世界高血壓日宣傳 | 中國高血壓基層管理指南

高血壓的治療

一、高血壓治療的目標

1．高血壓治療的基本目標是血壓達標，以期最大限度地降低心腦血管病發病及死亡總危險。我國是腦卒中高發區，治療高血壓的主要目標是預防腦卒中。

2．目標血壓：一般高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下[6,7]；老年（≥65歲）高血壓患者的血壓降至150/90 mmHg以下，如果能耐受，可進一步降至140/90 mmHg以下。一般糖尿病或慢性腎臟病患者的血壓目標可以再適當降低。

3．高血壓是一種血壓持續升高為特徵的"心血管綜合征"。在降壓治療的同時，綜合干預患者所有並存的危險因素和臨床疾患。

4．血壓達標的時間：在患者能耐受的情況下，推薦儘早血壓達標，並堅持長期達標。治療2~4周評估血壓是否達標，如達標，則維持治療；如未達標，及時調整用藥方案。對1~2級高血壓，一般治療後4~12周達標；若患者治療耐受性差或高齡老年人達標時間可適當延長。

二、高血壓藥物治療的時機

高血壓初步診斷後，均立即採取治療性生活方式干預，啟動藥物治療的時機見圖1。高危患者應立即啟動降壓藥治療；中危、低危患者可分別隨訪1個月、3個月，多次測量血壓仍≥140和/或≥90mmHg,推薦或考慮啟動降壓藥治療。

圖1 初診高血壓患者的評估及啟動藥物治療流程圖

三、高血壓非藥物治療

高血壓確診後，所有患者均應長期堅持非藥物治療（生活方式干預），大多數患者需要長期堅持降壓藥治療，前者是高血壓治療的基石，後者是血壓達標的關鍵，二者相輔相成，缺一不可。

1．非藥物治療包括提倡健康生活方式，消除不利於心理和身體健康的行為和習慣，達到控制高血壓以及減少其他心血管疾病發病危險的目的。非藥物治療有明確的輕度降壓效果，如肥胖者體重減輕10 kg收縮壓可下降5~20 mmHg[8,9]；膳食限鹽（食鹽<6 g/d），收縮壓可下降2~8="">

對於高血壓患者及易患人群，不論是否已接受藥物治療，均需進行非藥物治療，並持之以恆。限鹽是預防治療高血壓重要而有效的非藥物措施。

2．非藥物治療目標及措施見表5，健康教育處方見附件3。

表5 非藥物治療目標及措施

四、高血壓的藥物治療[4]1治療原則：

(1)小劑量開始：採用較小的有效劑量以獲得療效而使不良反應最小，逐漸增加劑量或聯合用藥。對2級以上的高血壓患者，起始可以用常規劑量。

(2)盡量用長效葯：為了有效地防止靶器官損害，要求每天24 h血壓穩定於目標範圍內，積極推薦使用1 d給葯1次而藥效能持續24 h的長效藥物。若使用中效或短效葯，每天須用藥2~3次。

(3)聯合用藥：為使降壓效果增大而不增加不良反應，可以採用2種或多種不同作用機制的降壓藥聯合治療。實際治療過程中2級以上高血壓或高危患者要達到目標血壓，常需要降壓藥聯合治療。

(4)個體化治療：根據患者的具體情況選用更適合該患者的降壓藥。

2常用降壓藥的種類：

當前常用於降壓的藥物主要有以下5類：CCB、ACEI、ARB、噻嗪類利尿葯、b受體阻滯劑。以上5類降壓藥及固定低劑量復方製劑均可作為高血壓初始或維持治療的選擇藥物^[12]。如有必要，還可以選擇a受體阻滯劑和其他降壓藥。

根據國家基本藥物制度，基層降壓藥的選擇應考慮安全有效、使用方便、價格合理和可持續治療的原則；降低高血壓患者血壓水平比選擇降壓藥的種類更重要。我國常用口服降壓藥物參見附件4。在國家基本葯目錄基礎上，適當增加其他基層常用降壓藥。基層常用降壓藥及使用方法參見附件5。

