【原創】漫談中醫十二官（八）

河北省河間市人民醫院 金棟

12、三焦：決瀆與都水

《靈蘭秘典論》云：「三焦者，決瀆之官，水道出焉。」而《千金方·卷二十·三焦脈論第四》則云：「論曰：夫三焦者，一名三關也。上焦名三管反射，中焦名霍亂，下焦名走哺。合而為一，有名無形，主五臟六腑，往還神道，周身貫體，可聞不可見。和利精氣，決通水道，息氣腸胃之間，不可不知也。三焦名中清之腑，別號玉海，水道出屬膀胱合者，雖合而不同。上中下三焦同號為孤腑，而榮出中焦，衛出上焦。榮者，絡脈之氣道也；衛者，經脈之氣道也。其三焦形相厚薄大小，並同膀胱之形雲。」

《千金方》雲「三焦腑」之「論曰」，或源與《中藏經》者。

《中藏經·卷中·論三焦虛實寒熱生死逆順脈證之法第三十二》：「三焦者，人之三元之氣①也，號曰中清之腑②，總領五臟六腑、榮衛經絡、內外左右上下之氣也。三焦通，則內外左右上下皆通也。其於周身灌體，和調內外，榮左養右，導上宣下，莫大於此者也。又名玉海、水道。上則曰三管，中則名霍亂，下則曰走哺③，名雖三而歸一。有其名而無形者也。亦號曰孤獨之腑。而衛出於上，榮出於中。上者，絡脈之系也；中者，經脈之系也；下者，水道之系也，亦又屬膀胱之宗始。」

【注釋】

①三元之氣：黃作陣《中藏經校注》：「指上焦之宗氣，中焦之榮氣，下焦之衛氣。」

②中清之腑：黃作陣《中藏經校注》：「因三焦主持諸氣而內清臟腑，故稱。」

③三管、霍亂、走哺：黃作陣《中藏經校注》：「本為病名。三管，又稱三管反射，指胃氣未定，汗出，食先吐，短氣不續，語聲不出等病證；霍亂，指上下隔絕、腹痛、洞泄、嘔逆等病證；走哺，指大小便不利的病證。因三管發上焦，霍亂髮中焦，走哺發下焦，故作為三焦之代稱。」

其論曰「有名無形」，或源於《難經·三十八難》。

《靈蘭秘典論》決瀆之官，非官職稱謂。《千金方》雖雲五臟六腑官，然三焦腑無官稱，若以功能而言，三焦「決通水道」、「水道出屬膀胱合者，雖合而不同」，亦是管水之官，與膀胱腑「水曹」之官又不同，查閱有關官制，與此相同者有「都水使者」之官稱，歷代稱謂不一，西漢初謂之「水衡都尉」。

《文獻通考·卷五十七·職官考十一·都水使者》：「漢武帝元鼎二年，初置水衡都尉，掌上林苑，蓋主上林離宮燕休之處。後漢光武省之，並其職於少府。每立秋貙（音初chu）劉之日，輒暫置水衡都尉，事訖省。初，秦、漢又有都水長、丞，主陂池灌溉，保守河渠，自太常、少府及三輔等，皆有其官。漢武帝以都水官多，乃置左、右使者以領之。至漢哀帝省使者官。至東京，凡都水皆罷之，並置河隄謁者。漢之水衡都尉，本主上林苑，魏世主天下水軍舟船、器械。晉武帝省水衡，置都水台，有使者一人，掌州航及運部，而河隄是為都水官屬。元康中，復有水衡都尉。懷帝永嘉六年，胡賊入洛陽，都水使者奚濬先出督運得免。江左省河隄。宋都水使者，銅印墨綬，進賢兩梁冠，與御史中丞同。孝武帝初，省都水台，罷都水使者，置水衡令，孝建元年復置。齊有都水台使者一人。梁初與齊同；天監七年，改都水使者為大舟卿，位視中書郎，列卿之最末者，主舟航河隄。陳因之。後魏初，皆有水衡都尉及河隄謁者、都水使者官；至永平二年，都水台依舊置二使者。北齊亦置二使者。隋開皇二年，廢都水台入司農，十三年復置。仁壽元年，改台為監，更名使者亦為監。」

《簡明中國歷代職官辭典》：「都水使者：官名。秦有都水長、丞，掌管陂池灌溉、保守河渠。西漢治水之官，原來分散在太常、少府、水衡都尉、三輔（指京城附近地區）各部門，冠名都叫都水長、丞。武帝設左右都水使者，總領水官。西漢末哀帝省都水使者。東漢改置河隄謁者。西晉置都水台，主官即是使者，以河隄謁者為都水台屬官。南朝宋一度改都水使者為水衡令。梁、陳時稱大舟卿，為十二卿之一，官秩在列卿中最低，為九班（太常卿最高，為十四班）。北朝也有都水台、都水使者。隋官署名與官名都稱都水監，後又改官名為都水使者。唐同。使者官秩，隋從五品，唐正五品上。後金、遼、元都有都水監，官名不稱使者。」

