老年心血管用藥的原則

老年藥理學(Geriatric Pharmacology)是近十多年來在老年生物學、老年醫學和藥理學等學科的基礎上發展起來的一門新興的藥理學分支學科。人類的壽命正在不斷地得到延長，老年人在人口總數中所佔的比例不斷上升，老年患者數量增加，老年用藥量增多。老年人藥物不良反應發生率遠比青年人高，使老年病治療、老年保健養生等問題變得日益重要。這些都促進了老年生物學和老年醫學的發展，從而突出了老年藥物治療學和老年藥理學研究的必要性和重要性。目前該學科正向著為老年患者合理用藥和健康長壽的日標發展。

1. 老年藥理學的定義

老年藥理學又稱長壽藥理學( Pharmacologevity)，是針對老年機體生理生化和病理生理學的特點，研究其葯動學、藥效學、藥物不良反應、老年人用藥特點和用藥原則，以及抗哀老藥理學等的一門藥理學分支科學。

老年藥理學的研究目的主要是為了提高藥物對老年人的治療效果，減少藥物的不良反應，為老年人合理用藥、了解老年人機體話動規律、發展抗哀老藥物、預防旱哀、延年益壽等提供科學根據。因此研究老年藥理學具有重要的意義。在理論上有助於理解機體老化過程對藥物作用的規律；在醫療實踐中.則有助於認識老年疾病的治療並指導老年人合理用藥。

老年藥理學的研究對象是指自然老化過程與藥理作用的關係和哀老性疾病的防治老年藥理學的研究內容包括:老年人生理生化病理改變特點、老年葯動學、老年藥效學、藥物之間的相互作用、老年藥物小良反應、老年用藥原則、老年人常用藥物使用特點以及抗哀老藥理學等。

2. 老年葯代動力學特徵

一般藥物口服後，多經胃腸轉運和吸收、排泄，而老年人胃腸功能卻有不少變化，如胃液中的胃酸分泌減少使pH增加，胃血流減少，腸蠕動降低。這些改變都能影響口服藥物吸收延緩。研究表明，除極少數外，絕大多數老年人口服藥物的吸收速率、吸收量與增齡並無恆定的相關性，與一般青年人相比較，差異也不大。推想可能由於腸胃蠕動減慢，使藥物滯留在胃腸腔內時間延長，可增加其吸收率，或因腸腔pH改變影響吸收率。尤應注意當老年人腸胃功能紊亂時，則可影響藥物的吸收減少或增強。有時需要按生物利用度(bioavailability)計算公式，來作為評估藥物被吸收和利用程度的客觀指標。

3. 老年人藥物的分布

藥物吸收入血循環後，隨血流分布於全身。影響其分布的因素有:身體結構的組成成分(如水、肌肉、脂肪)、血漿蛋白含量及藥物與血漿蛋白結合的能力、藥物作用的靶器官供血狀況等。老年人隨著增齡，在結構成分上，水及肌肉成分減少，而脂肪成分增多，也會影響藥物的吸收。如老年人水分減少，使某些水溶性藥物的容積分布減少，相對的血漿濃度增高，此類葯有乙醇、地高辛、西咪替叮等。相反，老年人由於身體脂肪成分增加，脂溶性藥物其容積分布會增加，因此安定類(如地西泮、硝西泮)的容積分布較大、半衰期延長，作用時間也會增長。

但也有研究表明，老年人的體液改變，多在細胞內，細胞外液變化並不大，因而水分減少，對藥物分布的影響，不如脂質分布影響大，在臨床上應參考用藥後反應為主。此外，血漿蛋白，尤其是白蛋白，對藥物結合後的容積分布影響較大，老年人白蛋白總量相對減少，因為老年人常有慢性疾病存在，或營養不良狀態也較常見，有老年人往往應用1種以上的藥物，幾種藥物同時應用時，就會發生在於與蛋白競爭性結合後的藥物血中濃度就會特別增高。有實驗證明:當單獨服用水楊酸鹽比合併服用其他幾種藥物，血中水楊酸盆濃度就會從原來的30%提升到50%，應引起臨床注意，這樣就增加了出血的傾向。特別當苯妥英鈉、華法令、阿司匹林等與其他藥物聯合應用時。

