多囊卵巢綜合征的中西醫治療進展

多囊卵巢綜合征的中西醫治療進展

多囊卵巢綜合征(Policy ovarian syndrome，PCOS)是婦科內分泌臨床中常見的疾病，是由於月經調節機制失調而產生的，以閉經或月經稀發、不孕、肥胖、多毛和卵巢多囊性增大為臨床特徵的綜合症候群。該病以持續性無排卵，雄激素增高，LH／FSH比值增高、胰島素抵抗等為其重要特徵。多始發於青春期前後，好發於20-30歲之間，育齡期發病率為5％～10％，占無排卵性不孕患者的30％～60％。中醫學無該病病名，根據其癥狀，一般認為本病應屬「閉經」、「月經失調」、「癮瘕」、「不孕」等範疇。近年來，中、西醫藥對多囊卵巢綜合征的治療取得了可喜的成就，現對多囊卵巢綜合征的中西醫治療進展予以綜述。

中醫病因病機

對於此病症病機的研究，現代醫家根據各自的臨床經驗有不同的看法，但大都認為此病的發生與腎、脾、肝三臟功能失調及痰濕、血瘀密切相關。

褚玉霞﹡認為腎為先天之本、元氣之根，脾為後天之本、司中氣，脾腎氣虛日久，因氣虛而血滯，氣弱而血不行，因虛致瘀，因瘀重虛，從而形成惡性循環。瘀乃血液凝滯，痰乃津液之變，由於津血同源，故痰瘀不僅可以互相交結，而且可以互相轉化，因痰致瘀，或因瘀致痰。痰瘀之邪黏滯，最易阻滯氣機，滯於沖任，壅塞胞宮，而致月經後期，甚或閉經、不孕。故褚老認為痰之本水也，源於腎；痰之動濕也，主於脾。脾腎陽虛是形成痰濕的重要因素，故痰濕型多囊卵巢綜合征不孕症的病機主要以腎虛為本，以痰濕血瘀為標。李莉教授﹡認為本病屬中醫「閉經」、「月經後期」、「崩漏」、「不孕」等範疇。病因虛實夾雜，與腎、肝、脾三臟功能失調有關。「腎主生殖」、「經水出諸腎」，腎陽虛，命門火衰，沖任失於溫煦，可致宮寒不孕；不能上暖脾土，脾運失職，聚濕生痰，痰濕阻滯沖任胞宮，可致閉經不孕。女子以肝為先天，若素性憂鬱或恚怒傷肝，可致肝氣鬱結，失於疏泄，則脾胃受制，運化失司，濕聚痰盛則形胖；肝鬱化火犯肺，肺經鬱火蒸騰顏面，可表現為面部痤瘡。乙癸同源，肝腎陰虛，血海不足，疏泄失常則月經不調。夏桂成」。認為病因在於腎陰虛，天癸不足，稍久則陰，陽虛則致痰濕壅阻，但陰虛心肝氣鬱，又易化火，火旺則毛髮易長，皮膚粗糙，面部座瘡，月經後期，甚至閉止，其產生與脾胃有關，所謂「脾為生痰之源」，後天水谷精不能運化就可以產生痰濕，但就婦科月經而論之，其痰濕的產生主要在於腎。腎之陽氣，職司氣化，主前後二陰，有調節水液，推動月經周期演變的作用。如稟賦薄弱，先天不足，腎氣欠盛，沖任失資，天癸不能按時泌至，或早婚多產，房勞傷腎，腎氣受損，沖任不足，氣化不力，一方面不能推動月經，以致閉經不潮，另一方面，水液精微失運，停聚而成痰濕。

綜上所述，中醫婦科界目前趨於一致的認識是：腎虛是PCOS的本質。據其兼證不同，可概括為腎虛痰實、腎虛血瘀、腎虛肝鬱、脾腎陽虛、肝腎陰虛5大主要證候類型。綜上所述，本病的基本病機與肝、腎、脾三臟功能失調及血瘀、痰濕等病理產物密切相關。由證型涉及到的臟腑分布情況可以看出，該病病變部分主要涉及腎、肝、脾3臟，說明P-COS的發病與。腎、肝、脾3臟有密切關係。從以上各因素比例分布情況可以看出，PCOS實證的病理因素多以痰、瘀為主佔65.0％，同時這些病理因素也可以是該病的病理產物，二者可相互轉化。