3降壓藥物的選擇：

醫生應根據患者的具體情況選擇初始治療和維持治療藥物。首先要掌握藥物治療的禁忌證和強適應證，根據病情和患者意願選擇適合該患者的藥物；治療中應定期隨訪患者，了解降壓效果和不良反應。

(1)CCB：

二氫吡啶類CCB無絕對禁忌證，降壓作用強，對糖脂代謝無不良影響。我國抗高血壓臨床試驗的證據較多^[13,14,15]，均證實其可顯著減少腦卒中事件，故推薦基層使用二氫吡啶類CCB。

適用於多數類型的高血壓，尤對老年高血壓、單純收縮期高血壓、穩定性心絞痛、冠狀動脈或頸動脈粥樣硬化、周圍血管病患者適用。可單葯或與其他4類葯聯合應用。對伴有心力衰竭或心動過速者應慎用二氫吡啶類CCB，少數患者可有頭痛、踝部水腫、牙齦增生等副作用。

(2)ACEI：

降壓作用明確，保護靶器官證據較多，對糖脂代謝無不良影響；適用於1~2級高血壓，尤對高血壓合併慢性心力衰竭、心肌梗死後、心功能不全、心房顫動預防、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿/微量白蛋白尿患者有益。可與小劑量噻嗪類利尿劑或二氫吡啶類CCB合用。對雙側腎動脈狹窄、妊娠、高血鉀者禁用；注意咳嗽等副作用，偶見血管神經性水腫等不良反應。

(3)ARB:

降壓作用明確，保護靶器官作用確切，對糖脂代謝無不良影響；適用於1~2級高血壓，尤對高血壓合併左室肥厚、心力衰竭、心房顫動預防、糖尿病腎病、代謝綜合征、微量白蛋白尿、蛋白尿患者有益，也適用於ACEI引起的咳嗽而不能耐受者。可與小劑量噻嗪類利尿劑或二氫吡啶類CCB合用。對雙側腎動脈狹窄、妊娠、高血鉀者禁用；偶見血管神經性水腫等不良反應。

(4)噻嗪類利尿劑：

降壓作用明確，小劑量噻嗪類利尿劑適用於1~2級高血壓或腦卒中二級預防，也是難治性高血壓的基礎藥物之一^[16]。利尿劑對老年高血壓、心力衰竭患者尤其有益。可與ACEI或ARB、CCB合用。小劑量噻嗪類利尿劑基本不影響糖脂代謝。大劑量利尿劑對血鉀、尿酸及糖代謝可能有一定影響，要注意定期檢查血鉀、血糖及尿酸。痛風為禁忌證。

(5)β受體阻滯劑：

降壓作用明確，小劑量適用於高血壓伴心肌梗死後、冠心病心絞痛、快速性心律失常、慢性心力衰竭或心率偏快（心率80次/min及以上）的1~2級高血壓。對心血管高危患者的猝死有預防作用。可與二氫吡啶類CCB合用。對哮喘及Ⅱ~Ⅲ度房室傳導阻滯患者禁用；慎用於慢性阻塞性肺氣腫、糖耐量異常者或運動員。大劑量長期使用要注意對糖脂代謝的影響，高選擇性b受體阻滯劑對糖脂代謝影響不大。注意支氣管痙攣、心動過緩等副作用；不要突然停葯，以免發生撤葯綜合征。

(6)固定低劑量復方製劑：

為常用的一類高血壓治療藥物，其優點是使用方便，可改善治療的依從性，應用時注意其相應組成成分的禁忌證和副作用。

降壓藥物選擇的原則可參考表6。

表6 主要降壓藥種類選用的適應證和禁忌證4降壓藥的聯合應用

(1)降壓藥組合方案：降壓藥組合方案如下，優先推薦以下前6種組合方案^[17,18,19]：①二氫吡啶CCB和ACEI;②二氫吡啶CCB和ARB；③ACEI和小劑量噻嗪類利尿劑；④ARB和小劑量噻嗪類利尿劑；⑤二氫吡啶CCB和小劑量噻嗪類利尿劑；⑥二氫吡啶CCB和小劑量β受體阻滯劑；必要時也可用其他組合，包括α受體阻滯劑、中樞作用藥（如α2受體激動劑：可樂定）、血管擴張劑組合。在許多病例中常需要聯用3~4種藥物。降壓藥組合是不同種類藥物的組合，避免同種類降壓藥的組合。