4. 藥物的代謝與排泄

藥物進入人體後，經過肝內代謝，自腸或腎臟而排出體外。腎臟的排出顯得史為重要。肝臟則作為代謝主要器官，在此主要通過各種酶類的活性，促使藥物的生物轉化，通過肝臟血流藉以決定藥物代謝排泄率。在肝臟代謝中一般分為2期;醚一期( phaseI)包括對藥物的氧化作用、還原作用和水解作用。C第一期( phase II)包括對藥物進行葡萄糖醛酸化、乙酞化和硫酸化等作用。在肝臟內的各種微粒體和非微粒體酶類都參與phase I或，phase II的代謝過程。老年人受phase I代謝過程影響較小或無影響，受phaseII影響亦不大。但老年人的肝臟體積和重量，隨增齡而減少，功能性肝細胞和肝血流量也逐年減少，因而，對在肝內代謝和排泄的藥物會有一定的影響，如利多卡因、洋地黃毒甙、普索洛爾以及長效、排泄慢的安定類(氯硝安定等)，對老年人應用時，應注意副作用的發生，或適當調整用藥劑量。

藥物的排泄主要是通過腎臟，少部分也可自腸道排出。老年人的腎組織、血流量、腎小球濾過率和腎小管分泌功能，隨增齡而引起顯著變化。如人體腎血流量自40歲後每年按1.5%～1.9%遞減，65歲的老年人腎血流量與年輕人(30歲)相比已遞減約40%或更多。腎小球的濾過率從40歲到90歲已下降50%左右。由此，老年人對藥物木身及其代謝產物的排泄受到很大的限制。結果可使藥物的血中濃度增高，半衰期延長，副作用增加，為此臨床上有時需要根據老年人的腎功能測定而調整用藥，如腎臟肌酐清率的測定就顯得十分重要了

5. 老年人ADR

ADR是指藥物在正常用量、用法情況下所出現的與治療目的無關的有害反應，包括藥物不良反應、毒性作用、過敏反應及即發反應等，老年ADR十分常見，特別是多葯合用，多病共存，低體重、肝或腎功能不全的，而且老年人白蛋白降低，結合的藥物減少，遊離的藥物增加，故ADR發生率升高。例如服用阿司匹林時再合用華法令抗凝，前者可以將後者從白蛋白中置換出來，抗凝作用協同增強，導致出血；而β受體阻滯劑和地爾硫卓合用可加重心臟傳導阻滯，在老年患者為慎用。因此老年人用藥要在專科醫生的指導下進行，並依從醫囑，出現問題及時隨診。一旦確診為ADR，應立即停止相關藥物，大多數患者可在數天至三周內恢復。如果難以區分何種藥物時，只要病情允許應該停止所服藥物；或先停可能性大的，再逐步停剩餘的，並用作用類似的不同藥物替代。ARD消失後重新制定治療方案。醫生根據情況還可以採用拮抗劑（如地高辛過量用特殊拮抗體、考來烯胺和補充鉀鎂），以及對症支持、補液利尿。

二、老年心血管用藥的原則

對老年患者用藥，應作為一組特殊人群對待，必須深入細緻了解病情及疾病癥狀，恰如其分的用藥，充分掌握用藥的葯代動力學及其副作用。現初步提出老年用藥的一般原則如下:

1. 減少用藥劑量 一般來說，老年人用藥應從小計量開始，然後逐漸達到個體的最適劑量。一般用量主張為成人的1/2或3/4。目前許多藥物沒有老年人劑量指南，醫生往往根據年齡、健康狀況、體重、肝腎功能、治療指數和蛋白結合率等因素進一步探索最佳劑量。一些藥物為了能快速起效（如胺碘酮、利多卡因）可以用成年人的劑量下限。

