普通外科圍手術期血栓預防和管理指南

引用本文：中華醫學會外科學分會．普通外科圍手術期血栓預防和管理指南[J]．中華外科雜誌，2016，54（5）：321-327．

普通外科圍手術期血栓預防和管理指南

　中華醫學會外科學分會

引言

隨著人口老齡化程度的不斷進展、心血管疾病發病率的逐年上升，血栓栓塞性疾病的防治和處理逐漸受到各學科的關注和重視。靜脈血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）包括肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PE）和深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）。PE 與 DVT是同一疾病發展的不同階段和其在不同部位的兩種臨床表現，二者統稱為 VTE。

外科患者術前活動量減少、術中制動、術後長期卧床均使靜脈血流速度明顯減慢；麻醉及手術創傷促使組織因子釋放，並直接激活外源性凝血系統，導致高凝狀態或血栓形成；患者自身因素，如高齡、肥胖、惡性腫瘤等，均可使VTE發生的風險增加。此外，越來越多的患者在接受普通外科手術的同時使用抗栓藥物，常見的如機械瓣膜置換術後、慢性心房顫動、冠心病支架置入後等心臟疾病及周圍血管疾病患者。對於長期服用抗栓藥物並需要進行普通外科手術的患者，外科醫師應該對患者實施評估，並根據評估結果決定圍手術期的抗栓藥物管理。

為了規範和推動全國範圍內外科圍手術期患者的血栓管理實踐，2015年11月，由中華醫學會外科學分會牽頭，依據現有的循證醫學證據，參考相關學科專家的意見和已有的工作基礎［1］，制定普通外科圍手術期血栓預防和管理指南，希望對國內廣大臨床醫師有所幫助。

第一部分：圍手術期靜脈血栓栓塞症的預防

一、概述

（一）普通外科患者VTE發生率

VTE是外科手術患者常見的併發症，如無預防措施，普通外科手術患者DVT發生率為10%～40%［2］。大型手術患者同時具有多種VTE風險因素（年齡＞40歲、VTE病史、腫瘤等）時，致死性PE發生率高達5%［3］。亞洲人群中，普通外科未進行抗凝預防的手術患者DVT發生率為13%，癥狀性PE發生率為1%［4］。日本調查結果顯示，腹部大手術患者僅使用彈力襪或彈力繃帶預防，靜脈造影檢出的VTE發生率為24.3%［5］。我國最近一項單中心對照研究數據表明，普通外科患者如不使用預防措施，術後DVT的發生率為6.1%，PE的發生率為1.4%［6］。VTE發生率與手術複雜程度和手術時間長短相關，脾切除術、肝臟手術和胰腺手術較高；乳腺手術和闌尾/膽囊切除術相對較低［7-8］。腫瘤患者圍手術期的VTE風險還與腫瘤類型、輔助放化療、靜脈置管等因素相關［9-11］。有證據顯示，採取合適的預防措施，DVT相對風險可降低50%～60%，PE相對風險降低近2/3［12-13］。

（二）危險因素

任何引起靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態的原因均是VTE的危險因素。危險因素主要分為患者個體相關因素和手術操作因素。

患者個體相關因素包括高齡、VTE病史、惡性腫瘤及惡性腫瘤的治療史（激素、放化療）、妊娠或產後、肥胖、膿毒血症、炎症性腸病、腎病綜合征、遺傳性或獲得性易栓症、癱瘓、制動、中心靜脈置管、促紅細胞生成藥物、口服避孕藥等。

手術操作相關因素包括手術時間、手術類型、麻醉方式等。腹盆腔開放性手術、惡性腫瘤手術風險較高，全身麻醉比椎管內和硬膜外麻醉VTE發生風險高。

二、普通外科患者VTE預防指征與方法

應對普通外科手術患者進行VTE 風險和出血風險評估，並根據評估結果考慮是否需要及如何進行VTE預防。VTE危險因素包括患者因素和手術操作因素，具體見表１。出血危險因素包括一般危險因素（如活動性大出血、既往大出血史、重度肝腎功能不全、血小板減少症、伴隨使用抗栓或溶栓藥物等）和手術操作相關的危險因素（如惡性腫瘤、手術步驟複雜或解剖結構複雜、多處吻合口、肝臟切除、術前血紅蛋白水平或血小板計數低等）。