中醫治療

1.辨證論治

在對多囊卵巢綜合征的辨證方面，各醫家根據傳統中醫理論，結合含人臨床經驗，分型尚不統一。

黃健﹡運用蒼附導痰湯治療痰濕型多囊卵巢綜合征閉經35例，近期療效達88.6％，遠期療效達85.7％，蒼附導痰湯出自葉天士葉女科全書，由蒼朮、香附、半夏、茯苓、陳皮等組成，方以二陳湯為基礎，意在健脾化濕、和胃化痰、脾為生痰之源冶、以二陳湯清化痰濕、痰濕得化、氣機暢達、則血脈調和，蒼朮燥濕健脾，枳殼、香附理氣散結，以開胸脅之痰，膽南星辛烈，專走經絡，助二陳湯除濕化痰以通血脈，此乃辛開苦降、祛濕豁痰之良方，故可治療痰濕型閉經。李小平等制定肝腎陰虛證的中醫辨證標準如下：①月經周期延後，經量少或閉經，或周期紊亂，婚久不孕；②面部痤瘡，或肥胖多毛；③手足心熱，面色潮紅；④腰膝酸軟，頭暈耳鳴；⑤口乾便結；⑥舌紅苔少；⑦脈細數。以上表現中具備①⑥⑦三項，兼見其餘各項中的l項以上者即可診斷。將66例辨證為肝腎陰虛型多囊卵巢綜合征患者口服加減滋癸湯湯(山茱萸15g，女貞子12g，旱蓮草9g，菟絲子12g，白芍12g，紫石英30g，淫羊霍9g等葯組成)治療。加減方法：經間期選加丹參15g，鱉甲15g，路路通lOg；月經期去女貞子、旱蓮草、白芍，加川芎9g，當歸6g，赤芍15g，丹參15g。結果：治療停葯1個周期後2組患者血清LH、LH／FSH、T均下降明顯(P<0.01)，E、FSH、PRL均變化不明顯(P>0.05)。停葯6周期後，中藥組患者血清LH、LH／FSH、T仍下降明顯(P<O.01)，西藥組激素水平恢復到治療前水平。治療停葯6個月經周期後痤瘡改善情況，中藥組優於西藥組(P<O.05)。陳西誠教授認為補腎活血為基本治療原則。方用石英毓麟湯(紫石英15g，淫羊藿15g，菟絲子12g，續斷15g，當歸12g，川牛膝12g，川芎12g，枸杞子12g，白芍12g，三棱9g，莪術9g，香附12g，花椒1.5g)煎服。方中紫石英、淫羊藿補腎壯陽，溫煦胞宮為君；續斷、菟絲子補腎，當歸、川牛膝補腎養血活血為臣葯；枸杞子、白芍養陰補血，三棱、莪術活血化瘀軟堅散結，香附理氣共為佐葯；花椒專入督脈，溫腎補火為使葯。全方補腎活血、養血行氣，使陰陽平衡、氣血流暢。泌乳素偏高，在腎虛血瘀的基礎上，多伴有肝氣鬱結。用石英毓麟湯加皂角刺、炮穿山甲、麥芽，丹參等以促進卵泡發育及排卵，青春期患者月經稀發、量少，易發痤瘡，體型肥胖，四肢多毛，睾酮水平偏高，E2正常略低，陳教授認為腎陽虛血瘀，腎陽虛氣化無力，水飲不化，聚而成濕。治療以補腎活血為主，兼健脾利濕調經。用石英毓麟湯加生薏苡仁24g，生黃芪15g，丹參15g。夏桂成教授﹡認為補腎調周法是順應月經周期中七期的變化，也是治療多囊卵巢綜合征的關鍵之一。經後期治法特點經後初期養血滋陰，以陰助陰，方選歸芍地黃湯；經後中期養血滋陰，佐以助陽，方選滋腎生肝飲；經後末期滋陰助陽，陰陽並重，方選補天種玉丹；治療在於扶陽濟陰，促進陰長陽消。經間排卵期在偏重補陰的基礎上適量加用補陽之品，補腎助陽，佐調氣血，方選補腎促排卵湯。經前期補腎助陽，維持陰長，方選毓麟珠；經前後半期補腎助陽，養血理氣疏肝，助陽健脾，疏肝理氣，方選毓麟珠合越鞠丸。提出「欲補腎者先寧心，心寧則腎自實」。