2. 減少用藥種類 聯合用藥時，各葯之間常有相互作用，如果用藥不合理，不但不能治病，有時還會致新病。據統計，同時用5種以下藥物，不良反應發生率為5％以下；同時用6～10種藥物，不良反應發生率為10％；同時服用11～15種藥物，不良反應發生率可高達54％。所以，單獨用藥能生效時勿聯合用，如必須聯用，以不超過3～4種為宜。臨床上有「五種藥物原則」一說，就是同時用藥不能超過5種，這需要選葯時能抓住主要矛盾，盡量一箭雙鵰、重視非藥物治療輔佐。

3. 受益原則 老年人ADR發生率高、危害大，因此應在醫生的指導下權衡利弊，保證藥物有益。比如一些老年人有心律失常，但無器質性病變和血液動力學改變，這是發生心源性猝死的可能性很小，而長期使用抗心律失常藥物可能發生藥物性心律失常，增加死亡風險，故得不償失，此類病人盡量不用或少用抗心律失常的藥物。

4. 擇時原則 藥物的服用時間能提高老年人的藥效，比如我們常遇到一些老年患者，在在早上服用長效降壓或降糖葯，但第二天晨起時血壓或血糖較高，這是由於晨時一些內分泌激素處於高峰，而藥物作用相對不足，可以在晚上加藥。另外勞力性心絞痛多在上午發生，應在晚上加服β受體阻滯劑、鈣拮抗劑或硝酸鹽。

5. 其他 細緻觀察用藥反應，注意鑒別與疾病木身相混淆的藥物所致副作用癥狀群。對用藥目的、用藥規律宜對老年患者(或其家屬)交待清楚，爭取患者的合作和其順應性。了解用藥的費用，儘可能爭取符合患者經濟承受能力。

三 老年病人一些常用心血管藥物的應用

1. 胺碘酮 胺碘酮1962年在比利時合成，早年作為冠狀動脈擴張劑，用於心絞痛治療，但它能延長QT間期，上世紀70年代初將其作為抗心律失常藥物,自到1985年美國FDA才批准用於危及生命的室性心律失常治療心房顫動(A F)心房撲動(A FL)也是共識的適應證。通過臨床應用證明.胺腆酮在房顫復律及維持竇性心律(竇律)方而的效果顯著，多數抗心律失常藥物在6～12個月時能夠保持竇律者不及50%，而胺碘酮仍有50%-73%，可以維持。胺碘酮血漿分布容積大，T_1/2長，可使肝酶活性降低，使利多卡因、華法林、苯妥英代謝減慢。胺碘酮可使地高辛從腎臟清除減慢。我國應用胺碘酮也已25年余，也積累了自己的一些經驗，在2004年我們參閱國外的經驗.制訂了我國胺碘酮的應用指南。對於老年人，應用胺碘酮後最常出現的不良反應包括甲狀腺功能減退、轉氨酶升高、對光過度敏感、角膜沉澱、肺纖維化、心動過緩。對於治療快速性心律失常，老年病人常用劑量為0.1～0.4 g/d。

在較難控制的心房纖顫治療中使用可達龍，效果良好。故可達龍是目前治療房顫(心動過速)的主要藥物。可達龍作為廣譜抗心律失常藥物，可延長心肌及傳導系統的動作電位時程，抑制竇房結及房室結的功能和旁路傳導。並能提高心室致顫值，減少室顫發作，擴張冠狀動脈，減低外周阻力，降低心肌做功，減少心肌耗氧量。從電生理上雖屬III類抗心率失常葯.但它兼有其他三類抗心律失常葯的某此特點。其急性作用近似I類、IV類抗心律失常藥物。慢性作用主要為III類。同時具有I_kr Iks阻滯效應。應視為一種複合的抗心律失常葯。在所有抗心律失常葯中可達龍的致(促)心律失常作用最小。它是引起Q-T間期延長藥物中導致尖端扭轉室速危險最小的藥物可達龍有輕微負性肌力作用.應用時出現心衰加重現象。大多與靜脈給葯過快有關，特別是使用前或使用時同時應用了其他具有負性肌力的抗心律失常藥物時更應注意。