（一）VTE風險評估工具

推薦使用Caprini模型［14］對普通外科患者進行VTE風險評估（表1）：首先計算患者的風險評分，然後判斷患者的風險等級（表2）。

（二）VTE預防方法推薦

1．VTE預防策略：建議患者術後早期下床活動；建議對低危及以上風險的普通外科患者進行VTE預防。根據患者的VTE危險及出血風險行動態評估，選擇一種機械和（或）一種藥物預防措施，並及時調整預防策略。具體推薦見表3。

一般手術患者推薦預防7～14 d或直至出院，對腹盆腔惡性腫瘤等VTE高危患者，推薦使用低分子肝素預防4周。對於有VTE高危風險但無大出血風險的患者，若不能耐受低分子肝素或普通肝素，可考慮使用磺達肝癸鈉或阿司匹林預防。

不推薦將下腔靜脈濾器作為已確診的下肢DVT患者普通外科圍手術期PE常規一級預防措施。

2．具體使用方法：（1）機械預防：①彈力襪：用於下肢DVT的初級預防，腳踝水平的壓力建議在18～23 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。過膝彈力襪優於膝下彈力襪。②間歇充氣加壓泵(intermittent pneumatic compression，IPC)：建議每天使用時間至少18 h。（2）藥物預防：①普通肝素：5 000 U皮下注射，2次/d。可在術前2 h開始給葯。②低分子肝素：皮下注射，1次/d。不同的低分子肝素用於普通外科VTE預防的劑量有所不同，建議參照藥品說明書給葯。考慮到出血風險，目前推薦術前12 h給葯。以依諾肝素為例，對於中危VTE風險的普通外科患者，可於術前12 h開始給予2 000 U或4 000 U皮下注射，1次/d；對於高危患者特別是合併惡性腫瘤的患者，建議術前12 h開始給葯，4 000 U 皮下注射，1次/d。對於肥胖症患者，可能需要更大劑量的低分子肝素。③磺達肝癸鈉：2.5 mg 皮下注射，1次/d，術後6～8 h開始給葯。與低分子肝素相比，磺達肝癸鈉雖可進一步降低DVT風險但同時會增加大出血風險［15-16］。因此，不建議作為普通外科手術患者VTE預防的一線用藥。

目前尚無新型口服抗凝藥物用於普通外科患者的證據。

根據普通外科不同類型手術特點，VTE預防建議如下：（1）肝臟外科手術：除伴有出血性疾病或明顯正在出血的患者外，肝臟切除患者應在充分評估出血風險的基礎上，考慮應用VTE藥物預防措施。（2）甲狀腺切除術：不建議常規使用抗凝藥物預防。

三、預防禁忌

（一）機械預防禁忌

1．彈力襪：（1）腿部局部情況異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術）；（2）下肢血管嚴重的動脈硬化或其他缺血性血管病；（3）腿部嚴重畸形；（4）患肢大的開放或引流傷口；（5）心力衰竭；（6）安裝心臟起搏器；（7）肺水腫；（8）腿部嚴重水腫。

2．IPC：下肢深靜脈血栓症、血栓（性）靜脈炎或肺栓塞，其他禁忌同彈力襪。

（二）藥物預防禁忌

1．肝素類藥物：活動性出血、活動性消化道潰瘍、凝血功能障礙、惡性高血壓、細菌性心內膜炎、嚴重肝腎功能損害、既往有肝素誘導的血小板減少症（heparin-induced thrombocytopenia，HIT）及對肝素過敏者。

