五運六氣的臨床應用 | 因時識宜 隨機達變
作者：陶國水 南京中醫藥大學無錫附屬醫院、無錫市龍砂醫學流派研究所
顧植山為龍砂醫學流派代表性傳承人，他全面繼承了龍砂醫學流派「重視《黃帝內經》五運六氣理論的臨床運用；重視《傷寒論》經方，運用《傷寒論》六經理論和結合辨體質指導經方應用；基於腎命理論運用膏方養生『治未病』」的三大流派特色，尤其在五運六氣研究方面，建樹頗豐。筆者有幸跟隨顧植山學習，寒暑移易，迭經十六載，獲益良多，今值先生從醫50周年之際，不揣淺陋，將先生運氣臨證經驗初作梳理，以資紀念。
運氣學說是古人探討自然變化的周期性規律及其對人體健康和疾病影響的一門學問。運氣學說是中華先民智慧的結晶，是打開中華文明寶庫的鑰匙。
顧植山多年來沉潛運氣學說研究，認為《黃帝內經》的理論基本建立在五運六氣基礎之上，運氣學說關乎中醫基礎理論的方方面面，丟開運氣學說許多中醫「懸案」都解釋不清了。顧植山嘗言「將被湮沒的傳統文化進行發掘，就是創新；將被後人曲解的中醫藥理論重新解讀，修正現行錯誤模型，就是創新，而且是首要的、更重要的創新。」目前的中醫基礎理論需要用五運六氣來重新認識其構架原理，此外，運氣學說不僅可用來預測「疫病」，對中醫臨床更有重要指導作用。這也是顧植山多年來矢志研究傳承、應用推廣運氣學說之目的。
針對運氣學說不存不廢的尷尬局面，顧植山認為重新、客觀、公正認識運氣學說，讓這門學說指導臨床實踐，為中醫臨床提供一種更符合中醫原創思維的思辨方法，可以提高臨床療效，中醫藥不僅僅需要「簡便廉」更需要「驗」。多年的臨床實踐已證實，在運氣理論指導下常常收到速效、高效甚至奇效。
著名中醫學家方葯中先生曾說：「五運六氣是中醫基本理論的基礎和淵源！」然而，運氣學說涉及醫學、天文、氣象、曆法等多方面知識，理論複雜，推演煩瑣，後世運用多硬套公式，機械推算，「及拘者為之，則牽于禁忌，泥於小數，舍人事而任鬼神」，將運氣學說簡單化、機械化、神秘化甚至庸俗化，故而在學術界一直是褒貶不一，使這門千古絕學蒙冤不淺，也使得這門科學在中醫學理論中被誤解最深、傳承亦最為薄弱。
顧植山常說，對於五運六氣科學與否，有用與否，不需要、也沒有必要和別人打口水仗，需要在臨床中不斷體驗、感悟、積累，方能自有判別，摒棄疑問，篤信不疑，「實踐是檢驗真理的唯一標準」。
宋·瓊瑤真人《針灸神書·卷一·瓊瑤神書天部》說：「凡醫人一要識字，二要曉陰陽，三通運氣，謂之明醫。醫不識字，不曉陰陽，不通陰陽，謂之盲醫……」
歷史上一些早年對運氣學說持異議的醫家，隨著臨床的不斷深入，觀念會發生改變，如王肯堂早年博採眾長，編撰《證治準繩》，列證最詳、論治最精，詳於理論，為集明以前大成者，所論各科證治，條分縷析，平正公允，晚年在《醫學窮源集》中發出「運氣之說，為審證之捷法，療病之秘鑰」之感嘆。
再如，明代繆希雍曾在《神農本草經疏》中專設「論五運六氣之謬」一章批判運氣學說，認為運氣學說「雜學混淆」，以之治病「譬之指演算法」，「無益於治療，而又誤乎來學」「天運氣數之法，而非醫家治病之書」，但是，到了晚年繆氏的運氣觀發生了很大的轉變，其後人清·繆問在註解《三因司天方》「凡例」中記載：「司天方唯吾宗仲淳公論，為出漢魏之後，謂前此越人無其文，後之叔和鮮其說。至暮年始悔立言之誤，見於家乘自述志中，諒亦未見是書之故也。」