2. ACE抑製劑 ACE抑製劑分為2類 一類可通過腎臟、肝臟2種途徑清除，如貝那普利、福辛普利。另一類ACE抑製劑僅從腎臟排泄。對老年腎功能不全病人，後一種ACE抑製劑要調整劑量。ACE抑製劑可明顯擴張出球小動脈，使腎小球內壓力降低。對腎動脈狹窄或重度腎功能不全者，禁用ACE抑製劑，特別是高齡心血管病人血肌酐大於300mmo1/1, 則不應當選用ACE抑製劑，即使經肝腎雙通道排泄的苯那普利和福辛普利亦如此，因為此時應用ACE抑製劑可能使血肌酐進一步高。ACE抑製劑常見不良反應為高血鉀、咳嗽、容量負荷減少。血管緊張素受體拮抗劑對腎功能影響與ACE抑製劑相同。

老年心血管病人服用ACE抑製劑發生咳嗽的藥物不良反應可以高達15%，常為刺激性乾咳，咳嗽的原因主要是緩激膚和前列腺素生成增多，如尚可以耐受，則耐心等待約4周時間後，咳嗽可能會減輕，若無法耐受，則應當停用而改換其他藥物。

ACE抑製劑與其他藥物的相互作用在老年病人更明顯。ACE抑製劑與其他血管擴張劑和利尿劑同時使用時可能會導致低血壓;與經腎排泄的β阻滯劑(阿替洛爾、納多洛爾、索他洛爾)和抗心律失常葯同時使用時可提高後者血濃度，易發生藥物不良反應；與保鉀利尿劑同時使用易引起高血鉀；吲達帕胺抑制前列腺素合成，因而可減少AECI的降壓作用;與地高辛同時使用可使後者的清除率下降20% -30%，增加中毒的危險;與有免疫干擾作用的藥物(普魯卡因胺、肼苯達嗪、醋丁洛爾、吲哚洛爾、別嘌呤醇和室安卡因等)同時使用時有增大免疫干擾作用的危險，應注意觀察抗核抗體、中性粒細胞及其他反應。另外，抗胃酸製劑可以影響福辛普利的吸收。

3. 腎上腺素β受體阻滯劑 國際多中心臨床資料證實β阻滯劑可以降低急性心肌梗死的發病率和梗死後的死亡率。已成為缺血性心臟病的基礎性治療劑，如勞力型心絞痛、混合型心絞痛和不穩定心絞痛。並對充血性心力衰竭也有良好的遠期療效。β阻滯劑也是高血壓、心律失常及肥厚性心肌病的基本治療藥物。另外，對偏頭痛、肌震顫、焦慮症、甲狀腺機能亢進、門脈高壓、老年痴呆、青光眼亦有一定療效。

阿替洛爾和納多洛爾主要從腎臟清除，而普萘洛爾和美托洛爾主要經肝臟代謝。老年肝、腎功能不全病人腎上腺素β受體阻滯劑需減量。阿替洛爾和納多洛爾水溶性強．較少中樞性不良反應，對憂鬱、焦慮者較少引起癥狀加重。美托洛爾和阿替洛爾具有選擇性β受體阻滯作用，較少引起支氣管收縮的不良反應。但大劑量仍有β₂受體阻滯作用，故不能用於嚴重哮喘和重度慢性阻塞性肺部疾病病人。本類藥物主要不良反應為誘發心力衰竭、引起緩慢性心律失常、誘發低血糖反應。與減慢心率藥物合用時更要注意心率變慢。