2．磺達肝癸鈉：對磺達肝癸鈉過敏，肌酐清除率＜20 ml/min，其餘禁忌證同肝素。但可用於有HIT史的患者。

四、使用肝素類藥物注意事項

1．密切觀察出血併發症和嚴重出血危險，一旦發生，除立即停用外，可靜脈注射硫酸魚精蛋白糾正凝血功能障礙，處理原則參考表4。可根據患者凝血功能指標調整劑量。

2．普通肝素用藥期間對年齡＞75歲、腎功能不全、進展期腫瘤等出血風險較高的人群應監測活化的部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）以調整劑量。

3．低分子肝素：對於嚴重腎功能不全患者建議選擇普通肝素預防。對肌酐清除率<30>

4．每2～3天監測血小板計數，警惕肝素誘導的HIT，如血小板計數下降50%以上，併除外其他因素引起的血小板計數下降，應立即停用肝素類藥物。

第二部分：接受抗栓藥物治療的普通外科患者圍手術期血栓管理

對於長期服用抗栓藥物並需要進行普通外科手術的患者，藥物導致的凝血功能障礙會影響圍手術期的安全，應該對患者實施多學科評估，並根據評估結果決定圍手術期是否應該暫停抗栓藥物，以及暫停藥物期間是否需要進行橋接抗栓治療。

一、接受抗凝藥物治療的患者圍手術期藥物管理

（一）基本原則

按照血栓栓塞發生風險分為高、中、低危。高危指年血栓栓塞風險>10％，中危指年血栓栓塞風險為5%～10％，低危指年血栓栓塞風險<>

心臟機械瓣膜置換術後、心房顫動、VTE患者血栓風險分層及橋接抗凝治療推薦意見分別見表5～7。

根據手術類型評估出血風險決定是否需要術前停用抗凝藥物：接受低出血風險手術的患者，可以繼續抗凝治療；對於非低出血風險的手術患者，術前應暫停抗凝藥物；對正在服用華法林的患者需根據患者發生血栓栓塞的風險，決定停葯後是否行橋接抗凝治療。常見的手術及操作出血風險見表8［18］。

（二）橋接抗凝劑量　

1．治療劑量：（1）依諾肝素：1 mg/kg，2次/d，皮下注射或每日總用量1.5 mg/kg；（2）達肝素：100 U/kg，2次/d，皮下注射或每日總用量200 U/kg；（3）普通肝素：靜脈用量保持APTT 1.5～2.0倍於標準APTT。

2．低劑量（預防劑量）：（1）依諾肝素：30 mg，2次/d，皮下注射或每日總用量40 mg；（2）達肝素：每日用量5 000 U，皮下注射；（3）普通肝素：5 000～7 500 U，2次/d，皮下注射。

3．中間劑量（介於治療和預防劑量之間）：依諾肝素 40 mg，2次/d，皮下注射。

（三）長期口服VKA患者圍手術期用藥的具體建議［19-20］

1．建議長期服用VKA的患者行普通外科手術前進行血栓與出血風險評估。

2．低出血風險手術可不中斷VKA治療，保持國際標準化比值（international normalized ratio，INR）在治療範圍內。

3．高出血風險手術需在中斷VKA治療後，進一步評估其血栓形成的風險。低危患者一般無需橋接抗凝治療，如果手術伴隨明顯的血栓形成風險增加，則應使用橋接抗凝治療；中危患者建議給予低劑量或中間劑量的低分子肝素或普通肝素橋接；高危患者建議採用治療劑量的低分子肝素或普通肝素進行橋接抗凝治療。

4．房顫患者：建議對於CHADS2≤4分的中危和低危患者，在圍手術期停用VKA治療後可不採取橋接抗凝治療［17］；對於CHADS2 5~6分的高危患者，行推薦治療劑量的橋接抗凝治療。

5．術前停藥方案：術前5 d停用華法林，術前1 d監測INR，若INR仍延長（>1.5），患者需及早手術則口服小劑量維生素K（1～2 mg）使INR儘快恢復正常。

