察可與CTE/MRE互補，必要時可兩種檢查方法同用。X線所見為多發性、跳躍性病變，病變處見裂隙狀潰瘍、卵石樣改變、假息肉、腸腔狹窄、僵硬，可見瘺管。

3．腹部超聲檢查：對發現瘺管、膿腫和炎性包塊具有一定價值，但對CD診斷準確性較低，超聲造影及彩色多普勒可增加準確性[30-31]。由於超聲檢查方便、無創，對CD診斷的初篩及治療後活動性的隨訪有相當價值，值得進一步研究。

（四）黏膜活檢病理組織學檢查

需多段（包括病變部位和非病變部位）、多點取材。

CD黏膜活檢標本的病理組織學改變有：

（1）固有膜炎症細胞呈局灶性不連續浸潤；

（2）裂隙狀潰瘍；

（3）阿弗他潰瘍；

（4）隱窩結構異常, 腺體增生，個別隱窩膿腫，黏液分泌減少不明顯，可見幽門腺化生或潘氏細胞化生；

（5）非乾酪樣壞死性肉芽腫；

（6）以淋巴細胞和漿細胞為主的慢性炎症細胞浸潤，以固有膜底部和黏膜下層為重，常見淋巴濾泡形成；

（7）黏膜下淋巴管擴張；

（8）神經節細胞增生和（或）神經節周圍炎。

（五）手術切除標本

沿縱軸切開（腸系膜對側緣）手術切除腸管，連同周圍淋巴結一起送病理組織學檢查。

手術切除標本的大體表現包括：

（1）節段性或者局灶性病變；

（2）融合的線性潰瘍；

（3）卵石樣外觀、瘺管形成；

（4）腸系膜脂肪包繞病灶；

（5）腸壁增厚和腸腔狹窄等特徵。

顯微鏡下典型改變除了活檢標本組織學改變外還包括：

（1）節段性、透壁性炎症；

（2）活動期有深入腸壁的裂隙狀潰瘍，周圍重度活動性炎，甚至穿孔；

（3）透壁性散在分布淋巴樣細胞增生和淋巴濾泡形成；

（4）黏膜下層水腫和淋巴管擴張，晚期黏膜下層增寬或出現黏膜與肌層融合；

（5）非乾酪樣壞死性肉芽腫見於黏膜內、黏膜下、肌層甚至腸系膜淋巴結；

（6）肌間神經節細胞和神經纖維增生和神經節周圍炎。

手術切除標本的病理確診標準：CD的病理學診斷在黏膜活檢難度較大，需結合臨床表現、腸鏡所見和病理學改變考慮。非乾酪樣壞死性肉芽腫具有較大的診斷價值，但需排除腸結核。手術切除標本可見到更多的病變，診斷難度較小。

診斷要點，在排除其他疾病（見「三、鑒別診斷」部分）基礎上，可按下列要點診斷：

（1）具備上述臨床表現者可臨床疑診, 安排進一步檢查；

（2）同時具備上述結腸鏡或小腸鏡（病變局限在小腸者) 特徵以及影像學(CTE或MRE，無條件者採用小腸鋇劑造影）特徵者，可臨床擬診；

（3）如再加上活檢提示CD的特徵性改變且能排除腸結核，可作出臨床診斷；

（4）如有手術切除標本（包括切除腸段及病變附近淋巴結），可根據標準作出病理確診；

（5）對無病理確診的初診病例，隨訪6～12個月以上，根據對治療的反應及病情變化判斷，符合CD自然病程者，可做出臨床確診[25]。如與腸結核混淆不清但傾向於腸結核者，應按腸結核進行診斷性治療8～12周，再行鑒別。

世界衛生組織（WHO）曾提出6個診斷要點的CD診斷標準(表4)，該標準最近再次被世界胃腸病學組織（WGO）推薦[35]，可供參考。

表4 世界衛生組織推薦的克羅恩病診斷標準

註：具有①、②、③者為疑診；再加上④、⑤、⑥三者之一可確診；具備第④項者，只要加上①、②、③三者之二亦可確診；a應用現代技術CTE或MRE檢查多可清楚顯示全壁炎而不必僅局限於發現狹窄。