然，與管水之官有關之稱謂者，歷代尚有「水部」官制，屬工部，與「都水使者」無關。

《文獻通考·卷五十二·職官考六·工部尚書》：「總判工部、屯田、虞部、水部事。……水部：掌凡川瀆、河渠、津梁、舟楫、漕運、水碾磑。凡堤防疏瀹之政令，皆掌之。」

由上可知，都水使者，即都水之官，故或謂「三焦腑者，都水之官，水道出焉」，以補《千金方》十二官之數。未知可否？

[三焦者，決瀆之官，水道出焉]匯釋

王冰註：「引導陰陽，開通閉塞，故官司決瀆，水道出焉。」

《素問注證發微》：「《血氣形志論》謂『少陽與心主為表裡』者，言三焦、心包絡為表裡也，居於右腎之中；謂『太陽與少陰為表裡』者，言膀胱與腎為表裡也，居於左腎之中。又，《靈樞·本臟篇》謂『腎合三焦膀胱』，言右腎合三焦，左腎合膀胱。故三焦在下部之右，為決瀆之官，水道所出；膀胱在下部之左，為州都之官，津液藏焉。」

《素問吳注》：「決，開也。瀆，水道也。上焦不治，水溢高原；中焦不治，水停中脘；下焦不治，水蓄膀胱。故三焦氣治，則為開決溝瀆之官，水道無泛溢停蓄之患矣。」

《類經三卷·藏象類一》：「決，通也。瀆，水道也。上焦不治則水泛高原，中焦不治則水停中脘，下焦不治則水亂二便。三焦氣治，則脈絡通而水道利，故曰決瀆之官。」

《內經知要》：「上焦如霧，中焦如漚，下焦入瀆。三焦氣治，則水道疏通，故名決瀆之官。」

《素問集注》：「決，通也。瀆，水道也。三焦下俞，出於委陽，並太陽之正，入絡膀胱，約下焦。實則閉癃，虛則遺尿。三焦主氣，氣化則水行，故為決瀆之官也。」

《素問直解》：「上焦如霧，中焦如漚，下焦入瀆，故三焦者，猶之決瀆之官，合中上而歸於下，水道由之出焉。」

《素問經注節解》：「按：三焦，手少陽經，人身上中下三停也。越人、叔和，皆謂其無形空有名，陳無擇、馬仲化相與非之，後人幾莫知所適從矣。近見孫氏《醫旨續余》，及烏程閔氏三焦說，皆指人身上中下三停言，力辯無擇、仲化之繆。乃知三焦之為腑也，配合心包。心包者，包絡乎心，代心君以行令，號為相火。三焦者，總括乎一身，宗、營、衛三氣所生，水道所出。兩者相配，實五臟之總司，一身之網維也。昧者不達此理，意謂三焦居十二經之一，亦當如五臟五腑之有形，妄稱脂膜如指，背先賢之義，啟後人之疑，謬亦甚矣。豈知人身臟腑，有專一者以司內，必有兼統者以衛外。所以五臟之外有心包，六腑之中有三焦。其為臟腑，雖無形而有氣，雖無體而有用。惟有氣有用，而有形有體者始賴之以全。此無形之三焦所以得與有形之臟腑合為十二經脈者，正以臟腑無三焦，則內外之氣區格而不通，決瀆失職，水道壅閉，而臟腑之用不全也。三焦一腑為千古疑案，可不辨乎。趙養葵、張景岳又扔陳馬之謬而謬焉。嗟乎！此所以聚訟至今也。」

《素問識》：「簡按：《本輸》篇：『三焦者，中瀆之府也，水道出焉。』《五行大義》云：『三焦處五藏之中，通上下行氣，故為中瀆府也。』又引《河圖》云：『三焦孤立，為內瀆之府。』《說文》：『瀆，溝也。』今據倉廩、傳道、受盛等之例而考之，『決』疑是中，或雲央誤。荀子：『入其央瀆。』註：『中瀆也，如今人家出水溝也。』」

《黃帝內經素問校注語譯》：「三焦：姚止庵說：『三焦者，總括乎一身，宗、營、衛三氣所生，水道所出。六府之中有三焦，雖無形而有氣，雖無體而有用。』」

附一：高校教材新世紀第二版孫廣仁主編《中醫基礎理論·第三章藏象·第三節六腑·六三焦》云：

三焦是上焦、中焦、下焦的合稱。三焦作為六腑之一，有其特定的形態結構和生理機能，有名有形；三焦作為人體上中下三個部位的劃分，有名無形，但有其生理機能和各自的生理特點。

㈠ 六腑之三焦

三焦作為六腑之一，位於腹腔中，與膽、胃、小腸、大腸、膀胱等五腑相同，是有具體形態結構和生理機能的臟腑，並有自身的經脈手少陽三焦經。三焦與心包由手少陽三焦經和手厥陰心包經的相互絡屬而構成表裡關係。