國醫大師李今庸在《論中國醫學中古代運氣學說》中曾說：「缺乏對運氣學說真正認識，因而總是人云亦云，甚至信口雌黃，妄加評說，這是不對的。」
歷代龍砂醫家多重視運氣學說。如明代呂夔著有《運氣發揮》，清代繆問注姜健所傳《三因司天方》，王旭高著《運氣證治歌訣》，薛福辰著《素問運氣圖說》，高思敬著有《運氣指掌》等。
在運氣學說的臨床應用方面更是成果豐碩，如姜氏世醫以善用「司天運氣方」而名震大江南北；王旭高臨床提出須「明歲氣天時」「相機從事」，主張靈活運用運氣學說，「執司天以求治，而其失在隘。舍司天以求治，而其失在浮」；吳達提出「因病以測歲氣，非執歲氣以求病」「證之變化，隨歲時而轉旋」等論述，所著《醫學求是》立有「運氣應病說」專論，並記載了大量運氣醫案。
《龍砂八家醫案》一書中更是蘊含大量運氣臨證思維，有運用運氣學說的周期節律、開闔樞理論等分析病機，預測疾病轉歸預後；有根據值年運氣特點調整用藥思路；有按運氣辨證使用運氣「司天方」等。精彩紛呈，足堪效法。
另外，有些醫家雖無運氣專著，但在其他論著中帶有明顯運氣思想，如柳寶詒據運氣原理對溫病伏邪理論的闡發，承淡安在針灸中弘揚子午流注，章巨膺用五運六氣觀點解釋各家學說的產生等。
顧植山世居江陰，嫡傳柳氏之學，長期在「龍砂文化區」這種重視運氣的大環境熏陶下，醉心運氣研究也是有其淵源的。
運氣學說是古人探討自然變化的周期性規律及其對人體健康和疾病影響的一門學問。人生活在宇宙自然中，必然受到宇宙自然氣息運動變化的影響，反映在體質、健康狀態和疾病病機諸方面。
顧植山認為運用運氣思路指導臨床的實質，是基於天人相應的思想，透過自然氣息的運動變化了解人體氣機變化及其臨床表現，「謹調陰陽，無失氣宜」，通過調整天人關係，達到祛病健康的目標。運氣辨治，注重辨時、辨機、辨陰陽「開闔樞」變化，是對靜態的、空間的辨證的重要指導和補充。
很多疑難病症，應用運氣理論診治，短期即獲良效，臨證中抓住了運氣病機，有些兼證可不治而愈，基於運氣病機指導臨床，可執簡馭繁。基於運氣病機指導臨床，是對《內經》病機理論的升華。
「必先歲氣，無伐天和」「握機於病象之先」顧植山強調，《內經》對病因的認識是天、人、邪，三虛致病，臨床上應結合辨天（即五運六氣），辨人（即體質，包括運氣體質），辨病證三方面結合，只有這樣才能更好體現中醫學「天人相應」的整體思想。張介賓《類經?卷十二?論治類》說：「五運有紀，六氣有序，四時有令，陰陽有節，皆歲氣也。人氣應之以生長收藏，即天和也。」《素問·六節藏象論》說：「不知年之所加，氣之盛衰，虛實之所起，不可以為工也。」
臨證要實現「審察病機，無失氣宜」「謹守氣宜，無失病機」的高水平要求，必須做到「必先歲氣，無伐天和」。李時珍《本草綱目》提出「順時氣以養天和」的用藥原則。葉天士在《臨證指南醫案·崩漏》說：「歲氣天和，保之最要……順天之氣，以扶生生。」吳瑭在《溫病條辨·解兒難》更提出：「順天之時，測氣之偏，適人之情，體物之理，名也，物也，象也，數也，無所不通，而受之以謙，而後可以言醫。」