推薦3種降壓藥的聯合方案：二氫吡啶CCB和ACEI或ARB和小劑量噻嗪類利尿劑。一般不主張ACEI與ARB聯合使用治療普通高血壓。

(2)聯合用藥方式：①採取各葯的按需劑量配比處方，其優點是可以根據臨床需要調整品種和劑量；②採用固定配比復方製劑，其優點是使用方便，有利於提高患者的治療依從性。

(3)基層2種降壓藥聯合治療參考方案見表7。

表7 基層2種降壓藥聯合治療參考方案（範例）

(4)初始小劑量單葯或小劑量聯合治療方案：大多數患者需要2種或2種以上降壓藥聯合治療血壓才能達標。根據患者血壓水平和危險程度，提出初始治療用小劑量單葯或小劑量兩種葯聯合治療的方案。建議血壓水平<160 00="" mmhg，或低危、部分中危患者初始用小劑量單葯治療；對血壓水平≥160/100="">圖2。

圖2高血壓初始小劑量單葯或小劑量2種葯聯合治療選用流程參考圖

(5)我國常用的固定復方製劑：我國傳統固定復方製劑有明確的降壓作用且價格低廉，可作為基層（尤其對經濟欠發達的農村地區）降壓藥的一種選擇。我國常用的復方製劑有復方利血平（復方降壓片）、復方利血平氨苯蝶啶片（降壓0號）、珍菊降壓片等。使用固定復方製劑時，要掌握其組成成分的禁忌證和可能的不良反應。

復方利血平片主要成分是利血平0.032 mg、氫氯噻嗪3.1 mg、鹽酸異丙嗪2.1 mg、硫酸雙肼屈嗪4.2 mg。復方利血平氨苯蝶啶片主要成分是利血平0.1 mg、氨苯蝶啶12.5 mg、氫氯噻嗪12.5 mg、硫酸雙肼屈嗪12.5 mg。珍菊降壓片主要成分是可樂定0.03 mg、氫氯噻嗪5 mg。

5長期藥物治療應考慮患者的經濟承受力：

我國經濟發展不平衡，降壓藥物的應用是長期甚至是終身的，醫生要充分考慮到治療的長期性和患者的經濟承受能力。降壓藥選擇的範圍很寬，應根據病情、經濟狀況及患者意願，選擇適合的治療藥物。

6高血壓的綜合干預及相關治療（建議在上級醫院取得治療方案，在基層醫療衛生機構持續治療與隨訪）：

高血壓常伴有多種危險因素，或並存臨床疾患。在積極治療高血壓的同時，應考慮患者總體心血管危險，進行綜合干預，干預有關危險因素，處理並存臨床疾患。尤其對有吸煙、高膽固醇血症、高同型半胱氨酸血症，肥胖等危險因素者進行綜合干預；對高血壓伴糖尿病、冠心病、腦血管病、腎臟病的患者應進行相關治療。也要關注高血壓患者心率增快對心血管事件的影響。

(1)高血壓的調脂治療^[20]：

對伴脂代謝異常者，在生活方式干預的基礎上，可考慮適度調脂治療。①高血壓伴血TC水平持續升高(TC≥6.2 mmol/L)，考慮予以他汀類調脂治療，治療目標是TC<5.2mmol>

②高血壓伴冠心病、糖尿病、缺血性卒中、周圍血管病，血TC≥5.2 mmol/L(LDL-C≥3.4 mmol/L),即開始他汀類調脂治療，治療目標TC<4.1mmol><2.6>