三焦的形態結構，據多年來的研究和考證，大多認為是指腹腔中的腸系膜及大小網膜等組織。這些組織充填於腹腔臟腑之間，結構比較鬆散，能通透水液，可為胃腸中水液滲透到膀胱中的通道，與六腑的中空有腔的形態結構特點相似。《靈樞·經脈》所說：「三焦手少陽之脈……下膈，循屬三焦」；「心主手厥陰心包絡之脈……下膈，歷絡三焦」，也說明三焦是位於腹腔中的實質性臟器。

作為六腑之一的三焦，其機能是疏通水道，運行水液。《素問·靈蘭秘典論》說：「三焦者，決瀆之官，水道出焉。」三焦充填於胃腸道與膀胱之間，引導胃腸中水液滲入膀胱，是水液下輸膀胱之通路。三焦水道通暢，則胃腸中的水液源源不斷的滲入膀胱，成為尿液生成之源。《靈樞·本輸》說：「三焦者，中瀆之府也，水道出焉，屬膀胱，是孤之府也。」

㈡ 部位之三焦

三焦作為人體上中下三個部位的劃分，源於《靈樞·營衛生會》「上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆」之論，與《難經·三十八難》所謂「有名而無形」的三焦相通。部位劃分之三焦，包含了上至頭、下至足的整個人體，已經超出了實體六腑的概念。明·張介賓等醫家將其附會為分布胸、腹腔的包容五臟六腑的一個「大府」，並因其大而稱之為「孤府」，實際上也已指明此三焦並非一個位於腹中的實體性臟器。

1. 部位三焦的生理機能

部位三焦的總體生理機能是通行諸氣和運行水液。其運行水液機能是由六腑三焦「決瀆之官，水道出焉」延伸而來，而通行諸氣機能則源於《難經·三十八難》「主持諸氣」之論。

⑴ 通行諸氣：三焦是諸氣上下運行之通路。腎藏先天之精化生的元氣，自下而上運行至胸中，布散於全身；胸中氣海中的宗氣，自上而下到達臍下，以資先天元氣，合為一身之氣，皆以三焦為通路。故《難經·六十六難》說：「三焦者，原氣之別使也。」《難經·三十八難》指出：三焦「有原氣之別焉，主持諸氣。」

⑵ 運行水液：三焦是全身水液上下輸布運行的通道。全身水液的輸布和排泄，是由肺、脾、腎等髒的協同作用而完成的，但必須以三焦為通道，才能升降出入運行。如果三焦水道不通利，則肺、脾、腎等髒的輸布調節水液代謝的機能將難以實現，所以又把水液代謝的協調平衡作用，稱作「三焦氣化」。正如《類經·藏象類》所說：「上焦不治則水泛高原，中焦不治則水留中脘，下焦不治則水亂二便。三焦氣治，則脈絡通而水道用。」

部位三焦的通行諸氣和運行水液的機能，是相互關聯的。這是因為，水液的上下運行，全賴諸氣的升降運動，而諸氣又依附於津液而得以升降運行。因此，氣運行的道路，必然是津液升降的通路，而津液升降的通路，也必然是氣運行的通路。

2. 上中下三焦部位的劃分及其生理特點

⑴上焦：一般將膈以上的胸部，包括心、肺兩臟，以及頭面部，稱作上焦。也有人將上肢歸屬於上焦。

上焦的生理特點是主氣的宣發和升散，即宣發衛氣，布散水谷精微和津液以營養滋潤全身。如《靈樞·決氣》說：「上焦開發，宣五穀味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉，是謂氣。」上焦主氣的宣發和升散，但它不是有升無降，而是「升已而降」，故說「若霧露之溉」。《靈樞·營衛生會》將上焦的生理特點概括為「如霧」，喻指心肺輸布氣血的作用。

⑵中焦：中焦是指膈以下、臍以上的上腹部，包括脾胃和肝膽等臟腑。

中焦具有消化、吸收並輸布水谷精微和化生血液的作用。如《靈樞·營衛生會》說：「中焦……此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注於肺脈，乃化而為血，以奉生身，莫貴於此。」《靈樞·決氣》說：「中焦受氣取汁，變化而赤是謂血。」《靈樞·營衛生會》將中焦的生理特點概括為「如漚」，生動的表述了脾胃肝膽等臟腑的消化飲食物的生理過程。

肝膽屬中焦。《內經》的脈法和晉·王叔和的《脈經》中，均以肝應左關而屬於中焦。但明清溫病學以「三焦」作為辨證綱領後，將外感病後期出現的一系列動風病證，歸於「下焦」的範圍，因「諸風掉眩，皆屬於肝」，故肝又屬於下焦。

