殷小平教授：腦出血的診斷與治療 | 金路捷杯病例徵集分享

丁香園：今天我們很高興能有機會與殷小平教授面對面交流，也感謝殷教授能接受本次丁香園的專題採訪，讓我們有幸能分享一些您的臨床經驗。眾所周知，腦出血是一種多因素疾病，受環境和遺傳因素共同作用，而我們所說的腦出血一般指自發性腦出血，特指非外傷情況下各種原因引起的腦大、小動脈，靜脈和毛細血管自發性破裂引起的腦內出血。由於自發性，往往癥狀突然出現，且較危重。自發性腦出血分為原髮型和繼髮型，它們各有什麼特點？殷小平教授：原髮型腦出血是指高血壓性腦出血。在長期高血壓作用下，患者的腦內的血管發生動脈粥樣硬化，腦細小動脈發生玻璃樣變性、纖維素樣壞死，甚至形成微動脈瘤或夾層動脈瘤。在某種因素作用下，如季節變化、氣溫或氣候的異常、以及情緒異常時，血壓突然升高，容易導致血管破裂出血。繼髮型腦出血最常見的病因是血管畸形，如動靜脈瘺、海綿狀血管瘤、血管慢性的閉塞而引起的煙霧病、靜脈竇血栓出血、腦膠質瘤出血、腦室里脈絡叢的乳頭狀瘤、錯構瘤等。此外，如白血病，再生障礙性貧血，血友病，血小板減少性紫癜，肝臟疾病等引起的凝血機制障礙性疾病也是繼髮型腦出血的病因。以及像脈絡叢的囊尾蚴病，這種寄生蟲病也可以引起繼髮型腦出血。丁香園：腦室內出血是屬於原髮型還是繼髮型？殷小平教授：腦室出血分為兩種類型。一種是腦室本身的病變，如腦室里的乳頭狀瘤、脈絡叢的血管瘤、脈絡叢的血管畸形，這些可以引起原髮型腦室出血。另一種是指腦室周圍其他部位，也就是腦實質的出血破入腦室而引起的繼髮型腦室出血。丁香園：高血壓性腦出血是否是發病率最高的一種？殷小平教授：高血壓是腦出血的最常見的病因。長期的基礎高血壓病變，會引起血管局部出現病變。高血壓性腦出血是腦出血最常見的類型。腦出血佔全部腦卒中的20%。腦卒中包括出血性卒中和缺血性卒中。缺血性卒中即腦梗死，包括腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性梗死等。出血性卒中分為蛛網膜下腔出血和腦實質出血，即腦出血。腦出血是最兇險的類型。丁香園：腦出血的類型決定了患者的臨床癥狀，也預示著疾病的預後，對患者的治療、康復有著較為重要的意義。臨床上分類方法較多，診斷疾病的時候需要考慮各種分類方法，明確疾病的性質。臨床上更多的是根據出血部位分類，請問都有哪些類型的腦出血？殷小平教授：根據出血部位也就是根據解剖結構來分類，可以大致分為小腦幕以上和小腦幕以下。小腦幕以下是指小腦和腦幹的出血。再細分可以分為腦葉出血、外囊出血、基底核區出血、丘腦出血、殼核出血、尾狀核頭部出血、腦室出血、中腦出血、橋腦出血、延髓出血、小腦半球出血、小腦蚓部出血等等。丁香園：基底節區的殼核是較為常見的出血部位，一般是由什麼引起的？這個區域的血腫會引發怎樣的臨床表現？殷小平教授：腦出血最常見的類型就是基底節區出血。基底節區出血又分為殼核出血、丘腦出血、外囊出血、和尾狀核頭部出血。其中，殼核出血是最常見的類型，占腦出血病例的60%。發自大腦中動脈的穿支血管豆紋動脈正好供應殼核，所以殼核出血也稱豆紋動脈出血。殼核出血的病人往往表現為病灶對側偏癱、偏身感覺障礙和同向性偏盲。病人還會出現雙眼向病灶的同側凝視障礙，向對側凝視。優勢半球的出血，病人還會出現失語。病人最典型的癥狀就是「三偏」綜合征：偏癱、偏身感覺障礙及偏盲。丘腦出血占這腦出血病例的10—15%，是丘腦膝狀體動脈和丘腦穿通動脈破裂所致。