③高血壓伴心肌梗死，血TC≥4.1 mmol/L(LDL-C≥2.6 mmol/L)，即開始他汀類調脂治療，治療目標TC<3.1><2.1>

使用他汀調脂治療的患者，應注意肌肉疼痛等不良反應，必要時定期檢測血清酶學（丙氨酸氨基轉移酶，天門冬氨酸氨基轉移，肌酸激酶）。請參考《中國成人血脂異常防治指南》^[20]。

(2)高血壓的抗血小板治療^[21]：

阿司匹林心血管病二級預防證據明確。高血壓伴缺血性心腦血管疾病（冠心病、缺血性卒中、周圍血管病），推薦用小劑量(75~100 mg/d)阿司匹林治療，進行心血管病二級預防。

對缺血性心血管病高危者[10年缺血性心血管病發生風險大於10%（50歲以上高血壓患者，伴吸煙、肥胖、血脂異常等其他心血管病危險因素之一）]、伴靶器官損害、慢性腎臟病及糖尿病患者，可用小劑量阿司匹林進行心血管病一級預防。活動性消化性潰瘍者不用阿司匹林，對於出血高風險患者，慎用阿司匹林。高血壓患者血壓水平控制在安全範圍（血壓<160 00="">

(3)伴糖尿病患者積極降糖治療^[22]：

高血壓伴2型糖尿病患者，建議加強生活方式干預；合理使用降壓藥，積極控制高血壓；規範使用降糖葯，血糖控制目標：空腹血糖一般目標為4.4~7.0 mmol/L；非空腹血糖<10.0><>^[22]。

7降壓藥物的一般用法、維持與調整

(1)長效降壓藥一般每早服用1次，中效降壓藥或短效降壓藥一般每天用2~3次，1 d多次服用的藥物宜全天均衡時間服用。對夜間及凌晨血壓增高的患者可調整用藥時間或在睡前加用中長效藥物；建議盡量選用長效降壓藥，服用方便，每天1次，有利於改善治療依從性、穩定控制血壓。

(2)血壓達標穩定且無不良反應者，一般予以長期維持治療，長期達標，不要隨意調換藥物。

(3)血壓控制不良或不穩定，但無不良反應者，一般原葯加至靶劑量，或加另一種類藥物，或開始2種葯聯合治療或固定復方製劑。盡量使用長效降壓藥，以提高血壓控制率。

(4)出現輕度藥物不良反應，可將藥物適當減量；如有明顯不良反應的則應停用原葯，換其他種類降壓藥。如相應治療中出現痛風者，停用噻嗪類利尿劑；心率<50次>

(5)長期隨訪中不可隨意中斷治療。如出現血壓偏低者，可謹慎減少降壓藥劑量，觀察血壓變化。如出現低血壓或伴明顯頭暈者，可減量或暫停用藥，並密切監測血壓，如血壓上升，要調整劑量，繼續治療。

(6)對1~2級高血壓患者，在夏季酷暑或冬季嚴寒時期，可根據血壓的情況適度調整降壓藥物治療方案。炎熱季節血壓較低者，可減少藥物劑量或暫停聯合治療中的一種葯；寒冷季節血壓升高者，可增加藥物劑量或加另外一種葯。

8特殊人群高血壓處理[4]：

特殊人群高血壓包括：老年高血壓，單純性收縮期高血壓，高血壓合併腦血管病、冠心病、心力衰竭、慢性腎臟病、糖尿病、周圍血管病、妊娠高血壓、難治性高血壓、高血壓急症等。

高血壓特殊人群大多為心血管病發生的高危人群，應根據各自特點，積極穩妥地採取相應的治療措施。選用合適的降壓藥，平穩有效地控制血壓，同時處理並存的相關情況，以預防心腦血管事件的發生。特殊人群高血壓處理詳見附件6。

(1)老年（65歲及以上）高血壓常伴有多種危險因素、靶器官損害或臨床疾患；易發生體位性低血壓。根據耐受性逐步降壓達標。治療前後均應測量坐立位血壓。

降壓目標：收縮壓<150><140><150 0="" mmhg。對老年單純性收縮期高血壓應初始用小劑量利尿劑或ccb。舒張壓低於60="" mmhg,收縮壓低於150="" mmhg，可觀察；舒張壓低於60="" mmhg，收縮壓≥150="">