還應該注意的是可能發生的「首劑反應」。老年人對R阻滯劑耐受性差，個體反應差異大，尤其對從未用過日阻滯劑者必須更加小心，開始劑量必須從常規劑量的1/4-1/A起(如阿替洛爾3.125m;美托洛爾6.25 mg等)，口服後應密切觀察2- 4h，包括心率、血壓的改變(偶有嚴重心動過緩、休克等反應)，確認無不良反應後再考慮逐漸加量。而停葯時，避免「停葯綜合征」。長期(2周以上)應用a阻滯劑者若需停葯，須在2周內逐漸減量，不可驟停，驟停者一般在1-10天內(第6天達高峰)可發生頻發心絞痛、AMI，甚至猝死。> 80歲的高齡老年急性心肌梗死或充血性心力衰竭患者，應慎用β阻滯劑，因為目前尚缺乏高齡老年人從中受益的資料證據。

注意藥物之間的相互作用。老年人往往一人多病，因此用藥品種較多，在選用a阻滯劑時，必須全面考慮藥物之間的相互作用。老年心血管病人常合併有老年腦血管病變，應用β阻滯劑特別是脂溶性製劑(如普茶洛爾、吲哚洛爾和美托洛爾)時易新發生或在原已存在的基礎上加重抑鬱、失眠、煩燥等癥狀，避免的方法是換用水溶性製劑(如阿替洛爾等)，若癥狀嚴重，則應停用β阻滯劑換用其他藥物。嚴重的周圍血管病、下肢無脈症或間歇性跋行者亦應避免應用本類葯。

4. 鈣通道拮抗劑 老年高血壓病人常常伴有慢性咳喘等肺部疾病、糖尿病及血脂紊亂，此時二氫吡啶類鈣拮抗劑常有良好的療效。值得注意的是，所有的鈣通道拮抗劑主要經肝臟代謝清除。老年人肝臟對鈣通道拮抗劑清除減慢。當合用抑制CYP3A的藥物(如胺碘酮、西咪替丁、紅霉素)時，鈣通道拮抗劑的清除更為減慢。 老年人口服維拉帕米或靜脈滴注地爾硫卓後心率減慢和血壓降低程度超過成年人，同樣劑量的維拉帕米和地爾硫草在老年病人則有可能引起傳導障礙，如竇性心動過緩、竇房阻滯、房室阻滯或束支阻滯，因此必須從小劑量用起，如維拉帕米40mg tid，地爾硫卓30mg tid, 80歲以上老人再減半量開始，在密切觀察下調整用藥量。

此外，用二氫吡啶類治療老年高血壓時，盡量選用長效(緩釋或控釋)製劑，如硝苯地平、氨氰地平、尼群地平、尼卡地平緩釋膠囊、非洛地平緩釋片等。因為短效製劑(如硝苯地平)在長期較大劑量(>40mg/d)應用時，常可引起血壓驟降、反射性心率加快、交感神經激活、心肌耗氧量增加，從而加重心肌缺血，對高血壓合併心絞痛、AMI和心力衰竭產生不利影響，甚至在某些情況下增加死亡率。

臨床中，AMI合併心力衰竭的老年病人盡量用鈣拮抗劑，因為大多數鈣拮抗劑均有不同程度的負性肌力作用。對於AMI的長期治療和二級預防，僅在沒有嚴重心力衰竭和無法應用R阻滯劑(如哮喘)時可以考慮非二氫吡啶類鈣拮抗劑。

對於在長期應用R阻滯劑的老年病人，維拉帕米、地爾硫卓等不宜靜脈給葯，因為它們可引起嚴重傳導阻滯和心臟停搏，特別是老年人傳導系統有隨增齡而退行性改變的趨勢。

注意避免停葯綜合征。鈣拮抗劑病人不能突然停葯，長期(2周以上)應用鈣拮抗劑突然停葯者，有50%-20%可出現停葯綜合征，老年病人更為明顯，表現為心絞痛加重、血壓反跳，甚至出現心肌梗死和高血壓危象，因此長期應用必須逐漸減量，在1-2周內達到停葯。