它可以是幾毫升局限在丘腦的少量出血，也可以是大量兇險的出血。大量的出血會迅速破入腦室，最容易破入側腦室系統。破入側腦室中的少量血液可以引起側腦室的積血，大量血液可以引起腦室出血。丘腦出血的病人往往會出現偏身的感覺異常、對側偏癱，大量的出血會引起偏盲。同時病人還會出現特異性的眼球表現，病人的眼球不能往上看，而是會往下凝視，或是眼球的會聚功能出現異常、瞳孔縮小等表現。尾狀核頭部出血多由高血壓動脈粥樣硬化和血管畸形破裂所致，一般出血量不大，很容易經側腦室前角破入腦室。尾狀核頭部出血的病人往往表現為頭痛，嘔吐、頸強直、精神癥狀，臨床表現很像蛛網膜下腔出血。丁香園：針對腦出血的突發性和高危性，往往需要作出迅速而準確診斷。輔助檢查是如何幫助醫生診斷病情的？殷小平教授：面對突發頭痛或是突發偏癱的病人，醫生首先要對病人進行體格檢查。醫生要通過最基本的體格檢查來判斷病人是否有意識障礙、偏癱、噁心、嘔吐、或是腦膜刺激征。如果懷疑病人是腦出血，要立即讓病人進行頭部CT檢查。頭部CT是診斷腦出血最敏感、最快捷、也是最方便的輔助檢查方法。根據CT可以判斷血腫量和血腫的部位，可以迅速確診直徑0.5cm以上的血腫。現在CT的解析度很高，增強CT可以迅速發現直徑0.2cm的血腫。當然，現在還有一種特殊類型的腦出血，即微出血。一般的CT是不容易發現微小量的出血，需要進行磁共振的特殊檢查，T2回波系列的T2*序列，或是磁敏感加權成像(SWI)序列對微出血的診斷是非常敏感的。微出血往往是由很多病因引起的，如果發現病人有微出血，需要注意藥物的使用。如果有微出血的病人藥物使用不當，會誘發大量出血，使病情迅速加重。其他如MRA、CTA的檢查重點用來病因篩查。MRA可以篩查出是否有血管畸形，是否有煙霧病（moyamoya disease），大腦中動脈是否有狹窄或是有異常血管網。CTA更容易明確診斷血管的結構異常，細小的血管異常最準確的檢查是DSA。丁香園：腦出血有很多不同的形式，血腫部位、出血量都是變化都很大的，有些情況下需要選擇手術方法治療。什麼樣的情況下，可以選擇顱內血腫微創清除手術？殷小平教授：如果是少量的腦出血，通過傳統的內科藥物治療一般就可以恢復。腦出血的後遺症與出血部位有關，比如10ml到20ml的外囊出血或是腦葉出血，就可以沒有明顯的後遺症。延髓3ml和5ml的出血預後可以差別很大，比如15ml的小腦蚓部出血或是小腦半球出血，可能後遺症就比較嚴重，要爭取進行手術治療。（對於手術治療腦出血，多年以來一直存在爭議。針對傳統的藥物治療和傳統的開顱治療腦出血的效果，內、外科開展了大宗的臨床試驗和臨床觀察。曾經有一些結論認為開顱手術沒有起到明顯的效果，甚至並不優於傳統的藥物治療。因為傳統的開顱手術屬於大型手術，創傷大、手術帶來的繼發性損傷大，越來越不被醫生接受，所以就逐漸發展了微創手術。）微創的血腫清除術分為幾種類型：傳統的小骨窗開顱血腫清除術，它是通過在顱骨上打一個小洞，用穿刺到血腫裡面的探針把血抽出來，而且創傷還不小。因為這種微創方法不能把血腫抽吸得很乾凈，在上個世紀九十年代產生了一種新的微創清除術，它是通過先用一個螺旋導絲把血腫搗碎，再用負壓把血腫吸引出來。雖然這種方法把血腫吸引出來了，但導絲也會打碎腦組織，反而造成更大的繼發損傷。因此這種方法也被取消了。逐漸發展為一種硬通道YL-1型穿刺針。