(2)心力衰竭首選ACEI或ARB、利尿劑（包括醛固酮受體拮抗劑）、β阻滯劑。

(3)糖尿病首選ACEI或ARB，為達到目標血壓，常需加CCB或小劑量噻嗪類利尿劑或小劑量β受體阻滯劑，同時要平穩控制血糖。

(4)腦血管病後降壓治療常用利尿劑、CCB、ACEI或ARB。

(5)一般慢性腎臟病首選ACEI或ARB，必要時加襻利尿劑或長效CCB。

(6)難治性高血壓常用長效CCB、利尿劑、ARB或ACEI、β受體阻滯劑等聯合治療，必要時聯合螺內酯和/或α受體阻滯劑。

(7)冠心病心絞痛常用β受體阻滯劑或長效CCB;心肌梗死後首選β受體阻滯劑、ACEI，或加用醛固酮拮抗劑。對舒張壓低於60 mmHg的冠心病患者，應謹慎降壓，避免引發心肌缺血。

(8)周圍血管病常用CCB等。

(9)高血壓急症應立即呼叫急救電話120，轉送上級醫院診治；有條件的單位可做簡單的急救後轉診。

9高血壓社區防治參考方案：

高血壓治療既要遵循一般原則，更要個體化治療。基層高血壓藥物選用參考方案見表8。

表8 基層高血壓降壓藥物選用參考方案（範例）10我國高血壓臨床研究的證據：

自20世紀80年代中期以來，我國進行了一系列以心腦血管事件為終點的多中心抗高血壓的隨機對照臨床試驗，為高血壓的預防治療提供了良好的證據，為國內外指南制訂提供了參考。

中國老年收縮期高血壓試驗(Syst-China)^[13]、上海老年高血壓治療試驗(STONE)^[14]、成都高血壓干預研究均表明，二氫吡啶類CCB可明顯減少高血壓患者的腦卒中事件。卒中後降壓試驗(PATS)^[16]結果證實利尿劑可預防腦卒中再發事件。

非洛地平高血壓併發症研究(FEVER)^[6,18]提示在利尿劑治療基礎上，非洛地平較安慰劑降低腦卒中及心臟事件的發生。

高血壓綜合防治研究(CHIEF)^[19]階段分析提示初始用小劑量降壓藥聯合治療，可使血壓控制率達到85%。我國參加的多項國際多中心臨床研究也提供了許多有益的證據。中國腦卒中一級預防研究結果表明，依那普利葉酸復方製劑比依那普利明顯降低高血壓患者的腦卒中發生風險。正常高值血壓干預研究和卒中後血壓目標研究正在進行中。廣大基層醫生要了解和合理應用中國治療高血壓的有關證據，提高血壓控制率，降低心腦血管事件的風險。

高血壓的預防和教育

一、高血壓的預防

1．面對公眾，發展政策、創建支持性環境、改變不良行為和生活習慣，針對高血壓及其危險因素開展健康教育，防止高血壓發生。倡導人人知曉自己的血壓。

2．面對易發生高血壓的易患人群，實施高血壓危險因素控制，定期監測血壓，以做到高血壓的早期發現、早期診斷和早期治療。高血壓是可以預防的，對血壓130~139/85~89 mmHg、超重/肥胖、長期高鹽飲食、過量飲酒者進行重點干預，積極控制相關危險因素，預防高血壓的發生。

3．面對高血壓患者，定期隨訪和測量血壓。長期甚至終生治療高血壓（藥物治療與非藥物治療並舉），努力使血壓達標，並控制並存的其他心血管病危險因素，如吸煙、高膽固醇血症、糖尿病等。減緩靶器官損害，預防心腦腎併發症的發生，降低致殘率及死亡率。