5. 地高辛 地高辛是最常用的洋地黃類藥物，由於老年人發生心力衰竭、心房纖顫等心律失常情況遠較中青年人為高，因此應用地高辛者也遠較後者為多。老年人由於對地高辛分布容積減少，加上腎臟對清除減慢，故老年人應用地高辛需減量，並加強監測。據統計，在所有地高辛中毒的病人中，80%以上超過60歲，中毒後的死亡率也更高。在老年人中，地高辛的半衰期平均長達70小時(正常半衰期為36小時)，範圍在24-129小時，半衰期的延長程度主要取決於腎功能。

老年人地高辛中毒的危險因素主要有: ①電解質紊亂與酸鹼失衡。特別是低血鉀，可導致嚴重室性心律失常，高血鉀可加重房室傳導延遲；②腎功能不全。老年腎動脈硬化、高血壓、糖尿病、高尿酸血症等均可使腎小球濾過率下降，降低洋地黃排泄；③慢性阻塞性肺部疾病。因合併低氧血症、高碳酸血症及心力衰竭而使心肌對洋地黃敏感性增加； ④嚴重心肌缺血易導致洋地黃促心律常；⑤粘液性水腫可使地高辛半衰期延長； ⑥多種藥物合用。如使用利尿劑引起低鉀、低鎂、低氯，再如使用對竇房結和房室結有附加影響的藥物會加重傳導障礙，如維拉帕米、地爾硫草、β阻滯劑、可樂寧、甲基多巴、奎尼丁、胺碘酮等。

老年病人應用洋地黃的方法：①用藥前須進行血氣分析、血電解質及肝腎功能檢查； ②急性左心衰竭宜靜脈用西地蘭0. 2-0.4mg，必要時可4小時後0.2mg，以後每日0.2-0.4mg，並注意去除誘因，病情穩定後若需維持劑量，則改為地高辛口服，按慢性心力衰竭處理； ③對於慢性充血性心力衰竭，一般不用負荷量而用維持量法，可根據肌酐清除率決定地高辛用量，一般50-79m1/min,或0.25mg /d;也可26-49m1/min, 0.187mg/d; 10-25m1/min, 0.125mg/d。 若為80歲以上病人則須再減半劑量；④測定血地高辛濃度有助於指導用藥，抽血時間一般在每天服地高辛之前血濃度低谷時為宜，正常值範圍為0. 5-2.0ng/ml。

必須注意的是老年人地高辛過量的反應可為非特異性，噁心、厭食、視力障礙等不良反應可不明顯。

6. 利尿劑 利尿劑治療心衰可獲得立竿見影的效果，消除癥狀最為迅速，但如果大量利尿，可致血液濃縮、痰液粘稠，同時心衰時心排出量減少，有效動脈血容量降低，引起抗利尿激素分泌異常，加之激活腎素-血管緊張素-醛固酮系(RAAS)，易引起電解質紊亂。利尿劑可加重其他藥物引起的體位性低血壓、增加洋地黃不良反應，應謹慎使用。目前螺內酯作為醛固酮受體拮抗劑在心衰中與其他神經內分泌拮抗劑聯合應用的受到重視，RALES試驗顯示心衰時應用螺內酯可使心衰患者死亡率下降27%，應用螺內酯後血清I型和III型膠原蛋自明顯低於安慰劑組.是螺內酯降低心衰死亡率的機制之一，但其根本機制尚不清楚。但螺內酯與ACEI製劑合用有引起高鉀血症的危險，同時與噻嗪類利尿劑、拌利尿劑合用，與其排鉀作用相抵消，可使血鉀維持在正常水平，也免去了既往心衰患者長期利尿時需服補充鉀鹽時容易出現的消化道反應及潰瘍。噻嗪類利尿劑由腎臟排泄。螺內酯由肝臟代謝。呋噻米(速尿)可從腎臟和肝臟2種途徑清除。老年人應用利尿劑需減少用藥劑量。利尿劑常見不良反應為低血鈉、低血鉀、低血鎂、高血糖、血脂代謝紊亂。大劑量呋噻米快速靜脈推注時可使腎功能惡化。