2.西醫治療

李紅﹡運用達英一35聯合二甲雙胍治療肥胖型多囊卵巢綜合征18例效果觀察結果：A組能有效抑制雄激素合成，改善胰島素抵抗，減輕體重，為促排卵治療創造條件。結論：達英一35聯合二甲雙胍治療能更好地改善肥胖型P.COS的內分泌環境。郝建民張凱等﹡用二甲雙胍聯合羅格列酮治療多囊卵巢綜合征胰島素抵抗臨床觀察，結論：羅格列酮聯合二甲雙胍聯合治療可改善多囊卵巢綜合征臨床癥狀，並可改善有習慣性流產的多囊卵巢綜合征病人的妊娠結局。張秋實李春梅﹡二甲雙胍聯合媽富隆治療多囊卵巢綜合征臨床觀察。結果：2組治療後痤瘡明顯改善，月經恢復，血LH、T明顯下降(P<0.01)，LH／FSH比值降低，空腹血糖無變化。單用媽富隆組體重指數和空腹胰島素無變化。聯合用藥組體重指數明顯降低，空腹胰島素下降(P<0.05)，排卵率、妊娠率都較單用媽富隆高，流產率降低。結論：採用二甲雙胍聯合媽富隆對PCOS進行治療，能有效降低雄激素水平，改善胰島素抵抗，療效優於單用媽富隆。夏和霞張煒﹡口服避孕藥醋酸環丙孕酮炔雌醇片治療多囊卵巢綜合征。醋酸環丙孕酮炔雌醇片有較強的降雄激素作用，能明顯改善內分泌紊亂，形成規律的月經周期。改善多

毛和痤瘡癥狀；與胰島素增敏荊聯合用藥，能更有效地降低黃體生成激素、雄激素及胰島素水平。改善多囊卵巢綜合征患者的胰島素抵抗狀態，使卵巢的內分泌趨於正常。增加卵巢對排卵治療的敏感性，提高排卵率和妊娠率。哈靈俠、謝留英﹡研究來曲唑聯合HMG在多囊卵巢綜合征患者超排卵中的意義。結果HMG組的HMG用量、HCG日成熟卵泡數、E2水平、OHSS發生率均高於LE+HMG組(P<O.05或P<0.01)；而促排卵天數、子宮內膜厚度、臨床妊娠率2組比較無統計學，結論來曲唑聯合HMG可能是PCOS患者的一種更為安全、經濟、有效的促排卵方案。劉新雄﹡認為超聲引導下卵泡穿刺術能改善PCOS不孕患者內分泌狀況，減少卵巢基礎宴卵泡計數，提高周期妊娠率。李靜﹡等運用達因-35及二甲雙胍預處理3個月經周期後應用來曲唑促排卵(來曲唑2.5mgd，第3～7天口服)結論；對於氯米芬抵抗的pcos不育患者，達因-35及二甲雙胍預處理後應用來曲唑可以獲得更好的促排卵和妊娠效果。鮑玲玲洪翠華﹡腹腔鏡手術聯合術後來曲唑治療方法可以明顯降低患者LH、雌激素、雄激素水平，增加FSH水平，從而改善Pcos患者的生殖內環境，提高排卵率、妊娠率，不失為治療PCOS的良方。