CD診斷成立後，需要進行疾病評估，以利全面評估病情和估計預後、制定治療方案。

1．臨床類型：推薦按蒙特利爾CD表型分類法進行分型[10]（表5）。

表5 克羅恩病的蒙特利爾分型

註：a隨著時間推移B1可發展為B2或B3；b L4可與L1、L2、L3同時存在；c p為肛周病變，可與B1、B2、B3同時存在。

2．疾病活動性的嚴重程度：臨床上用克羅恩病活動指數（CDAI）評估疾病活動性的嚴重程度以及進行療效評價。Harvey和Bradshow的簡化CDAI計演算法[36]（表6）較為簡便。Best的CDAI計演算法[37]（表7）廣泛應用於臨床和科研。

表6 簡化CDAI計演算法

註：≤4分為緩解期；5～8分為中度活動期；≥9分為重度活動期；CDAI：克羅恩病活動指數；a伴隨疾病包括：關節痛、虹膜炎、結節性紅斑、壞疽性膿皮病、阿弗他潰瘍、裂溝、新瘺管及膿腫等。

表7 Best CDAI計演算法

註：CDAI：克羅恩病活動指數；a紅細胞壓積正常值按國人標準；總分＝各項分值之和，CDAI<150分為緩解期，CDAI≥150分為活動期，150～220分為輕度，221～450分為中度，>450分為重度。

內鏡下病變的嚴重程度及炎症標誌物如血清CRP水平亦是疾病活動性評估的重要參考指標[38]。內鏡下病變的嚴重程度可以潰瘍的深淺、大小、範圍及伴隨狹窄情況來評估。精確的評估則採用計分法如克羅恩病內鏡嚴重程度指數（Crohn』s disease endoscopic index of severity，CDEIS）[39]或克羅恩病簡化內鏡評分（simple endoscopic score for Crohn』s disease，SES-CD）[40]，由於耗時，主要用於科研。高水平血清CRP提示疾病活動（要除外合併細菌感染），是指導治療及隨訪療效的重要指標[41]。

3．腸外表現和併發症：詳見「一、（一）臨床表現」部分。

與CD鑒別最困難的疾病是腸結核（見附件1）。腸道白塞（Behcet）病系統表現不典型者鑒別亦會相當困難[42]。其他需要鑒別的疾病還有：感染性腸炎（如HIV相關腸炎、血吸蟲病、阿米巴腸病、耶爾森菌、空腸彎麴菌、艱難梭菌、CMV等感染）、缺血性結腸炎、放射性腸炎、藥物性（如NSAIDs）腸病、嗜酸粒細胞性腸炎、以腸道病變為突出表現的多種風濕性疾病（如系統性紅斑狼瘡、原發性血管炎等）、腸道惡性淋巴瘤、憩室炎、轉流性腸炎等。

UC與CD的鑒別（表8）：根據臨床表現、內鏡和病理組織學特徵不難鑒別。血清學標記物抗釀酒酵母菌抗體（ASCA）和抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）對鑒別診斷的價值在我國尚未達成共識[43]。對結腸IBD一時難以區分UC與CD者，即僅有結腸病變，但內鏡及活檢缺乏UC或CD的特徵，臨床可診斷為IBD類型待定（inflammatory bowel disease unclassified，IBDU）。而未定型結腸炎（indeterminate colitis，IC）指結腸切除術後病理檢查仍然無法區分UC和CD者[10]。

表8 潰瘍性結腸炎和克羅恩病的鑒別

四、診斷步驟

1．病史和體檢：詳細的病史詢問應包括從首發癥狀開始的各項細節；還要注意結核病史、近期旅遊史、食物不耐受、用藥史（特別是NSAIDs）、闌尾手術切除史、吸煙、家族史；口、皮膚、關節、眼等腸外表現及肛周情況。體檢特別注意患者一般狀況及營養狀態、細緻的腹部檢查、肛周和會陰檢查及直腸指檢；常規測體重及計算BMI；兒童應注意生長發育情況。

2．常規實驗室檢查：糞便常規和必要的病原學檢查、血常規、血清白蛋白、電解質、ESR、CRP、自身免疫相關抗體等。有條件的單位可做糞便鈣衛蛋白和血清乳鐵蛋白等檢查作為輔助指標。

3．內鏡及影像學檢查：結腸鏡檢查（應進入末段迴腸）並活檢是建立診斷的第一步。無論結腸鏡檢查結果如何（確診CD或疑診CD），均需選擇有關檢查明確小腸和上消化道的累及情況[28]。因此，應常規行CTE或MRE檢查或小腸鋇劑造影和胃鏡檢查。疑診CD但結腸鏡及小腸放射影像學檢查陰性者行膠囊內鏡檢查。發現局限在小腸的病變疑為CD者行氣囊輔助小腸鏡檢查。有肛周瘺管行盆腔MRI檢查（必要時結合超聲內鏡或經皮肛周超聲檢查[44]）。腹部超聲檢查可作為疑有腹腔膿腫、炎性包塊或瘺管的初篩檢查。