臨床中要重視「握機於病象之先」，要善於抓「先機」。譬如2014甲午年來說，甲年運氣常位特點，《素問·氣交變大論第六十九篇》曰：「歲土太過，雨濕流行，腎水受邪，民病腹痛，清厥，意不樂，體重煩冤，上應鎮星。甚則肌肉萎，足痿不收，行善瘈，腳下痛，飲發中滿食減，四肢不舉……」六氣主病特點為：子午之歲，少陰司天，陽明在泉，「民病關節禁固，腰痛，氣鬱而熱，小便淋，目赤心痛，寒熱更作，咳嗽，鼽衄，嗌干，飲發，黃疸，喘甚，下連小腹，而作寒中。」針對常位運氣特點繆問注《三因司天方》從歲運，司天在泉之氣，立有附子山萸湯和正陽湯兩個方，從臨床實踐看這兩個方適應症較廣，臨床效果也好。筆者已分別整理成文發表於《中國中醫藥報》。
當然，運氣病機對疾病的影響，為大概率事件，並非千篇一律。不論時病久疾，抑或疑難病症，只要病機相謀，可作為臨證思辨的一種方式和手段。
「因時識宜、隨機達變」，順應當時運氣病機 顧植山強調，以運氣病機指導臨床應「因時識宜、隨機達變」，臨證要「看時運，順時運，抓時運，開方用藥儘可能順應當時運氣」。
比如2014甲午年夏天的運氣特點為中運太宮土、少陰君火司天、陽明燥金在泉，易出現水火寒熱於氣交而為病始，濕、火、燥相兼的病機特點。針對此運氣特點，顧植山運用清暑益氣湯治療夏天蕁麻疹和濕疹等皮膚病以及高血壓、失眠、咽痛、痤瘡等多種病症，均獲良效，《中國中醫藥報》有《甲午年清暑益氣湯用之多效》《甲午年東垣清暑益氣湯有多效》等文章可證。
同時，應用運氣思想指導臨床，與時令關係甚密，時移事易，針對時運之方過其時則不效，顧植山認為：「今年（2014）清暑益氣湯至五之氣後，使用機會就少了」。2014年9月，顧植山在廣州「五運六氣與疫病預測預警研討班上」預測下半年疫病及分析運氣病機時指出，「今年五之氣主氣為陽明燥金主氣，客氣為少陽相火，另有郁伏的少陰君火，手足口病有恐加劇之趨勢」，果不其然，從國家「十二五」科技重大專項協作單位反饋的信息提示，2014年10下旬以來，山東臨沂市手足口病患者再次出現高發，且部分患兒病情危重。
結合運氣體質辨識合參，可資有效參考 清·章虛谷在《醫門棒喝》中所云：「醫為性命所系。治病之要，首當察人體質之陰陽強弱而後方能調之使安。」《素問·寶命全形論》說：「人以天地之氣生，四時之法成。」人體在胚胎孕育以及在不斷經歷「生長化收藏」的成長過程中，同樣會受到五運六氣的影響，毋庸諱言。不同運氣年出生的人，由於胎孕、出生年運氣特點等不同，體質也有偏頗，臨床中需要合參。
譬如，火年出生的人，體質偏陽，逢火年更易出現熱病，或容易出現煩熱，口腔潰瘍等上火癥狀，所以酌情兼顧患者運氣體質。但是，需要特別注意的是，影響體質的因素很多，運氣只是因素之一，且運氣有常有變，分析出生年的運氣不能僅憑干支推算，故臨床應用時要避免機械推演，膠柱鼓瑟，需靈活變通。
如《甲午年清暑益氣湯用之多效》（《中國中醫藥報》）中崔某案例，該患者1961辛丑年生，辛丑年濕土司天，寒水在泉，先天易受寒濕運氣侵襲，1961年恰逢「三年自然災害」，受寒濕運氣影響的概率就高，再從體質和病況印證，把握就大了。《顧植山：甲午年用附子山萸湯經驗》（《中國中醫藥報》）袁某案例中，患者甲子年生，該年亦為「歲土太過，雨濕流行……」屬於寒濕體質，加之今年又逢甲年，運用附子山萸湯更有底氣了。
當然，出生年的運氣不能機械拘泥，要活看，要看當時的實際運氣特點。
