2016 ACCP 指南：靜脈血栓栓塞症抗血栓治療

2016 年 1 月，美國胸科醫師學會（ACCP）在 Chest 雜誌中發布了第 10 版《靜脈血栓栓塞（VTE）抗栓治療指南》。對第 9 版指南的 12 個主題推薦建議進行了更新，並增加了 3 個新主題。15 位內科醫師、血栓領域、胸肺科、血液科專家以及方法學專家組成的專家組，檢索篩選了相關英文臨床研究，採用統計學方法評估證據質量等級，最終給予推薦建議。指南對深靜脈血栓 (DVT) 及肺動脈栓塞 (PE) 等疾病的抗凝治療進行了闡述，涵蓋了多方面的內容，共計提出 30 條建議，具有較強臨床可操作性，以下摘錄部分抗凝治療相關推薦建議進行解讀。推薦等級 ( 1 強推薦，2 弱推薦)；證據等級 ( A 高質量證據；B 中等質量；C 低質量證據) 。

一、抗凝治療的期限

指南對抗凝治療期限的推薦與第 9 版指南基本相同。無論是手術還是非手術風險因素引起的腿部近端 DVT 或 PE 患者，推薦長期（３個月）抗凝治療優於短期或更長期限（如 6、12 或 24 個月）（1B 級）。一過性非手術因素引起的下肢近端 DVT 或 PE 患者，推薦３個月治療期（1B 級）；合併有出血風險時，３個月抗凝治療雖仍是最佳選擇，但合併中低度出血風險（0-1 個風險因素）（2B 級）的證據等級低於高出血風險（２個或２個以上風險因素）（1B 級）。

對於無誘因的腿部 DVT（孤立性遠端或近端 DVT）或 PE 患者，推薦抗凝治療不少於 3 個月優於治療時間短於 3 個月（1B 級）和更長期限（如 6、12 或 24 個月）（1B 級）。對於無誘因的首次靜脈血栓栓塞近端 DVT 或 PE 患者，如果伴低度或中度出血風險，建議延長抗凝治療（未設定停葯日期），優於抗凝治療 3 個月（2B 級）；如果伴高出血風險，推薦 3 個月抗凝治療，優於延長抗凝（1B 級）。

對於無誘因的第二次靜脈血栓栓塞症患者，如果伴低度出血風險，建議延長抗凝治療（未設定停葯日期），優於抗凝治療 3 個月（1B 級）；如果伴中度出血風險，建議延長抗凝治療（未設定停葯日期），優於抗凝治療 3 個月（2B 級）；如果伴高出血風險，抗凝治療 3 個月優於延長抗凝（未設定停葯日期）（2B 級）。評估出血的風險因素有：年齡＞65 歲，年齡＞75 歲，近期有出血，腫瘤，活動期腫瘤，腎衰竭，肝衰竭，血小板減少，近期腦梗塞，糖尿病，貧血，活動障礙，抗血小板治療，抗凝藥物劑量控制不佳，近期手術，頻繁跌倒，酗酒和使用非甾體類抗炎葯。

癌症相關下肢 DVT 或 PE 患者，若無高出血風險，建議無限期抗凝治療（1B 級）；有高出血風險者，仍推薦無限期抗凝治療（2B 級）。

註：所有無限期抗凝治療的患者，均建議定期（如每年１次）重新評估是否需繼續治療。

二、PE 相關治療建議

指南對亞段 PE 是否抗凝、PE 的全身溶栓治療、經導管血栓清除用於 PE 的初始治療、肺血栓動脈內膜切除術治療慢性血栓塞肺動脈高壓（CTEPH）以及急性肺栓塞的院外治療 5 個主題給予了推薦建議，具體內容如下：

亞段 PE（未累及更近端肺動脈）、無腿部 DVT 患者，如 VTE 複發風險低建議臨床監測，優於抗凝治療（2C 級）；VTE 複發風險高者，建議抗凝，優於臨床監測（2C 級）。其中複發危險因素包括住院、活動能力受限、合併有腫瘤，尤其是活動期腫瘤或接受化療或有其他不可逆的 VTE 高發因素。

對於 PE 患者全身溶栓治療而言，大多數不伴低血壓的急性 PE 患者不建議全身溶栓治療。PE 伴低血壓（如收縮壓＜90 mmHg）患者出血風險不高時建議全身溶栓治療優於不給予全身性溶栓（1B 級）。開始抗凝治療後病情加重的急性 PE 患者，如未發生低血壓且出血危險低建議全身性溶栓治療，優於不給予全身性溶栓（2C 級）。值得注意的是，對於初始僅接受抗凝治療，如心肺功能惡化（如癥狀、生命體征、組織灌注、氣體交換、心臟標誌物），但尚未發生低血壓的患者，風險獲益評估時傾向於溶栓治療。

