高建忠解讀《內外傷辨惑論》

《內外傷辨惑論》，突出脾胃盛衰在內傷病的發生、發展、變化中的重要地位。文中黑體字是《內外傷辨惑論》原書文字，楷體字是作者所寫文字。

曰甚哉！陰陽之證，不可不詳也。

李東垣寫作的開篇第一句是：「曰甚哉！陰陽之證，不可不詳也。」

陰為內，陽為外，這句話重在強調分辨內、外之證的重要性，也即強調臨床分辨內傷、外感的重要性。這是因為，東垣學說的立足點在於分辨內傷、外感，且其核心部分在內傷學說。

李東垣最偉大的成就在於：在當時外感學說佔主導的中醫臨床學中，創立了內傷學說。後學者朱丹溪感慨：「夫假說問答,仲景之書也,而詳於外感；明著性味,東垣之書也，而詳於內傷。醫之為書，至是始備；醫之為道，至是始明。」

清代醫家吳昆在《醫方考》中說：「東垣所以擅名當世者，無他長焉，知脾胃之為要爾。」這實在有點低詁了李東垣。

遍觀《內經》中所說，變化百病，其源皆由喜怒過度，飲食失節，寒溫不

適，勞役所傷而然。

《內經》中沒有這樣說。

《素問·至真要大論》中說：「夫百病之生也，皆生於風寒暑濕燥火，以之化、、之變也。」

《靈樞·百病始生》中說：「夫百病之始生也，皆生於風雨寒暑，清濕喜

怒。」「喜怒不節則傷藏，藏傷則病起於陰也；清濕襲虛，則病起於下；風雨襲虛，則病起於上，是謂三部。」

《素問·調經論》中說：「夫邪之生也，或生於陰，或生於陽。其生於陽者，得之風雨寒暑。其生於陰者，得之飲食居處，陰陽喜怒。」

顯然，從發病角度來看，李東垣這裡所強調的和《內經》所強調的是有出入的。

李東垣為什麼這樣說？為什麼很確切地說「遍觀《內經》中所說」？

這句話是李東垣基於「內傷病」所說。

李東垣在這裡是為了強調被當時中醫所忽視的內傷病才這樣說的。言外之意是《內經》中所說外感病因眾人皆知，《內經》中反覆提到的內傷病因反而沒人注意。

這段話指出了東垣內傷學說的病因：喜怒過度、飲食失節、寒溫不適、勞役所傷。

夫元氣、谷氣、榮氣、清氣、衛氣、生髮諸陽上升之氣，此六者，皆飲食入

胃，谷氣上行，胃氣之異名，其實一也。

此處的胃氣是指脾胃之氣，是由水谷精微經胃受納腐熟、經脾上輸於肺而布化周身內外之氣。

人身諸氣，因運行部位有別，功能作用有別，又有各自不同的名稱，但都受胃氣充養，因此李東垣說都是「胃氣之異名」。

這裡需要注意的是元氣。元氣是先天之氣，自然與後天之氣胃氣有別。李東垣之所以說元氣、胃氣「其實一也」，是基於元氣也受胃氣之充養。李東垣在《脾胃論·卷下》有如下一段論述：「真氣又名元氣，乃先身生之精氣也，非胃氣不能滋之。胃氣者，谷氣也，榮氣也，運氣也，生氣也，清氣也，衛氣也，陽氣也；又天氣、人氣、地氣，乃三焦之氣，分而言之則異，其實一也，不當作異名異論而觀之。」

人身諸氣皆是胃氣。這是李東垣內傷學說定格在脾胃學說的理論基礎。

李東垣的脾胃學說是為內傷學說服務的。

也就是說，李東垣的脾胃學說是在構建內傷學說時自然而然產生的。

理論上，我們可以說元氣與胃氣並不相同。但在臨床上，治療元氣病變，是離不開治療胃氣的。

《內經》把人身諸氣分而別論，而李東垣創造性地把人身諸氣合而為一。這種思路是我們在傳承和發展中醫過程中可供借鑒的。

既脾胃有傷，則中氣不足，中氣不足，則六腑陽氣皆絕於外，故《經》言五臟之氣已絕於外者，是六腑之元氣病也。氣傷臟乃病，臟病則形乃應，是五臟六腑真氣皆不足也。惟陰火獨旺，上乘陽分，故榮衛失守，諸病生焉。其中變化，皆由中氣不足，乃能生髮耳。後有脾胃以受勞役之疾，飲食又復失節，耽病日久，事息心安，飲食太甚，病乃大作。

這段話討論內傷病的發病機理和發病過程。

「中氣」，即上文胃氣之別稱。腑為陽，臟為陰。陽化氣，陰成形。在李東垣的思維中，很多時候臟腑是陰陽、形氣的化身，並非有具體形質的實體。

「陰火」是李東垣內傷學說中很重要的一個概念，是在中氣不足基礎上內生而出的一種火熱邪氣。後文將有進一步討論。

「榮衛失守」是基於討論內傷病和外感病的區別而言。以「傷寒」為代表的外感病多是以榮衛失守起病的。

物生謂變，物極謂化。「變化」二字，指內傷病的發病和病變過程。

「後有」二字，明確李東垣筆下的內傷病有一個緩慢起病的過程。

內傷病，是在中氣不足的基礎上，陰火內生，再加飲食不節、勞役過甚等誘因而發。

概其外傷風寒，六淫客邪，皆有餘之病，當瀉不當補；飲食失節，中氣不足之病，當補不當瀉。舉世醫者，皆以飲食失節，勞役所傷，中氣不足，當補之證，認作外感風寒，有餘客邪之病，重瀉其表，使榮衛之氣外絕，其死只在旬日之間。所謂差之毫釐，謬以千里，可不詳辨乎？

這段話談內傷病的治法。在與外感病治法的對比中強調二者治法的不同。

這裡的補、瀉二字，不可以理解為狹義的治法上的補與瀉。

治療外感病，並不僅僅用瀉法。同理，治療內傷病也不僅僅用補法。李東垣在這裡用補、瀉二字僅僅是基於對比、基於行文的方便。

瀉，針對邪氣而言；補，針對正氣而言。

外感病的發病是基於邪氣外侵，治療外感病，主要針對邪氣，務在祛邪；內傷病的發病是基於正氣不足，治療內傷病，主要針對正氣，務在復正。

至於如何祛邪，如何復正，中醫治法中的「八法」都可隨宜而用。

這樣理解這段文字中的補與瀉，就可讀懂李東垣，也符合臨床實際。

在治法上，以《傷寒論》為代表的針對邪氣的治療，進一步發展出以《脾胃論》為代表的針對正氣的治療，這在中醫臨床學中是具有里程碑意義的。可惜這一點多不被後學者所重視。

此外，十天為一旬。這段話中的「旬日」有特殊意義嗎？

李東垣所處的時代，沒有解熱鎮痛葯，也不能靜脈給葯，更沒有ICU病房。所有病變，大部分依賴口服湯藥來治療。針對邪氣的治法，主要是「汗、吐、下」三法，當時有河間學派的興起，可再加一「清」法。汗、吐、下、清反覆誤治，大概一個生命也只能承受旬日左右的誤治了。

另，脾胃不足之人，誤用汗、吐、下、清諸法，很快敗壞脾胃，飲食不進，大便不行或泄瀉，《難經》即有「人不食慾，七日而死」之說。

李東垣應是基於臨床實踐寫下這段文字的。

明辨外感、內傷，不是創新說、做學問的需要，是臨床的需要，是臨床選擇治法的需要。以臨床需要為基石、經得起臨床反覆檢驗的學說，是有其長久生命力的。