【技術】肩關節鏡下手術治療肱二頭肌長頭肌腱炎

肱二頭肌長頭肌腱炎是引起肩關節前側疼痛和功能障礙的最常見原因之一。既往對此認識不足時，常將肩關節疼痛歸因於肩袖損傷而忽略肱二頭肌長頭腱病變。研究發現，肱二頭肌長頭肌腱炎常與肩袖損傷同時存在，且可能是引起肩關節疼痛更為重要的原因。隨著關節鏡技術和MRI影像學技術的發展，目前認為肱二頭肌長頭肌腱炎發生機制主要是肱二頭肌長頭腱在結節間溝及腱鞘中反覆摩擦，手術治療也由以往的開放性手術轉變為關節鏡下微創治療。然而，由於缺乏統一的治療標準，目前關於肱二頭肌長頭肌腱炎的治療方式仍存在爭議。

肱二頭肌長頭肌腱炎發病機制

肱二頭肌長頭腱起於肩胛骨盂上結節或上盂唇，經肩峰下間隙前部進入肱骨結節間溝並向下走行，在上臂中下部與短頭腱移行合併為一整塊肌腹，止於橈骨粗隆，主要功能包括屈肩、屈肘與前臂旋後。肱二頭肌長頭腱包括關節內部分和關節外部分，由於其走行在結節間溝中的特殊解剖結構，當肩關節內收、內旋及後伸時肌腱滑向上方，而肩關節外展、外旋、屈曲時肌腱滑向下方，所以肩關節外傷或長期反覆活動會導致該處肌腱與腱鞘摩擦增加，導致腱鞘管壁增厚、鞘腔變窄，從而引起腱鞘滑膜層急性水腫或慢性損傷性炎症。肱二頭肌長頭肌腱炎也可因外傷或勞損而急性發病，但大多是由於肌腱長期遭受磨損，進而發生退行性變。肱二頭肌長頭肌腱炎發生還可能與結節間溝形態相關，肱骨頭結節間溝寬度、深度與其內壁角明顯相關，內壁角≥90°為結節間溝狹窄，此種情況下在肩關節外展活動時肌腱易受摩擦。

肱二頭肌長頭肌腱炎診斷

肱二頭肌長頭肌腱炎患者查體時常可發現結節間溝有明顯壓痛。其診斷除依靠病史和體檢外，輔助檢查如MRI檢查尤為重要。MRI檢查對診斷肱二頭肌長頭肌腱炎十分敏感，在橫斷面上正常肱二頭肌長頭腱呈類似咖啡豆形狀，而發生肌腱炎時肱二頭肌長頭腱橫斷面形狀不規則，周圍常有大量積液。關節鏡是診斷肱二頭肌長頭肌腱炎的金標準，肱二頭肌長頭肌腱炎時關節鏡下可見肌腱炎性充血。關節鏡的優勢在於明確損傷類型的同時，可進行治療。

肱二頭肌長頭肌腱炎保守治療

對於原發性肱二頭肌長頭肌腱炎，保守治療是首選方法，大多數患者經一系列保守治療疼痛能部分甚至完全緩解。保守治療包括休息、冰敷、減少運動量及使用非甾體抗炎葯（NSAID）和進行物理治療等，可減輕水腫、消除炎症及疼痛，通常能起到良好療效。如果局部病理改變局限在肌腱近端，關節腔內注射玻璃酸鈉、復方倍他米松、利多卡因三聯針可營養潤滑關節、減輕炎症反應、緩解疼痛，但要避免注射進入肌腱而引起肌腱萎縮甚至斷裂，超聲引導下腱鞘注射有助於提高注射準確性。診斷明確的肱二頭肌長頭肌腱炎若經6個月的系統保守治療無效且嚴重影響其生活質量，建議行手術治療。

肩關節鏡下治療肱二頭肌長頭肌腱炎

肩關節鏡下手術的優點 近年來關節鏡技術快速發展，肩關節鏡下手術治療肱二頭肌長頭肌腱炎取得良好療效。與開放性手術相比，肩關節鏡下手術有著明顯的優勢：對肌腱損傷病因、病理可作出較全面、客觀、準確的評估；可對盂肱關節腔進行全面檢查；可同時處理肩袖損傷；避免了三角肌剝離，對軟組織損傷較小，術後疼痛較輕，可進行早期功能鍛煉等。雖然有學者認為開放性手術治療肱二頭肌長頭肌腱炎的效果更為可靠，但更多研究表明肩關節鏡下肱二頭肌長頭腱固定與開放性固定在疼痛及術後功能等方面無顯著性差異。Brady等對1083例行肩關節鏡下肱二頭肌長頭腱固定術患者進行回顧性分析，結果顯示大多數患者癥狀明顯改善，僅4例（0．4％）疼痛複發。Gombera等對比分析肩關節鏡下肱二頭肌長頭腱固定術與開放性固定術的效果，發現兩者在緩解疼痛及術後功能等方面無顯著性差異，且關節鏡下手術損傷更小。因此，肩關節鏡下肱二頭肌長頭腱固定術已被大多數學者所接受和認可。