順天察運，三因治宜，多因子動態評估 《素問·至真要大論》說：「時有常位而氣無必也」；馬蒔言：「有定紀之年辰，與無定紀之勝復，相錯常變，今獨求年辰之常，不求勝復之變，豈得運氣之真哉」；汪機《運氣易覽·序》言：「雖然運氣一書，古人啟其端，……豈可徒泥其法，而不求其法外之遺耶？……務須隨機達變，因時識宜，庶得古人未發之旨，而能盡其不言之妙也」。
五運六氣有常，有變，有未至而至，有至而太過，有至而不及，有勝氣，復氣之異，有升降失常之變。要做到「不以數推，以象之謂也」，更應順天察運，隨機達變。
龍砂醫家在實踐運氣中早就注意到這一點，吳達在《醫學求是》運用運氣預測疫病，不是簡單地常位推算，而是「多因子」合參，考慮到了上一年失「藏」之氣，當年的司天在泉，以及實際氣候出現「春行秋令」的「非時之氣」，卓有見地。
繆問注《三因司天方·運氣總說》中引張戴人之說：「病如不是當年氣，看於何年運氣同。便向某年求活法，方知都在至真中，庶乎得運氣之意矣。」
顧植山反覆強調，運用運氣理論指導下的臨床實踐，應了解實時氣候、物候等運氣因子，動態分析，不可機械推算。
符合運氣病機，時方、經方皆為運氣方 顧植山常告誡我們，現在有人一談到運氣方，拘泥於《三因司天方》十六首運氣方，實際上《三因司天方》僅僅給了我們十六個套路，不可拘泥，更不能呆板使用。如馬宗素、程德齋等，拘泥於某人生某年，並某日用某方，自古多遭到批判。我們臨床倡導運用運氣理論，是基於運氣病機的診治。
對於「運氣方」，顧植山認為，有狹義和廣義之分。所謂狹義「運氣方」指陳無擇《三因極一病症方論》根據歲運和司天在泉所立16首方。《宋太醫局程文格》《慈航集·三元普濟方》等皆立有「運氣方」，而為何選擇陳氏所立方呢？因為陳氏所立方經龍砂醫家，尤其是姜氏世醫的實踐、驗證、闡揚，並有繆問進行註解，前人已經為我們做好「臨床觀察」，有實踐基礎。
廣義的「運氣方」，指只要抓住了運氣病機，按運氣思路運用，則不論時方、經方皆為「運氣方」。譬如，血府逐瘀湯出於王清任《醫林改錯》，為臨床常用之名方，然而王清任沒有解釋血府逐瘀湯的組方思路，對其病機論述也甚少。顧植山教授基於運氣「開闔樞」理論分析病機思路，認為該方主要是針對少陰、少陽之「樞」而設，擴大了該方的臨證範疇。
2014甲午年「五之氣」以來，實際運氣特點為少陽相火客氣為病，故血府逐瘀湯在這一時段有較多運用機會，臨床實踐證實從少陽病機運用該方，屢試不爽，再次顯示抓運氣病機，異病同治、同病異治之妙。
此外，顧植山教授指出所謂病機，一則為運氣病機，二則為時機、時相。據此臨床將不同病症歸於六經時相論治，療效卓著。如：治療血小板減少根據不同時相從太陰、陽明論治均受到良好療效。治療月經病分少陰、厥陰、少陽、太陰、陽明、選用當歸四逆湯、烏梅丸、柴桂乾薑湯、固沖湯、溫經湯等進行調經。
總之，顧植山教授認為，把五運六氣看作六十干支的簡單循環周期，僅據天干地支就去推算某年某時的氣候和疾病，這樣的機械推算顯然是不科學的，是違背《黃帝內經》運氣學說的精神的。基於運氣病機理論運用運氣方，必須做到「因時識宜、隨機達變」，唯此方能圓機活法，受用臨床。
新媒體編輯：朱蕗鋆
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