4．排除腸結核的相關檢查：胸部X線片、PPD試驗，有條件時可行IFNγ釋放試驗（如T-SPOT﹒TB）。

克羅恩病（回結腸型、狹窄型 肛瘺、活動期中度）。

（一）與藥物治療相關的療效評價[28] 將CDAI作為療效判斷的標準。

1．疾病活動：CDAI≥150分為疾病活動期。

2．臨床緩解：CDAI<150分作為臨床緩解的標準。緩解期停用激素稱為撤離激素的臨床緩解。

3．有效：CDAI下降≥100分（亦有以≥70分為標準）[45]。

4．複發：經藥物治療進入緩解期後，CD相關臨床癥狀再次出現，並有實驗室炎症指標、內鏡檢查及影像學檢查的疾病活動證據。進行臨床研究時，則建議以CDAI>150分且較前升高100分（亦有以升高70分）為標準[45]。

早期複發和複發類型的定義：與對UC患者評定相同，詳見UC診斷中之「療效標準」部分。

（二）與激素治療相關的特定療效評價

激素無效和激素依賴的定義：與對UC患者評定相同，詳見UC診斷中之「療效標準」部分。

（三）與手術相關的療效評價

1．術後複發：手術切除後再次出現病理損害。

2．內鏡下複發：在手術完全切除了明顯病變部位後，通過內鏡發現腸道的新病損，但患者無明顯臨床癥狀。吻合口和迴腸新末段處內鏡下複發評估通常採用Rutgeerts評分[46]：0級，沒有病損；1級，≤5個阿弗他潰瘍；2級，＞5個阿弗他潰瘍，在各個病損之間仍有正常黏膜，或節段性大病損，或病損局限於迴腸-結腸吻合口處（<1 cm）；3級，瀰漫性阿弗他迴腸炎伴瀰漫性黏膜炎症；4級，瀰漫性黏膜炎症並大潰瘍、結節和（或）狹窄。充血和水腫不能單獨作為術後複發的表現。

3．臨床複發：在手術完全切除了明顯病變部位後，CD癥狀複發伴內鏡下複發。

（四）黏膜癒合（mucosal healing, MH）

近年提出MH是CD藥物療效評價的客觀指標，MH與CD的臨床複發率以及手術率的減少相關[47]。MH目前尚無公認的內鏡標準，多數研究以潰瘍消失為標準[45]，也有以CDEIS評分為標準[48]。

附件1 回結腸型CD與腸結核的鑒別

回結腸型CD與腸結核的鑒別常會相當困難，因為除活檢發現乾酪樣壞死性肉芽腫為腸結核診斷的特異性指標外，兩病在臨床表現、結腸鏡下所見及活檢所見常無特徵性區別，然乾酪樣壞死性肉芽腫在活檢中的檢出率卻很低。因此強調，在活檢未見乾酪樣壞死性肉芽腫情況下，鑒別依靠對臨床表現、結腸鏡下所見及活檢進行綜合分析。

下列表現傾向CD診斷：肛周病變（尤其是肛瘺、肛周膿腫），並發瘺管、腹腔膿腫，疑為CD的腸外表現如反覆發作口腔潰瘍、皮膚結節性紅斑等；結腸鏡下見典型的縱行潰瘍、典型的卵石樣外觀、病變累及≥4個腸段、病變累及直腸肛管。

下列表現傾向腸結核診斷：伴活動性肺結核，結核菌素試驗強陽性；結腸鏡下見典型的環形潰瘍、回盲瓣口固定開放；活檢見肉芽腫分布在黏膜固有層且數目多、直徑大（長徑＞400 μm）、特別是有融合，抗酸染色陽性。

其他檢查：活檢組織結核桿菌DNA檢測陽性有助腸結核診斷。IFNγ釋放試驗（如T-SPOT﹒TB）陰性有助排除腸結核。CT檢查見腹腔腫大淋巴結壞死有助腸結核診斷。

鑒別仍有困難者，予診斷性抗結核治療，治療數周內（2～4周）癥狀明顯改善，並於2～3個月後腸鏡複查病變痊癒或明顯好轉，支持腸結核，可繼續完成正規抗結核療程。有手術指征者行手術探查，絕大多數腸結核可在病變腸段和(或)腸系膜淋巴結病理組織學檢查中發現乾酪樣壞死性肉芽腫而獲病理確診。

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