臨床中利尿劑與ACE抑製劑聯合應用可增加療效而減少不良反應。由於慢性心力衰竭時交感神經的持續激活，可促進心力衰竭惡化。在嚴密監護下應用，且應在ACE抑製劑和利尿劑基礎上加用β阻滯劑，可以表明能提高LVEF，改善癥狀，降低死亡率。通常可以長期用藥，但老年患者需監測其不良反應，特別是NYHA心功能IV級心力衰竭患者。

7.硝酸酯類藥物 由肝臟代謝，老年人應用硝酸酯類藥物，肝臟首過效應減弱。老年人應用硝酸酯類藥物後可出覡體位性低血壓。硝酸酯類葯產生耐藥性是硝酸酯類無效的重要原因之一，臨床表現包括:①在使用硝酸酯類特別是長效製劑或持續釋放型貼膏的過程中逐漸失效；②長期口服二硝山梨醇酯(消心痛)的病人含化硝酸甘油或消心痛後低血壓效應明顯減輕或血壓、心率無變化(長效與短效製劑的交叉耐葯)。耐藥性產生的機制主要涉及到血管的琉基(-SH)消耗學說和非血管機制學說(如神經元遞質的激活等)。

硝酸酯類的停葯反跳現象是指長期使用硝酸酯類藥物的患者，對藥物產生了依賴性，當突然停葯時，可引起病情急劇變化，如導致冠狀動脈痙攣、劇烈心絞痛、AMI, 甚至猝死。因此，長期連續應用長效製劑量（1個月以上）的老年病人，停葯時應在2周內逐漸減量，直至停用。

硝酸酯類的「零點效應」多發生在長間歇、偏心療法的病人，因夜間時間長，當至深夜或凌晨時，體內血葯濃度降至最低水平.易發生心絞痛。預防的措施是，在睡前加服1次非硝酸酯類藥物，如地爾硫卓、嗎多明、氨氯地平等。

總之，老年人由於藥物動力學、藥效學的改變，基礎疾病、合併用藥的增多，應用心血管藥物時須注意：①在非緊急情況下，心血管藥物宜從小劑量開始，逐步緩慢增加劑量。②減少不必要的合併用藥。③加強監測，密切注意藥物的不良反應。對胺碘酮、地高辛、華法林這3個藥物應用時要特別注意。

由於心血管疾病一般是需長期服藥的疾病，高血壓、冠心病等大多數慢性心血管疾病的治療藥物，如他汀，阿司匹林，ACEI等需要長期，甚至終身藥物治療。

四、老年人高血壓的治療原則

使用一種降壓藥，從小劑量開始 由於老年人肝臟和腎臟的功能減退，導致藥物代謝和排泄減少，易造成藥物的蓄積，使降壓藥治療量和中毒量接近。同時，老年人對血容量的減少和交感神經的抑制敏感，壓力感受器調節血壓的敏感性降低等常易發生體位性低血壓，老年人心臟儲備能力降低易發生心力衰竭，因此，老年人使用降壓藥物應從小劑量開始，逐漸增加用藥量，使血壓緩慢、平穩下降。在降壓過程中，要注意有無心輸出量降低、血管阻力異常等現象，避免各重要臟器由於血壓的下降所導致的儲備功能下降，增加心臟、腦、腎臟的血流量，防止心肌缺血和腦梗死的出現。同時老年高血壓病病人應避免使用神經節阻滯劑、α受體阻滯劑及肼苯噠嗪等藥物，以免發生體位性低血壓，造成腦供血不足。

合理聯合用藥 對血壓明顯或嚴重升高的病人，有臟器衰竭的病人，應積極降壓治療，為使降壓效果增大且不增加降壓藥的不良反應，可按需要聯合使用兩種或兩種以上的降壓藥。聯合應用降壓藥物優點：①兩葯降壓機制不同，可以控制血壓及其併發症；②兩葯合用，可減少其用量，減輕藥物的不良反應；③小劑景復方製劑，服用方便，改善依從性。如老年單純收縮期高血壓，可首選小劑量利尿劑加血管緊張素轉換酶抑製劑，兩葯合用能避免低鉀血症，增加降壓效果。

