【必讀】中國糖尿病足診治指南【上】

06-21

中國糖尿病足診治指南

中國醫療保健國際交流促進會糖尿病足病分會

中華醫學雜誌, 2017,97(04): 251-258.

糖尿病足是導致我國糖尿病患者致殘、致死的嚴重慢性併發症之一，其發病率高，治療困難，花費巨大。目前我國主要是參考國際足病工作者與美國糖尿病足病學組制定的指南。但是，由於我國糖尿病足具有自身的特點，因此，中國醫療保健國際交流促進會組織全國足病相關專家起草了糖尿病足診治指南。一、糖尿病足及高危足的概念

糖尿病足：糖尿病患者因下肢遠端神經異常和不同程度的血管病變導致的足部感染、潰瘍和(或)深層組織破壞。

糖尿病高危足：糖尿病患者未出現足潰瘍但存在周圍神經病變，不管是否存在足畸形或周圍動脈病變或足潰瘍史或截肢(趾)史。

二、糖尿病足與下肢動脈病變的流行病學

國外資料顯示在所有的非外傷性低位截肢手術中，糖尿病患者佔40%～60%，在糖尿病相關的低位遠端截肢中，有85%是發生在足部潰瘍後。糖尿病患者中足部潰瘍的患病率為4%～10%。國內多中心研究資料顯示我國50歲以上糖尿病患者下肢動脈病變的比例為19.5%[1]。單中心研究顯示60歲以上糖尿病患者下肢動脈病變的比例為35.4%[2]。我國糖尿病患者1年內新發潰瘍發生率為8.1%，糖尿病足潰瘍患者1年內新發潰瘍發生率為31.6%[3]。

三、糖尿病足的臨床表現

神經病變表現：患肢皮膚干而無汗，肢端刺痛、灼痛、麻木、感覺減退或缺失，呈襪套樣改變，行走時腳踩棉絮感。

下肢缺血表現：皮膚營養不良、肌肉萎縮，皮膚乾燥彈性差，皮溫下降，色素沉著，肢端動脈搏動減弱或消失，患者可合併有下肢間歇跛行癥狀。隨著病變進展，可出現靜息痛，趾端出現壞疽，足跟或跖趾關節受壓部位出現潰瘍，部分患者可肢體感染。

四、糖尿病足的輔助檢查

(一)神經系統檢查

糖尿病周圍神經病變(diabetic peripheral neuropathy, DPN)可以通過以下幾種方法得到診斷。

1．10 g尼龍絲檢查法：

該方法是較為簡便的感覺神經檢測方法，要具備一根特製的尼龍絲(其彎曲45°能夠產生10 g的壓力)。檢查開始前，通常在患者手掌或前臂試用該尼龍絲2～3次，讓患者感受10 g尼龍絲產生壓力的正常感覺。測試應對雙側足部進行檢查；每個檢查點施壓時間約2～3 s，時間不宜過長；檢查部位應避開胼胝、水皰和潰瘍面等；建議檢測點為第1、3、5趾腹，第1、3、5跖骨頭處，足心，足掌外側，足跟及足背第1、2跖骨間共10個點，患者有2個或2個以上感覺異常點則視為異常。

2．震動覺：

該檢查是對深部組織感覺的半定量檢查。在進行前，首先將振動的音叉柄置於患者乳突處讓其感受音叉的振動，然後分別置於雙足的骨性凸起部位進行比較檢查(第1跖趾關節內側，內外踝)。

3．踝反射、痛覺、溫度覺：

這3種檢查方法，也可以應用於糖尿病周圍神經病變的診斷。

4．神經傳導速度(nerve conduction velocity，NCV)：

過去被認為是DPN診斷的"金標準"[4]，通常認為有兩項或以上NCV減慢者結合其他癥狀體征及輔助檢查可考慮存在DPN。

(二)血管病變檢查

1．體檢：

通過觸診，捫及股、腘、足背動脈和(或)脛後動脈搏動了解下肢血管病變；通過Buerger試驗了解下肢缺血情況。

2．皮膚溫度檢查：

紅外線皮膚溫度檢查是一種簡單、實用的評估局部血供的方法，最好採用溫度差判斷肢體血供。

3．踝動脈－肱動脈血壓比值，又稱踝肱指數(ankle brachial index, ABI)：

ABI反映的是肢體的血運狀況，正常值為0.9～1.3，0.71～0.89為輕度缺血，0.5～0.7為中度缺血，<0.5為重度缺血，重度缺血的患者容易發生下肢(趾)壞疽。如果踝動脈收縮壓過高，如高於200 mmhg(1="" mmhg＝0.133="" kpa)或abi="">1.3，則應高度懷疑患者有下肢動脈鈣化，部分ABI正常患者，可能存在假陰性，可採用平板運動試驗或趾臂指數(TBI)測定來糾正。

4．經皮氧分壓(transcutaneous oxygenpressure，TcPO2)：

正常人足背TcPO2>40 mmHg；如<30><20>

5．血管影像檢查：

包括動脈彩色多普勒超聲檢查、CT血管造影(CTA)、磁共振血管造影(MRA)和數字減影血管造影(DSA)。血管彩色多普勒檢查具有無創、簡便的特點，可以了解動脈硬化斑塊狀況及有無動脈狹窄或閉塞，適用於血管病變大範圍篩查。CTA和MRA具有成像清晰的特點，可以顯示血管有無狹窄或閉塞，但準確率低於DSA。對於腎功能正常者，CTA目前可作為糖尿病足下肢血管病變的首選影像學檢查手段。DSA仍是診斷下肢血管病變的金標準，可以準確顯示動脈堵塞狀況及側支循環建立情況，對外科治療方案的選擇有重要作用。

五、糖尿病足的診斷

見第二條

六、糖尿病足預後

見第三條

七、糖尿病足的治療

見第三條

參與指南討論的專家組成員：

見第三條