6．橋接抗凝治療時間，一般在停用華法林後第2天啟用普通肝素/低分子肝素治療，術前4～6 h停用普通肝素，術前20～24 h停用低分子肝素。術後根據不同出血風險選擇24～72 h開始使用普通肝素/低分子肝素，對於出血風險高的大手術，普通肝素/低分子肝素在術後48～72 h恢復。

7．術後患者血流動力學穩定，應12～24 h恢復華法林治療（常用劑量，一般在手術當晚或第2天），當INR≥2時，停用肝素類藥物。

（四）服用新型口服抗凝葯患者的藥物調整［18，21-22］

常見的新型口服抗凝葯有兩類：直接凝血酶抑製劑（如達比加群酯）和Ⅹa因子抑製劑（如利伐沙班、阿哌沙班）。

1．由於此類藥物半衰期較短，生物活性具有明確的「開關」效應，因此多不需要肝素橋接治療。

2．正在服用新型口服抗凝葯的患者如果接受擇期手術，應根據手術本身創傷的大小及出血的風險和後果決定何時停葯，何時恢復服用。

3．具體推薦：（1）一般出血風險類手術可在停葯48 h後進行手術。（2）高出血風險手術的患者，需停葯72 h後手術。（3）除了考慮手術出血風險外，腎功能減退的患者可能需要術前停葯更長時間。對於主要經腎臟排泄的新型口服抗凝葯術前停葯時間還需考慮患者腎功能情況。（4）大多數外科手術和操作應在術後1～2 d（有些患者需延遲到術後3～5 d）出血風險下降後再開始服用新型口服抗凝葯。（5）對於大多數手術類型，術後48～72 h如直接使用完整劑量利伐沙班可能會增加出血風險，建議開始減量至10～15 mg，1次/d（血栓風險高使用15 mg），72 h內恢復至完整劑量20 mg。

二、接受抗血小板治療的患者圍手術期藥物管理

（一）圍手術期心腦血管風險評估

建議對手術患者進行心血管風險評估。已知或具有高風險心臟疾病患者接受高風險手術時應由多學科專家團隊進行術前評估。不同類型手術術後30 d內發生不良心臟事件（心源性猝死或心肌梗死）的風險見表9［23］。

（二）服用抗血小板單葯患者藥物管理策略

1．出血風險低的小手術，可以不停用抗血小板藥物［24-25］。

2．服用阿司匹林單葯的患者：（1）心血管事件低危者，術前7～10 d停用，術後24 h恢復。（2）心血管事件中至高危者，可不停葯，但需注意出血風險。（3）術中血流動力學很難控制者，術前可考慮暫時停用阿司匹林治療。

3．服用P2Y12阻滯劑單葯的患者，如不伴嚴重心血管缺血風險，可考慮停用替格瑞洛或氯吡格雷5 d後再手術，或停用普拉格雷7 d後再手術。

（三）服用雙聯抗血小板藥物的冠狀動脈支架置入患者藥物管理策略

1．推遲外科手術至金屬裸支架植入後至少6周，藥物洗脫支架植入後至少6個月，圍手術期可繼續服用阿司匹林；術前5 d停用替格瑞洛或氯吡格雷，或術前7 d停用普拉格雷，術後24 h恢復使用。