二、社區健康教育

1．社區健康教育的目的：

（1）廣泛宣傳高血壓防治知識，提高社區人群自我保健知識，引導社會對高血壓防治的關注；

(2)倡導"合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡"的健康生活方式，提高社區人群高血壓及其併發症防治的知識和技能，樹立高血壓及其併發症可以預防和控制的信念；

(3)鼓勵社區居民改變不良行為和生活方式，減少高血壓危險因素的流行，預防和控制高血壓及相關疾病的發生，改善社區居民生活質量，提高健康水平。

2．社區健康教育方法及內容^[23]：

(1)利用各種渠道（如講座、健康教育畫廊、專欄、板報、廣播、播放錄像、張貼和發放健康教育材料等），宣傳普及健康知識，提高社區人群對高血壓及其危險因素的認識，提高健康意識；

(2)根據不同場所（居民社區、機關、企事業單位、學校等）人群的特點，開展健康教育活動；

(3)開展調查，針對社區的不同人群，提供相應的健康教育內容（見附件7）和行為指導；(4)預防高血壓，從少年兒童教育做起。預防和控制肥胖是防治少年兒童血壓升高的關鍵。

3．高血壓易患人群的健康指導與干預：

（1）通過社區宣傳相關危險因素，提高高血壓易患人群識別自身危險因素的能力；(2)提高對高血壓及危險因素的認知，改變不良行為和生活習慣；(3)提高對定期監測血壓重要性的認識，建議每6個月至少測量血壓1次；(4)積極干預相關危險因素（見高血壓非藥物療法）；(5)利用社區衛生服務機構對高血壓易患個體進行教育，給予個體化生活行為指導。

4．對高血壓患者的教育：

（1）教育患者正確認識高血壓的危害，儘早規範治療以預防心腦血管病的發生；

(2)教育患者要堅持非藥物療法，改變不良生活方式；

(3)教育患者要在醫務人員的指導下，堅持規範化藥物治療，治療要達標；

(4)教育患者血壓達標的同時，還要控制並存的其他心血管病危險因素，如吸煙、高膽固醇血症、糖尿病等；

(5)教育患者要定期在家庭或診室測量血壓，提高自我管理的能力；

(6)教育患者要通過正規渠道獲取健康教育知識，抵制非科學、偽科學的宣傳，基層開展高血壓健康教育可參照2013年由高血壓聯盟（中國）、國家心血管病中心、中華心血管病分會和中國醫師協會高血壓專業委員會共同制定發布的《中國高血壓患者教育指南》^[24]。

第五節　高血壓的管理

一、高血壓分級管理內容

根據基層衛生服務機構的條件和醫師的情況，為方便基層醫生實際操作，建議在基層高血壓患者長期隨訪中，根據患者血壓是否達標分為一、二級管理。血壓達標者，每3個月隨訪1次；血壓未達標者，建議每2~4周隨訪1次。

隨訪的主要內容是觀察血壓、用藥情況、不良反應；指導生活方式；同時應關注心率、血脂、血糖等其他危險因素、靶器官損害和臨床疾患。如已按2009年基層版中國高血壓指南實行分層分級管理（即高危、中危、低危分別每1、2、3個月隨訪1次）的，可繼續執行。

分級管理可有效地利用現有資源，重點管理未達標的高血壓患者，提高血壓控制率。根據不同管理級別，定期進行隨訪和監測，基本目標是血壓達標。對心血管高危患者，應積極進行綜合干預，必要時增加隨訪次數。分級隨訪管理內容見表9。

表9 高血壓分級隨訪管理內容二、初診評估及長期隨訪

患者因高血壓在社區衛生服務機構初期就診時，需根據血壓、並存的危險因素、靶器官損害及臨床疾病評估個體心血管病的危險程度，決定起始使用降壓藥的時機以及治療方案^[25]。

在長期隨訪中，可根據血壓是否控制達標確定隨訪管理級別，進行相應級別的管理。高血壓基層管理流程詳見圖3。該流程既考慮到高血壓患者的總體心血管風險，有綜合評估、綜合干預的理念，又考慮到血壓達標是治療的基本目標，簡化了隨訪程序。總體上有利於基層醫生對高血壓的管理。