3.中西醫結合治療

李曉紅﹡中西醫結合方法治療多囊卵巢綜合征30例，口服西藥達英35(炔雌醇環丙孕酮)片自月經周期第4d起服藥，每次l片，每日1次，連用21d；鹽酸二甲雙胍片每次500nag，每日2次。口服自擬補腎活血湯(組成：女貞子15g，旱蓮草15g，熟地15g，知母10g，龜板15g，菟絲子15g，淫羊藿15g，補骨脂15g，當歸10g，丹參10g，白芍15g，石菖蒲10g，虎杖10g，皂角刺15g，夏枯草15g)。肝經鬱熱型加柴胡15g，鬱金10g。水煎服，月經周期第4天起服藥，每天l劑，連服20d。療程均為3個月。適量運動，控制飲食。結果：在西藥治療的基礎上加用自擬補腎活血湯治療PCOS，可明顯改善內分泌紊亂，重建月經和排卵周期，提高妊娠率，療效優於單純西藥療法。謝曉英﹡ 自擬內分泌湯方聯合西醫治療多囊卵巢綜合征82例擬內分泌湯(菟絲子、丹參各30g，生地、黃芪各20g，枸杞子、五味子、仙靈脾、陳皮、木瓜、車前子、穿山甲各15g，紫河車10g，隨證加減：月經後期量少者加紅花、當歸，川芎、莪術；氣滯血瘀者加枳殼、川楝子；痰濕經閉者加三棱、水蛭、莪術、豬苓，甲狀腺及胰島功能異常者加黃精、黃連、海藻、山萸肉)口服，28d為1個療程，停葯2d，繼續下1個療程，服用3個月。對照組：克羅米芬口服，從月經第五天開始，l粒d，連用5d，監測卵泡，待卵泡成熟加HCG促排卵，可用3～6個月。二甲雙胍500mgd口服連用3個月。結果：治療組有效率95.12％，懷孕率56.10％，可孕率24.39％，明顯高於對照組。

4.其他療法

針灸：徐江紅佟傑楊洪波 引將耳針與中藥並用組(A組)：耳穴埋針應選用撳釘式，右手用鑷子夾住消毒的皮內針針柄，預先剪好風濕關節膏0.5cm×0.5cm，直接將已消毒的撳釘式皮內針柄貼在預先剪好的風濕關節膏中央，先消毒，然後用左手固定耳郭，再將撳針垂直刺入穴位。1次埋單耳即可，每日自行按壓3次，留針5d，兩耳交替，連續5次，休息5d，為1個療程。主穴：神門、卵巢、脾、三焦、內分泌、下丘腦。同時自擬四四湯，運用健脾、疏肝、化濕、活血之法，採用懷牛膝15g、薏苡仁20g、柴胡10g、白芍10g、枳實10g、黃柏10g、生地黃12g、川芎15g、蒼朮18g、甘草10g中藥配伍，每日l劑，水煎2次，取汁600ml頻服，口服5d，休息1d。結果提示中藥與耳針並用能明顯減輕體重，增加胰島素敏感性。劉志順，丁玉龍﹡取雙側天樞、中髂穴，兩穴分別取仰卧位、俯卧位隔日交替針刺。中髂定位，以髂後上棘與督脈垂直連線為邊長，向下作一等邊三角形，此等邊三角形的頂點即為第3骶後孔即中髂。因患者體型較胖，中髂穴用長125mn毫針斜向下45。角刺入4寸左右，針尖向下刺入第三骶後孔，加電針後可見會陰表淺肌收縮及雙大腿內旋；天樞穴用3寸毫針直刺2～2.5寸，局部酸脹感。雙側中髂穴、天樞穴加電針。選用電針頻率20Hz，採用疏密波，電流量以患者能耐受為度；留針30min。前2星期每星期治療5次，後2星期每星期治療3次。4星期後，患者月經來潮，但量少，色暗紅，無血塊，行經5d；經期給予針灸2次，穴方及針灸方法均同前，結果：治療後月經周期26～27d，經期5～6d，量色正常。

5.總結

PCOS是一個臨床表現多態、病變部位多樣的疾病，證型複雜，治法用藥各具特色。該病證型臨床多以虛證為主，還有虛實夾雜者。這些證型多為複合證型，單一證型很少，其中排在第l位、最常見的證型是腎虛血瘀型。該病涉及多個病變部位，以腎、肝、脾為主，其中以腎最為多見。該病實證的病理因素、病理產物有瘀、痰、濕、熱，其中以瘀最為多見。對此病常用的治法有：補腎、活血化瘀、化痰、調肝、滋陰、健脾、除濕、清熱，其中以補腎法最為多見。

目前中醫在治療PCOS方面尚存在不足之處。如治療方面大多為經驗方、自擬方，缺少客觀觀察指標，按循證醫學方法研究者很少；對主要用藥的藥物作用機理不夠明確，有待於進一步深入研究，以更好地指導臨床。今後對中醫治療PCOS的研究應該擴展思路，加大深度，以進一步提高臨床療效。