2．裸支架植入術後6周內或藥物洗脫支架植入術後6個月內需要外科手術時，推薦在手術前繼續行雙聯抗血小板治療。若發生嚴重出血，可輸注單采血小板或其他止血藥物。

3．目前尚無證據表明長期服用抗血小板藥物患者，圍手術期需用肝素橋接治療。有研究提出圍手術期可使用短效GPⅡb～Ⅲa抑製劑進行橋接［26］，但證據尚不充分。

三、長期服用抗凝或抗血小板藥物的患者行急診手術的建議

1．外科醫師術前應仔細詢問病史和進行體檢，以了解患者血小板和凝血功能，如刷牙是否出血、皮下有無淤斑、術前抽血後壓迫是否較易止血等。

2．術前應常規檢查凝血功能，一般INR＜1.5時大部分手術均可安全進行，無需特殊處理。

3．對於術前口服華法林等藥物的患者，若需急診手術，而INR明顯延長，可以靜脈滴注新鮮冰凍血漿（5～8 ml/kg）或凝血酶原複合物。

4．術前口服氯吡格雷等藥物的患者，若需急診手術或發生大量出血，可以靜脈滴注單采血小板或其他止血藥物（如抗纖溶藥物、重組凝血因子）。

5．對於聯合服用阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板藥物的患者，可測定血小板動態功能（血栓彈力圖）和靜態功能（血小板聚集）。但檢測結果僅供臨床參考，不作為手術依據。

對於特殊患者，在不可長期停止抗血小板治療的情況下，建議圍手術期使用GPⅡb/Ⅲa抑製劑（如替羅非班）橋接治療；或特定時間點靜脈滴注血小板，短暫逆轉阿司匹林和氯吡格雷的作用。

四、特殊人群的橋接治療

1．腎功能不全：對使用低分子肝素治療劑量進行橋接抗凝的患者，嚴重腎功能不全患者（肌酐清除率<30 ml/min）應使用比標準劑量低的低分子肝素劑量。如依諾肝素應減量至1="">

2．低體重：建議評估低體重患者的肌酐清除率，並調整用藥劑量。

3．年齡≥75歲：如果採取治療劑量的橋接，依諾肝素可減量至0.75 mg/kg，1次/12 h［27］。

五、圍手術期麻醉和術後留置硬膜外導管的處理

若患者術前已經接受了抗栓藥物，採取硬膜外麻醉時必須慎重，需特別關注置管和拔管與抗凝藥物的用藥時間間隔，具體建議見表10。

參與本指南編寫及討論的專家（以姓氏漢語拼音為序）：蔡秀軍（浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院）、陳規劃（中山大學附屬第三醫院）、陳凜（解放軍總醫院）、陳孝平（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院）、程南生（四川大學華西醫院）、董家鴻（清華長庚醫院）、竇科峰（第四軍醫大學西京醫院）、姜洪池（哈爾濱醫科大學附屬第一醫院）、李寧（南京軍區南京總醫院）、李世擁（北京軍區總醫院）、劉昌偉（北京協和醫院）、劉鳳林（復旦大學附屬中山醫院）、劉連新（哈爾濱醫科大學附屬第一醫院）、劉彤（天津醫科大學總醫院）、劉蔭華（北京大學第一醫院）、劉永鋒（中國醫科大學附屬第一醫院）、樓文暉（復旦大學附屬中山醫院）、秦新裕（復旦大學附屬中山醫院）、全志偉（上海交通大學醫學院附屬新華醫院）、任建安（南京軍區南京總醫院）、孫誠誼（貴陽醫學院附屬醫院）、孫益紅（復旦大學附屬中山醫院）、唐健雄（復旦大學附屬華東醫院）、汪建平（中山大學附屬第六醫院）、王杉（北京大學人民醫院）、王辰（中日友好醫院）、王國斌（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院）、王深明（中山大學附屬第一醫院）、溫浩（新疆醫科大學第一附屬醫院）、吳文銘（北京協和醫院）、謝萬木（中日友好醫院）、薛張綱（復旦大學附屬中山醫院）、楊連粵（中南大學附屬湘雅醫院）、楊揚（中山大學附屬第三醫院）、張抒揚（北京協和醫院）、張太平（北京協和醫院）、張忠濤（首都醫科大學附屬友誼醫院）、趙玉沛（北京協和醫院）、鄭成竹（上海長海醫院）、鄭民華（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院）、 鄭樹森（浙江大學附屬第一醫院）

執筆專家：劉鳳林、張太平

（參考文獻略）

題圖 viaJorge Mayet

感謝你在學海無涯的征途上選擇了我

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