⑶下焦：一般以臍以下的部位為下焦，包括小腸、大腸、腎、膀胱、女子胞、精室等臟腑以及兩下肢。

下焦主要是排泄糟粕和尿液的作用。《靈樞·營衛生會》將下焦的生理特點概括為「如瀆」，喻指腎、膀胱、大腸等臟腑的生成和排泄二便的機能。

另外，三焦還作為溫病的辯證綱領，稱為辯證之三焦。三焦辯證的三焦，既不是六腑之一，也不是人體上中下部位的劃分，而是溫病發生髮展過程中由淺及深的三個不同病理階段。究其概念的來源，可能是由部位三焦的概念延伸而來。

金棟按：五臟六腑之名稱來源，實來源於古代人體之解剖，非源於取類比象。

臟者有五，肝、心、脾、肺、腎也，皆實質器官，但藏精氣，「藏精神魂魄者也」，皆藏陰象地，其氣象地，「所謂藏精氣而不瀉也」。腑者有六，膽、胃、大小腸、膀胱、三焦，皆空腔器官，但受水谷，「而行化物者也」，皆藏陽象天，其氣象天，「所謂傳化物而不藏」也。

《靈》《素》中所云五藏六府者，大體皆以肝、心、脾、肺、腎為五藏，膽、胃、大腸、小腸、膀胱、三焦為六府（《素問·金匱真言論》）。原其所以區別藏府之界說，與其命名之意，則《素問·五臟別論篇》有定義焉，其言曰：「所為五藏者，藏精氣而不瀉也，故滿而不能實；六府者，傳化物而不藏，故實而不能滿也。」釋之者曰：「精氣為滿，水谷為實。精氣質清，藏而不瀉，故但有充滿而無積實。水谷質濁，傳化不藏，故但有積實而無充滿。」然則《靈》《素》之所謂五藏六府者，其意義燎然可明矣。彼以為肝、心、脾、肺、腎者，剖之而肥厚多實質，或不見空洞，不睹他物，又不得其出入之路，於是以為但有精氣流行充滿於其間，而無傳化疏泄之用，藏而不瀉，故名之為藏。膽、胃、大小腸、膀胱、三焦皆為囊橐腔洞之形，或貯液體，或貯固體，而膽胃膀胱又顯然有出入之口，乃以為司傳化疏泄之機，充實他物之庫，故名之為府。（余雲岫《靈素商兌》）

余雲岫本認為「此其謬誤。凡稍知生理、解剖者，皆能曉然」，以西醫之生理解剖來詆毀中醫的五藏六府，實則其說正中醫五藏六府之「區別藏府之界說與其命名之意」耳。

《五行大義·卷三·第十四論雜配·論配藏府》云：「藏府者，由五行六氣而成也。藏則有五，稟自五行。府則有六，因乎六氣，是為六情。……藏者，以其藏於形體之內，故稱為藏。亦能藏受五氣，故名為藏。府者，以其傳流受納，謂之曰府。」

臟腑之數取「臟五腑六」，與象數有關，即如《漢書·律曆志》雲「天六地五，數之常也」，蓋本於此而已！

五臟（肝心脾肺腎）與五腑（膽胃大小腸膀胱）現代解剖皆有形可見，獨三焦之腑與今不同，故有「有名無形」、「孤腑」之稱等，所以歷代醫家爭議較大。目前看來，高校教材所云「六腑之三焦」，即有形者也為是。實際上，三焦，當為「三膲」。焦，本字作膲（音焦jiao）。

膲，《漢語大字典·月部》：「⑴肉不滿；⑵中醫學稱人體內髒的上中下三部分及其生理機能。《廣韻·宵韻》：『膲，人之三膲。』《集韻·宵韻》：『膲，三焦無形之府。通作焦。』」如《脈經·卷六·三膲手少陽經脈病證第十一》：「三膲病者，腹脹氣滿，小腹尤堅，不得小便。」文中之「膲」，現皆作「焦」。

《淮南子·天文訓》：「是以月虛（虧）而魚腦減，月死而蠃蛖膲（音裸盲焦luomang jiao）。」高誘註：「膲，肉不滿。言應陰氣也。」

膲，肉不滿也，即不實之肉。按現代解剖則為腹腔中之網膜、系膜及韌帶等組織（見下述）。

附二、龍伯堅的觀點（《黃帝內經概論·黃帝內經中的三焦考》）

三焦的名稱出於《黃帝內經》，它究是人體的什麼東西，歷來異說紛紜，莫衷一是，現在詳細討論一下。

㈠《素問》對於三焦的說明

三焦的名稱，最初始見於《素問》。《素問》第八《靈蘭秘典論》說：「三焦者，決瀆之官，水道出焉。」又，第九《六節藏象論》說：「脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者，倉廩之本，營之居也，名曰器，能化糟粕，轉味而入出者也。」又，第一一《五藏別論》說：「夫胃、大腸、小腸、三焦、膀胱，此五者，天氣之所生也；其氣象天，故寫而不藏。」（又，第四《金匱真言論》說：「膽、胃、大腸、小腸、膀胱、三焦，六腑皆為陽。」）