圖3 高血壓基層管理流程圖

三、高血壓患者自我管理

1．患者自我管理小組：

提倡高血壓患者自我管理，在專業人員的指導下，可以社區居委會為單位組織或患者自發組織自我管理小組，學習健康知識和防治知識，交流經驗，提高高血壓的管理效果。要認識高血壓的危害，學會自測血壓，學習如何調整飲食，戒煙限酒，適當運動，保持心情愉快等保健知識，增強防治高血壓的主動性及降壓治療的依從性，提高與醫生溝通的能力和緊急情況下尋求醫療幫助的能力。

2．家庭血壓測量：

家庭自我測量血壓是血壓自我管理的核心內容，建議有條件的患者使用經過國際標準認證合格的上臂式自動血壓計自測血壓。血壓未達標者，建議每天早晚各測量血壓1次，每次測量2~3遍，連續7 d，以後6 d血壓平均值為醫生治療的參考。

血壓達標者，建議每周測量1 d。指導患者掌握測量技術，規範操作，至少安靜休息5~10 min,取坐位，袖帶綁縛於上臂，並放在桌子上。測壓時要保持安靜，不講話，不活動，2次血壓之間間隔1 min。如實記錄血壓測量結果，隨訪時提供給醫務人員作為治療參考。

四、職場人群血壓管理

習慣上把職業人群的工作場所稱之為"功能社區"。功能社區的高血壓以中青年職業群體為主，是重要的勞動力群體，應加強對功能社區高血壓的管理。

建立健全職工體檢制度，充分利用體檢資料進行健康狀況分析，據此開展一般人群及高危人群的一級預防干預和高血壓人群的疾病管理。單位醫療機構應登記和管理高血壓患者，定期隨訪，合理治療。如果單位沒有醫療機構，轄區社區衛生服務機構應當承擔相應職責。

五、高血壓信息化管理[26]

利用電腦網路（如互聯網）開展高血壓信息化管理是做好社區慢性病防治工作的有利條件。在居民健康檔案的基礎上建立規範化高血壓病歷檔案，利用計算機進行高血壓患者的隨訪數據管理、工作量統計及評估指標的提取。

有關隨訪數據及時上網錄入，有利於促進規範化管理；有利於基層醫生方便操作（如危險分層由計算機程序操作）；有利於提高血壓規範管理率；有利於社區、管理部門及專家隨時了解工作進度和質量。有條件的地區建議與上級醫院進行患者病歷聯網，更有利於雙向轉診的實施。

各地區可因地制宜，積極創造條件，儘早實現包括高血壓在內的慢性病信息化管理。條件不具備者至少採用檔案管理，有條件的可建立血壓遠程自動傳輸平台，實現血壓管理的時效性和客觀性，以改善基層高血壓管理的質量。

第六節　社區高血壓患者雙向轉診服務

一、雙向轉診的目的

為確保患者的安全和有效治療，減輕患者經濟負擔，最大限度地發揮基層醫生和專科醫生各自的技術優勢和協同作用。

二、雙向轉診的條件

1．社區初診高血壓轉出條件：

（1）合併嚴重的臨床情況或靶器官損害；(2)患者年輕且血壓水平高達3級；(3)懷疑繼發性高血壓；(4)妊娠和哺乳期婦女；(5)懷疑白大衣高血壓的可能，需明確診斷者；(6)因診斷需要到上級醫院進一步檢查。

2．社區隨診高血壓轉出條件：

（1）按治療方案用藥2~3個月，血壓不達標者；(2)血壓控制平穩的患者，再度出現血壓升高並難以控制者；(3)血壓波動較大，臨床處理有困難者；(4)隨訪過程中出現新的嚴重臨床疾患者；(5)患者服降壓藥後出現不能解釋或難以處理的不良反應；(6)高血壓伴發多重危險因素或靶器官損害而處理困難者。

3．上級醫院轉回基層社區的條件：

(1)高血壓診斷已明確；(2)治療方案已確定；(3)血壓及伴隨臨床情況己控制穩定。

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