肩關節鏡下肱二頭肌長頭腱單純切斷術 肩關節鏡下肱二頭肌長頭腱單純切斷術操作相對簡單，手術時間短，術後療效確切，但存在以下不足：①由於近端肌腱向遠端回縮，部分患者會發生Popeye畸形（大力水手征）。Nicholas等回顧性分析顯示肩關節鏡下肱二頭肌長頭腱單純切斷術後43％的患者會出現上臂畸形，而其他研究報道肩關節鏡下肱二頭肌長頭腱單純切斷術後大力水手徵發生率為3％～41％。②肌腱切斷造成肌力減弱，影響肘關節屈曲、前臂旋後功能。Shank等研究表明，肱二頭肌長頭腱切斷後，屈肘力量下降13％，前臂旋後力量下降17％。雖然有報道表明肩關節鏡下肱二頭肌長頭腱單純切斷術所引起的肌力下降不會明顯影響患者滿意度，但對於年輕患者尤其是體力勞動者或運動員，術後影響仍值得注意，因此該術式被認為適用於對運動要求較低的高齡患者。③失去肱二頭肌長頭腱對肱骨頭的限制，肱骨頭可能發生上移，盂肱關節穩定性受到影響。有屍體生物力學研究表明，肱二頭肌長頭腱穿過結節間溝，越過肱骨頭上方，最終止於肩胛盂上緣，肱二頭肌長頭腱的完整性對於防止肱骨頭上移起到重要作用。

肩關節鏡下肱二頭肌長頭腱切斷結合固定術 目前越來越多的研究傾向於支持肱二頭肌長頭腱切斷結合固定術，該術式切斷肱二頭肌長頭腱近端並將殘端固定在結節間溝位置，固定後的肌腱仍能維持肌肉正常長度和張力，可有效避免肌腱切斷引起的肌肉萎縮、攣縮痛，維持正常肌肉輪廓與肌力。Ge等對既往報道的肩關節鏡下肱二頭肌長頭腱切斷或固定的療效進行薈萃分析，分析622例行肩關節鏡下肱二頭肌長頭腱切斷術或固定術患者發現，與肩關節鏡下肱二頭肌長頭腱切斷術相比，肩關節鏡下肱二頭肌長頭腱固定術預後功能較好，大力水手征和痙攣性疼痛發生率較低，肩關節鏡下肱二頭肌長頭腱固定術的缺點為術後恢復時間較長。因此，目前大多數學者贊成肩關節鏡下肱二頭肌長頭腱固定術適用於年輕、對運動有較高要求及對於上臂外觀有顧慮的患者，肩關節鏡下肱二頭肌長頭腱切斷術適用於不願或不能進行肩關節鏡下肱二頭肌長頭腱固定術後康復訓練的患者及年齡較大、耐受手術能力差的患者。

肱二頭肌長頭腱切斷結合固定術有錨釘縫合固定、界面螺釘擠壓固定、骨隧道及軟組織固定等多種固定方法。目前廣泛認為最為可靠的固定方法為界面螺釘擠壓固定和錨釘縫合固定。肱二頭肌長頭腱切斷結合固定術根據其固定位置的不同可以分為近端固定術和遠端固定術。近端固定術即將肱二頭肌長頭腱殘端固定在結節間溝位置，可完全在關節鏡下完成，是目前最常用的固定方法。遠端固定術採用開放切口將肱二頭肌長頭腱殘端固定在胸大肌下緣。既往認為遠端固定術有較低的術後結節間溝疼痛發生率。但Sanders等對比研究發現，近端固定術較遠端固定術疼痛複發率高的原因在於近端腱鞘摩擦，如果近端固定術中對肱二頭肌長頭腱鞘進行清理，則術後疼痛複發率明顯降低。

近期Gombera等對比研究肩關節鏡下近端固定術與切開遠端固定術的療效，經平均30．1個月的隨訪發現，兩者預後無顯著性差異。由於近端固定可在肩關節鏡下完成，手術操作方便且效果確實，所以成為目前常用的固定方法。