由這幾段說明看來，我們可以了解，三焦和胃、大腸、小腸、膀胱相似，它們是一類的器官，它裡面是空洞的，可以容納東西。

金棟按：根據以上分析，三焦的解剖部位與其它五府一樣，也當是位於腹中，並非位於胸中。位於腹中的話，則是指中下二焦。若再從功能上來分析，三焦是「決瀆之官，水道出焉」的話，則指下焦而言無疑，與《靈樞·營衛生會篇》之所云「下焦者，別迴腸，注於膀胱而滲入焉。故水谷者，常並居於胃中，成糟粕而俱下於大腸，而成下焦，滲而俱下，濟泌別汁，循下焦而滲入膀胱焉」、「下焦如瀆」相同。

㈡、《靈樞》對於三焦的說明

《靈樞》特彆強調了三焦和膀胱的關係，並將三焦分為上中下三焦來說明。

1、三焦和膀胱的關係

《靈樞》第二《本輸篇》說：「三焦者，中瀆之府也，水道出焉，屬膀胱，是孤之府也。」又說三焦經脈「入絡膀胱，約下焦，實則閉癃，虛則遺尿。」

又，第四七《本藏篇》說：「密里厚皮者，三焦膀胱厚。粗里薄皮者，三焦膀胱薄。疏腠理者，三焦膀胱緩。皮急而無毫毛者，三焦膀胱急。毫毛美而粗者，三焦膀胱直。稀毫毛者，三焦膀胱結也。」

由這幾段話來看，三焦和膀胱是有密切關係的。所謂密切關係，就是一方面說明三焦和膀胱相類似的，它們裡面都是空洞的，都可以容納東西；一方面說明三焦容納了膀胱在內。

金棟按：有的注家認為三焦（下焦）就是膀胱。

如日人·丹波元簡《素問識·六節臟象論》云：「【三焦膀胱】簡按：《五臟別論》云：『夫胃、大腸、小腸、三焦、膀胱，此五者，天氣之所生也。』《本臟篇》云：『腎合三焦膀胱。』又云：『密理厚皮者，三焦膀胱厚；粗理薄皮者，三焦膀胱薄。』經文並言『三焦膀胱』如此。又《五行大義》論腎命門云：『猶如三焦膀胱俱是水腑。』不妨兩號。今以《大義》之言，參諸經文，三焦膀胱乃是一腑。《靈蘭秘典》云：『三焦者，決瀆之官，水道出焉；膀胱者，州都之官，津液藏焉。』蓋以通行水道之用，謂之三焦，其實專指下焦而言。以收藏津液之體，謂之膀胱，此雲名曰器，則正有名有狀之三焦。與《靈樞》『如漚、如瀆、如霧』之三焦、（此乃與《三十一難》所論同。）手少陽三焦經脈所行之三焦，各各不同。凡經論中有三三焦，詳見於張氏《質疑錄》，當參考。（王三陽亦有三焦論，其旨略與張意同，出於《傷寒綱目》）」

《靈樞識·本輸篇》云：「【孤之府也】簡按：肺合大腸、心合小腸、肝合膽、脾合胃、腎合膀胱，而三焦唯屬膀胱，無所配合，故謂孤之府也。蕭吉《五行大義》云：『三焦處五藏之中，通上下行氣，為中瀆之府也。』又《河圖》云：『三焦孤立，為內瀆之府。』並與本節之旨符矣。而此所言三焦，專指下焦，張氏《質疑錄》論之詳也。」

《太素·卷十一·本輸》楊注云：「腎間動氣，足太陽將原氣，別使三焦之氣……並太陽之正，入腹絡膀胱，下焦即膀胱也。」

《太素·卷第六·臟腑應候》楊注云：「三焦之氣如霧漚溝瀆，與膀胱水腑是同，故合為一腑也。」

三焦（下焦）不是膀胱。（三焦）下焦是下焦，膀胱是膀胱。下焦實指迴腸之腸系膜。

傳統中醫認為，下焦是連接迴腸（別迴腸）與膀胱（屬膀胱）的中間組織，稱脂膜，呈扇形。如

宋·陳言《三因極一病證方論·卷八·三焦精府辯正》條說：「三焦者，有脂膜如掌（手）大，正與膀胱相對。」

宋·蘇轍《龍川略志·第二》有論三焦一條，徐遁說曰：『右腎下有脂膜如手大者，正與膀胱相對耳。」

傳統中醫認為，膀胱有下口無上口（沒有發現輸尿管），膀胱的水液是由小腸氣化而滲入的，如何氣化滲入呢？就是通過下焦「濟泌別汁」來完成的。如

《營衛生會篇》說：「下焦者，別迴腸，注於膀胱而滲入焉。故水谷者，常並居於胃中，成糟粕而俱下於大腸，而成下焦，滲而俱下，濟泌別汁，循下焦而滲入膀胱焉。」又說：「下焦如瀆。」《平人絕谷篇》說：「下焦下溉諸腸。」