對於接受溶栓藥物治療的急性 PE 患者，建議通過外周靜脈給予溶栓治療，優於導管直接溶栓（CDT）（2C 級）。而低血壓 PE 患者，伴隨如下情況之一：?出血風險高，?全身溶栓失敗；?可能在全身溶栓治療起效前（如數小時內）因休克導致死亡，在有條件的情況下，考慮導管輔助血栓清除（機械干預，伴或不伴導管直接溶栓）（2C 級）。

CTEPH 患者有條件者，可以選擇進行血栓動脈內膜切除術（2C 級）。低風險 PE 患者，如果家庭情況允許，建議在家治療或早期出院優於標準出院（如治療 5 天后出院）（2B 級）。

三、DVT 相關治療建議

指南對孤立性 DVT 是否需要抗凝以及如何抗凝、腿部急性深 DVT 的 CDT 治療、上肢 DVT 患者的溶栓治療三個主題給予了推薦建議，具體內容如下：

ACCP-10 定義Ｄ-二聚體升高、累及範圍較廣（超過長度 5 cm、累及多條靜脈或最大直徑超過 7 mm）、血栓靠近近端血管、無可逆誘因、伴隨腫瘤活動期、複發型 DVT 和患者住院為 DVT 擴展的危險因素。對於腿部急性孤立性遠端 DVT 患者，?無嚴重癥狀或血栓擴展危險因素，建議深靜脈連續影像學檢查 2 周，優於抗凝治療（2C 級），對於該類患者若血栓沒有擴展不建議抗凝（1B 級），若血栓擴展但仍局限於遠端靜脈，建議抗凝（2C 級），若血栓延伸到近端靜脈，建議抗凝（1B 級）；?有嚴重癥狀或血栓擴展危險因素者，建議抗凝治療，優於深靜脈連續影像學檢查（2C 級），對於接受抗凝治療的患者，建議使用與急性近端 DVT 相同的抗凝治療（1B 級）。對於腿部急性近端 DVT 患者，建議單用抗凝治療優於 CDT（2C 級）。

急性上肢深靜脈血栓，累及腋靜脈或更近端靜脈時，建議單純抗凝治療，優於溶栓（2C 級）。對於接受溶栓的上肢深靜脈血栓患者，建議其抗凝強度和抗凝治療持續時間與未接受溶栓治療者相同（1B 級）。

四、抗凝治療期間複發性 VTE 的治療

對於接受維生素 K 拮抗劑（達到治療範圍）或達比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班（患者依從性好）治療期間 VTE 複發的患者，建議暫時換用 LMWH 治療（2C 級）。長 LMWH 治療期間 VTE 複發者（假定患者依從性好），建議增加 LMWH 劑量約 1/4 到 1/3（2C 級）。接受治療劑量抗凝治療期間，VTE 複發需從以下 3 方面評估：（1）重新評估是否確實是 VTE 複發;（2）評價抗凝治療的依從性;（3）考慮潛在的惡性腫瘤。暫時換用低分子肝素通常至少持續 1 個月。

五、長期（前 3 個月）和延長（未設定停葯日期）的抗凝選擇

ACCP-10 中依然推薦對於 DVT 以及 PE 患者應將抗凝時間延長至３個月（1Ｂ級）。藥物選擇方面，對於未伴癌症的腿部 DVT 或 PE 患者，長期（3 個月）抗凝治療推薦達比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班，優於維生素 K 拮抗劑（VKA）（均為 2B 級）。未接受達比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班治療者，建議維生素 K 拮抗劑（2C 級）。而對於合併癌症的腿部 DVT 或 PE 患者（「癌症相關血栓」），長期（3 個月）抗凝治療推薦 LMWH，優於 VKA（2C 級）、達比加群（2C 級）、利伐沙班（2C 級）、阿哌沙班（2C 級）或依度沙班（2C 級）。 對於接受延長治療的腿部 DVT 或 PE 患者，沒有必要在 3 個月後換用抗凝藥物（2C 級），但根據患者的情況和偏好，更換其他抗凝藥物亦無不當。值得注意的是，達比加群和依度沙班給葯之前需給予初始胃腸外抗凝，利伐沙班和阿哌沙班給葯前無需胃腸外抗凝，初始胃腸外抗凝與 VKA 治療應有重疊。

相關文獻

Kearon C, et al. Chest. 2016 Feb;149(2):315-52.