五、老年人降脂治療的原則

最近公布的一些關於老年人降脂的臨床研究結果顯示，老年人使用他汀類藥物強化降脂「風險與利益並存」，因此應慎重。如納入5804例70～82歲有冠脈疾病或危險因素的老年心血管病患者的PROSPER研究，經過平均3.2年普伐他汀40毫克/天的治療，冠心病所致死亡和心肌梗死的絕對風險降低，但未能降低總死亡率；新發癌症總數增加，癌症所致死亡亦有增加趨勢。因此，在未得到更多臨床證據之前，不應將其常規用於腫瘤老年高危人群或老年腫瘤患者的強化降脂治療。MIRACL研究證實，阿托伐他汀80毫克/天可減少急性心肌梗死患者的複合心血管事件，但無65歲以上老年人群的分析結果。PROVE-IT研究經過兩年的隨訪證實，阿托伐他汀80毫克/天較普伐他汀40毫克/天使複合心血管終點事件減少16%，但對65歲以上老年人群的亞組分析未觀察到類似結果。A-to-Z研究對急性冠脈綜合征(ACS)患者24個月的隨訪結果表明，大劑量他汀類藥物強化治療( 辛伐他汀80毫克/天)與中等劑量延遲降脂治療比較，雖然有效降低了低密度脂蛋白(LDL-C)含量14毫克/分升，主要終點的危險也呈下降趨勢，但未達顯著性差異；而肝酶升高和肌病的發生率卻明顯增加。IDEAL研究對80歲以下心肌梗死患者服用常規劑量辛伐他汀20毫克/天或大劑量阿托伐他汀80毫克/天進行了對比研究，結果顯示，阿托伐他汀未能顯著性地減少主要終點事件、冠心病死亡；雖然大劑量阿托伐他汀未顯著性地增加肌病的發生率，但仍出現了較多的不良事件，如轉氨酶升高的發生率為1.0%，而常規劑量的辛伐他汀僅為0.1%。TNT研究顯示，分別隨機給予高膽固醇穩定性冠心病患者(35～75歲)阿托伐他汀10毫克/天、80毫克/天治療，平均4.9年，大劑量組較小劑量組的LD L-C進一步下降34毫克/分升，主要終點心血管事件減少22%；但肝酶異常、相關不良反應及停葯率顯著增加。此外，目前國際醫學界尚無80歲以上高齡老年人使用他汀類藥物的隨機大規模臨床試驗結果，也缺乏老年人群用其進行降脂治療的冠心病一級預防的臨床試驗證據，有關他汀類藥物對老年人認知功能、心功能、免疫功能的影響亦缺乏大規模隨機、對照臨床研究。有學者對這些臨床試驗所做的一項統計結果表明，他汀類藥物的劑量每增加1倍，僅使LDL-C含量進一步下降5%～6%，而相應的肝毒性和肌肉毒性發生率卻與劑量呈正相關。

因此，這時不宜提倡強化降脂，而應該進行個體化調脂治療，即使是高危患者也不宜強化降脂。最新資料顯示，對比年輕患者，65歲以上的老年患者甘油三酯(TC)、膽固醇(TG)水平下降，高密度脂蛋白(HDL-C)水平穩定但抗氧化活性降低。服用相同劑量的他汀類藥物，老年患者比年輕患者血脂水平要多降低3%～5％，只需要年輕患者一半的劑量，就可使老年患者的LDL-C降低6％，加上老年患者衰老、多臟器功能減退、心血管危險因素並存，尤其對80歲以上的瘦弱老年女性患者更應細加評估，否則更易發生嚴重不良反應。

宋達琳

源自《老年心臟病學》

科學出版社 第18章

主編 康維強 宋達琳

照片為作者在德國老年治療中

心作學術講座的照片，中間為老年科主任Woelki,另一位為報告coordinator Steven