或雲膀胱的上口即下焦，如

《太素·卷第十二·營衛氣》楊注云：「下焦在臍下，當膀胱上口，主分別清濁而不內，此下焦處也。」所謂「下焦如瀆」，就是《素問·靈蘭秘典論》所說：「三焦者，決瀆之官，水道出焉」《靈樞·本輸篇》所說：「三焦者，中瀆之府也，水道出焉，屬膀胱。」之義。瀆是溝，就是下水道。「如瀆」是形容下焦的作用，說明下焦就是下水道，並容納了腸間和或膀胱等器官在內。因此，這個三焦實指下焦而言，上連迴腸（別迴腸），下連接膀胱（屬膀胱），是人體的下水道。

2、上中下三焦的說明

《靈樞》第一八《營衛生會篇》、第三O《決氣篇》、第三二《平人絕谷篇》和第八一《癰疽篇》對於上中下三焦各有說明。

⑴上焦----《營衛生會篇》說：「上焦出於胃上口，並咽以上，貫膈而布胸中，走腋，循太陰之分而行，還至陽明，上至舌下。」又說：「上焦如霧。」《決氣篇》說：「上焦開發，宣五穀味，熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉，是謂氣。」《平人絕谷篇》說：「上焦泄氣，出其精微，剽悍滑疾。」《癰疽篇》說：「上焦出氣，以溫分肉而養骨節，通腠理。」所謂「上焦如霧」，就是說「若霧露之溉」，也就是形容氣的形狀。由這幾段話看來，上焦是和氣也就是和肺有關係。

⑵中焦----《營衛生會篇》說：「中焦亦並胃中，出上焦之後，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注於肺脈，乃化而為血，以奉生身，莫貴於此，故獨得行於經遂，命曰營氣（血液）。」又說：「中焦如漚。」《決氣篇》說：「中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血。」《癰疽篇》說：「中焦出氣如露，上注溪谷而滲孫脈，津液和調，變化而赤為血。」所謂「中焦如漚」，就是形容血液的形狀。由這幾段話看來，中焦是和脾、胃有關係。

⑶下焦----《營衛生會篇》說：「下焦者，別迴腸，注於膀胱而滲入焉。故水谷者，常並居於胃中，成糟粕而俱下於大腸，而成下焦，滲而俱下，濟泌別汁，循下焦而滲入膀胱焉。」又說：「下焦如瀆。」《平人絕谷篇》說：「下焦下溉諸腸。」所謂「下焦如瀆」，就是《素問》第八《靈蘭秘典論》所說：「決瀆之官，水道出焉」。瀆是溝，就是下水道。「如瀆」是形容下焦的作用，說明下焦容納了下水道在內。由這幾段話看來，下焦是和膀胱有關係的。

㈢、歷代醫學家對於三焦的解釋

歷代醫學家對於三焦的解釋，可以分為三個類型：

1、三焦是無形的

《難經·第二十五難》說：「心主與三焦為表裡，俱有名無形。」《第三十八難》說：「所以府有六者，謂三焦也……有名而無形。」所謂有名無形，是只有這一個名稱而它的實質是看不見的。

《難經》以為三焦雖有名無形，而在人身體上是有一定部位的。《第三十一難》說：「上焦者，在心下，下膈，在胃上口，主內而不出。……中焦者，在胃中脘，不上不下，主腐熟水谷。……下焦者，當膀胱上口，主分別清濁，主出而不內，以傳導也。」根據它們的一定部位來觀察，則上中下三焦就標識著人身軀幹的上中下三段。

《難經》的這些解釋，是很籠統而模糊的。歷代有名的臨床醫學家，自漢朝張仲景的《傷寒論》起，一直到清代吳瑭的《溫病條辨》止，都是根據《難經》的解釋來使用三焦這一名詞的，他們對於有肺部癥狀的疾病就叫做上焦病，有心部、胃部癥狀的疾病就叫做中焦病，有膀胱、大腸癥狀的疾病就叫做下焦病，這說明他們所謂上中下三焦實際上就是軀幹的上中下三段。

2、三焦是有形的

宋代陳言《三因極一病證方論》卷八《三焦精府辯證（正）》條說：「三焦者，有脂膜如掌（手）大，正與膀胱相對，有二白脈自中出，挾脊而上貫於腦。……（三焦當如上說，有形可見為是。）」

清末唐宗海《中西匯通醫經真義》上卷《臟腑之官》條說：「三焦，即人身之膈膜，所以行水也。西醫雲，飲入於胃，胃之四面皆有微絲血管，吸出所飲之水，散走膈膜，達於連網油膜中，而下入膀胱。西醫所謂連網，即是膈膜，及俗所謂網油，並周身之膜皆是也。網油連著膀胱，水因得從網油中滲入膀胱，即古所名『三焦者，決瀆之官，水道出焉』是矣。」這些說法，和《黃帝內經》的原始解釋是不相符合的。