肩關節鏡下保留肱二頭肌長頭腱的肌腱固定術 然而，無論是固定術還是切斷術，均需在近端切斷肱二頭肌長頭腱，使其失去對肱骨頭的壓製作用，進而引起近端肱骨頭向上移位。Boileau等在中切斷肱二頭肌長頭腱，隨訪3年發現，肩肱間隙平均減少1．1mm。生物力學研究表明，肱二頭肌長頭腱在限制肱骨頭上脫位、穩定肩關節方面起到一定作用，如果切斷該肌腱，可能導致肩峰下碰撞，甚至誘發肩袖損傷。因此，無論肱二頭肌長頭腱切斷結合固定術還是單純切斷術都會改變盂肱關節的運動關係，並由此可能引起其一些潛在的病理改變。儘管肌腱切斷術有種種缺點，目前學者們仍主張該術式主要是因為如果保留肌腱，在術後可能會殘留疼痛。但Valenti等指出，肱二頭肌長頭腱固定術後部分患者殘留結節間溝疼痛的原因是由於殘留肌腱炎症及肌腱在結節間溝、腱鞘處的應力所致。

Balg等研究發現，肱二頭肌長頭腱在結節間溝中活動時容易與結節間溝及腱鞘發生摩擦，肱二頭肌長頭腱受到反覆的負荷磨損會產生繼發性炎症反應，而長期炎症反應會引起肱二頭肌長頭腱退行性變。Sanders等對比研究肱二頭肌長頭腱固定術中腱鞘切開與否對預後的影響，結果發現腱鞘切開組的疼痛複發率遠低於腱鞘不切開組，由此猜測肱二頭肌長頭肌腱炎可能是肱二頭肌長頭腱在結節間溝和腱鞘中反覆摩擦引起，術中徹底清理腱鞘、去除周圍炎性組織，有助於大大降低術後結節間溝疼痛發生率。

Franceschi等對比分析肩關節鏡下保留肱二頭肌長頭腱的肌腱固定術與肩關節鏡下肱二頭肌長頭腱切斷結合固定術的臨床療效，經平均47．2個月的隨訪發現，兩者預後無顯著性差異。肩關節鏡下保留肱二頭肌長頭腱的肌腱固定術不破壞肱二頭肌長頭腱與肱骨頭的正常位置關係，有效避免了近端肱二頭肌缺失引起的肱骨頭向上移位的風險，且由於其保留了完整的肌腱，肌腱力學強度接近正常水平，有效避免了劇烈運動引起的內固定物鬆動風險，術後無需長時間限制屈肘，恢復時間更短，康復後不影響患者正常運動。

既往的肩關節鏡下肱二頭肌長頭腱切斷結合固定的方法對於經常運動的年輕患者可能有固定物鬆動的風險，以往判定肱二頭肌長頭腱固定是否牢靠的方法主要是有否出現大力水手征，但並非所有的肌腱固定鬆動患者都會出現大力水手征，大力水手征代表肌腱固定完全失效、肌腱近端嚴重下移。

Kany等通過在肱二頭肌長頭腱上捆綁金屬標記物來觀測肌腱固定術後的鬆動情況，結果發現18．5％的患者發生標記物移位，但僅10．5％的患者出現大力水手征。這表明既往的肱二頭肌長頭腱起點切斷近端固定術後發生肌腱移位的實際發生率可能較以往認為的高。因此，保留肌腱的固定術開始受到重視。

總結

目前肩關節鏡下肱二頭肌長頭腱單純切斷術、肌腱切斷結合固定術和保留肱二頭肌長頭腱的肌腱固定術均可有效治療肱二頭肌長頭肌腱炎。單純切斷術操作相對簡單，但肌腱切斷後大力水手徵發生率較高，因此該術式一般適用於對運動要求較低的高齡患者；肩關節鏡下肱二頭肌長頭腱切斷結合固定術可避免單純切斷術後大力水手征與肌肉攣縮痛；肩關節鏡下保留肱二頭肌長頭腱的肌腱固定術保留了完整的肌腱，可維持肱二頭肌長頭腱與肱骨頭的正常位置關係，肌腱力學強度接近正常水平，可有效避免劇烈運動引起的內固定物鬆動風險，術後無需長時間限制屈肘，恢復時間更短，是較好的治療方法。然而，目前關於肱二頭肌長頭肌腱炎的治療方式仍存在爭議。在選擇手術方案時，需根據病變本身特點和患者年齡及對術後上臂外觀、肌力、運動的需求等來綜合考慮。