3、三焦是腔子

明代虞摶《醫學正傳》卷一《醫學或問》說：「或曰：『嘗聞人身之有府者，若府庫然，能盛貯諸物之名也。若大小腸、胃、膀胱、膽五府，皆有攸受而盛之者，未審三焦為府，何所盛乎？』曰：』三焦者，指腔子而言，包涵乎腸胃之總司也。胸中肓膜之上曰上焦，肓膜之下臍之上曰中焦，臍之下曰下焦，總名曰三焦，其可謂之無攸受乎？其體有脂膜，在腔子之內，包羅乎五（六）藏六（五）府之外也。』」

明末張介賓《類經》卷三《藏象類》三之注說：「觀本篇六府之別，極為明顯，以其皆有盛貯，因名為府。而三焦者曰中瀆之府，是孤之府，分明確有一府，蓋即藏府之外，軀體之內，包羅諸藏，一腔之大府也，故有中瀆、是孤之名，而亦有六府之形。（《難經》謂其『有名無形』，誠一失也。是蓋譬之探囊以計物，而忘其囊之為物耳。）」這是張介賓早期對於三焦的解釋。他到了晚年對於三焦的解釋又改變了，詳見張介賓《質疑錄·論三焦有幾》條。張介賓早期的解釋是正確的。他晚年的解釋愈說愈令人糊塗。

金棟按：有的《內經》注家認為還有「足三焦」之稱，如唐·楊上善、王冰，明·張介賓等。

㈣、結論

古人對於三焦的認識，如果用現代解剖生理學的知識來推論，應當分為形態和功能兩方面來說。

1、現在首先從形態方面來說

三焦的名稱出於《內經》，則對於三焦的解釋，首先應當符合於《內經》本身的原始解釋才對。歷代醫學家的解釋中，以虞摶和張介賓早期的解釋可以符合於《內經》本身的原始解釋，而又最為通達明白。據虞摶和張介賓早期的解釋，結合現代解剖學的知識，我們可以明了三焦在形態上就是胸腔和腹腔的總稱。上焦就是肺部的胸腔。中焦就是心部的胸腔和胃部的腹腔。下焦就是膀胱部分的腹腔。

若就胸壁和腹壁而言，可以說是一府。這和《內經》本身的原始解釋是可以相符合的。若就一個空腔而言，則只有名稱而看不見實質，這和《難經》「有名無形」的解釋也是可以相符合的。

2、其次再從功能方面來說

三焦的主要功能是水道的排泄。

古人最初認識三焦，大概對於膀胱部分的腹腔認識的比較清楚，所以《素問·靈蘭秘典論》說：「三焦者，決瀆之官，水道出焉」；《靈樞·本輸篇》也說：「三焦者，中瀆之府也，水道出焉，屬膀胱，是孤之府也」，《靈樞·本藏篇》說明人身外形和藏府的關係，又將三焦和膀胱兩個名詞連在一塊提出；它們都特彆強調了三焦和膀胱的關係。

至於三焦的癥狀，主要也在膀胱部分的腹腔。《靈樞》第四《邪氣藏府病形篇》說：「三焦病者，腹氣滿，小腹尤堅，不得小便，窘急，溢則水留，即為脹。」又第三六《津液五別篇》說：「三焦不寫，津液不化，水谷並行腸胃之中，別於迴腸，留於下焦，不得滲膀胱，則下焦脹，水溢則為水脹。」這都很明顯是腹水的癥狀。這也說明古人最初認識三焦，對於膀胱部分的腹腔是認識的比較清楚的。

三焦的功能除了水道的排泄以外，據《靈樞》的《營衛生會篇》、《平人絕谷篇》、《決氣篇》、《癰疽篇》所說，還和呼吸系統、循環系統、消化系統都有關係，這又包括了植物神經的作用在內。

若用現代解剖生理學的知識來說，古人所認識的三焦，它的形態和功能是不相適應的，它的形態是一回事，它的功能又是一回事，是完全不同的兩回事。但在二千年前，已初步知道在形態上有體腔（腹腔和胸腔）的存在，在功能上有主持內臟機能（植物性神經）的作用，不可不說是卓越的見解。

金棟按：若以「三焦的主要功能是水道的排泄」來說，似指下焦而言；而下焦實指迴腸之腸系膜，上連迴腸（別迴腸），下連接膀胱（屬膀胱），是人體的下水道。

又按：通過以上分析可以得知，高校教材《中醫基礎理論》是將「六腑之三焦」--「大多認為是指腹腔中的腸系膜及大小網膜等組織。這些組織充填於腹腔臟腑之間，結構比較鬆散，能通透水液，可為胃腸中水液滲透到膀胱中的通道，與六腑的中空有腔的形態結構特點相似」，而《黃帝內經概論》認為「據虞摶和張介賓早期的解釋，結合現代解剖學的知識，我們可以明了三焦在形態上就是胸腔和腹腔的總稱」內容比較接近，但並非完全一致。

結合現代醫學的認識，從解剖結構來看，三焦似指胸膜和腹膜，並包括胸、腹腔及胸、腹膜腔。胸、腹膜是有形的物質，胸、腹腔則包裹諸臟腑及其膜（臟層膜與壁層膜）本身無形或如「囊之為物」，而胸、腹膜腔是中空無物（實則尚有少許粘液）無形的。

胸、腹膜雖皆是有形的物質，但二者大不相同。胸膜只是一層漿膜，沒有重要的組織。腹膜則不同，依其組織及分布部位不同，而有網膜、系膜及韌帶之分（此三者乃不實之肉，可謂之「膲」也），其中（大小）網膜與（腸）系膜含有豐富的血管、神經、淋巴管、淋巴結和或結締組織等，韌帶也含有血管與神經。按解剖生理來看，腹膜的這些組織大部分位於腹臍及腹臍以下，屬於下焦，因內含血管和淋巴管，可以循環血液和淋巴液，中醫稱之為「津（水）液」的物質，如此則與中醫理論相吻合，故曰「三焦者，決瀆之官，水道出焉」、「三焦者，中瀆之府也，水道出焉，屬膀胱，是孤之府也」，並將「三焦膀胱」連在一起，實際上三焦在此實指下焦，但不是膀胱。

附三：廖育群的觀點（《重構秦漢醫學圖像·第十四章基礎理論的建立與形態認知（解剖）的關係·二、三焦與解剖學的關係》）

「三焦」一詞首見於今本《黃帝內經》，書中明確指出三焦為人體臟器之一，與膽、胃、大腸、小腸、膀胱五者並稱為「六腑」。由於書中對三焦的形態缺乏明確描述，致使兩千年來醫學界為其形名爭論不休，出現了種種不同的解釋，如三焦無形說（始於《難經》，如「二十五難」說：「心主與三焦為表裡，俱有名無形」；「三十八難」說：「所以府有六者，謂三焦也，有原氣之別焉，主持諸氣，有名而無形，其經屬少陽，此外府也」等。此後歷代多有宗此說者）、腔子三焦說、胃部三焦說、油膜三焦說、三段三焦說（詳見任應秋《中醫各家學說》，第186-190）等。至清代溫病學派用三焦劃分熱病病程的不同階段，則其概念就更加模糊不清了。

……我們不妨設想一下古代醫家在察看胸腹腔內的構造時，會有些什麼發現。在胸腔內，除心與肺之外，可看到心包，於是有了心包絡（手心主）一脈，並認為其功能是代心受邪等；在腹腔內，除胃、大腸、小腸、肝、脾、腎、膀胱、子宮外，還看到了大量的「膲」。

「膲」字的意思是肉空或不實，高誘注《淮南子·天文訓》膲字為「肉不滿」；《靈樞·根結篇》有「毛腠夭膲」，均為不實之肉。這就是三焦腑的具體形質。有人將三焦的焦字釋為火，故有「三焦乃少陽相火」之說，由此步入三焦無形的歧途；但也有許多人注意到「三焦，古作膲」。這在《靈樞》、《脈經》、《甲乙經》等書中均可見到。

《素問·靈蘭秘典論》說：「三焦者，決瀆之官，水道出焉。」《靈樞·本輸篇》說：「三焦者，中瀆之腑也，水道出焉，屬膀胱，是孤之腑也，是六腑之所以合者。」瀆，《說文》云：「溝也」；段註：「凡水所行之孔曰瀆，大小皆得稱瀆。」在《靈樞·根結篇》中還能找到一個自註：「瀆者，皮肉宛膲而弱也。」此處以膲釋瀆，又以「中瀆之腑」釋「三膲」，兩字互訓可知三膲一腑實乃腹腔中的腹膜臟層包裹臟器外組織所形成的各個部分。其中自然包括「腔子三焦說」的腹腔部分，也包括「油膜三焦說」的小腸系膜等在內。由於腹膜臟層不僅包裹許多管道、淋巴結等，而且脂肪豐富，形成了許多中空的「不實之肉」，並因其覆蓋在各臟器表面，將其連為一體，所以《靈樞》才說其「是六腑之所與合者」。

至於三焦腑的準確部位，根據《靈樞·經脈》的記載可以明確解決：「三焦手少陽之脈，起於小指次指之端，……入缺盆，布膻中，散絡心包，下膈，循屬三焦。」同篇在敘述與其相表裡的心包絡經脈時說：「心主手厥陰心包絡之脈，起於胸中，出屬心包絡，下膈，歷絡三焦。」這兩條與三焦腑有直接聯繫的經脈，均在「下膈」之後與三焦腑相通，其本經稱為「屬」，表裡經稱為「絡」。這就說明三焦腑的部位是居於膈下，與膈上毫無關係。前述諸家之說，大都未能搞清這一點。而且還應該注意到《靈樞》在記述十二經脈時，獨在這兩經中提到「循屬」與「歷絡」，其他十經脈至其本臟（或腑）時但言「屬」，至表裡相關之臟器時只言「絡」，可知三焦腑的範圍較一般臟腑的確要大的多。此與腹腔內大量的「膲」的實際分布情況正相一致。