這是一種穿刺針和引流管一體化的穿刺針，它穿刺進血腫後，抽出內芯，引流管仍然保持在血腫裡面。通過使用尿激酶或是其他的藥物，可以液化血腫，從而 可以被逐步的吸引出來。與軟通道的引流管相比，這種金屬材質的硬通道的引流管不容易被壓扁，可以逐漸把血引流出來。此外，使用硬通道可以保持顱骨密閉，很少引起繼發性顱內感染。這種方法的優勢有很多：第一、繼發性創傷很小。它不需要開顱和縫針，穿刺針只有4mm的直徑。第二，採用局麻。它不需要全麻，在NICU床邊都可以進行穿刺。第三，手術時間非常短。一般20分鐘，最長半個小時也就可以結束。第四、費用很低。它使用的穿刺針是一千多元，加上其他的費用，總的來說手術費用很低。第五、術後恢復快。有的病人穿刺3、4天血腫清除了70-80%左右，就可以拔出穿刺針了。因為這些優勢，所以目前在國內的省級醫院、地市級醫院、縣級醫院的急診科和住院部都在廣泛開展這個手術。內科、外科、急診科醫生都可以進行這個手術。微創手術的核心是首先要根據不同的出血部位選擇不同的手術方式和穿刺點。要注意像進針不方便、或是進針可能會引起繼發性血管損傷、繼發性出血的部位不適合進行手術。其次，關於血腫量。原則上不主張幕上30ml以下的出血進行微創手術，一般主張40ml以上的出血採用微創的方式。此外，主張病人的年齡在45歲以上。因為45歲以下年輕病人的出血往往是繼髮型腦出血，比如是由於血管畸形、動脈瘤、凝血機制障礙這些因素導致的出血。針對繼髮型腦出血，盲目的進行穿刺會帶來繼發損傷，從而會加重病情。年齡大不受影響，我做過年齡最大的病人是97歲。另外，一般在腦出血發病6小時以後都可以進行微創手術，甚至可以延長到半個月左右。在今年8月份就收治了一位已經在地市級醫院住了18天87歲的老人。他是緩慢繼續的腦出血。開始發病時出血量只有30ml，後來有過兩次繼續再出血，達到了基底節區大概80ml的出血量。在第18天時給他進行了微創手術。當時這個病人有非常嚴重的肺部感染，給他使用了呼吸機來輔助呼吸。最後這個病人能夠走回去，說明微創的效果很好，對特殊病例也是很有效的。丁香園：腦出血破入腦室後會引起繼發腦血管痙攣，術後會結合使用哪些修復神經的藥物來改善預後？殷小平教授：腦出血破入腦室、或是腦室原發的出血，以及蛛網膜下腔出血都可以由於血的毒性作用，引起繼發的炎症損傷機制，從而導致腦血管痙攣。因此它們有一條共同的處理原則，就是要預防腦血管痙攣。比如常用法舒地爾、尼莫地平，這些都是能夠很好的預防血管痙攣的藥物。一般通過預防或是治療血管痙攣，可以避免病人發展為繼發性的腦缺血損傷。丁香園：一些病人會出現繼續出血和再出血的癥狀，主要的原因是什麼？殷小平教授：很容易發現由於血管破裂引起腦出血的病人。在把病人送到醫院急診進行CT檢查的過程中，有可能病人還在繼續出血。所以剛在開始發現出血的6小時，甚至12小時或是24小時以內，有些病人還會繼續出血，病情還會有繼續加重。繼續出血的過程可能非常兇險。有些病人剛發病時可以自己打車去急診，在醫生對他進行檢查以及在CT檢查過程中就走不動了，做完CT就昏迷了，到病房時就已經呼吸停止了，所以醫生一定要告知家屬，尤其是在發病很短的時間內就到了醫院的繼續出血的病人家屬，否則家屬不理解。殷小平教授：有很多因素都可以引起繼續出血，比如沒能及時降低過高的血壓、存在凝血機制障礙、以及發病前一直在服用如阿司匹林、氯吡格雷、華法林這些葯抗凝藥物等。在治療過程中，病人的病情已經穩定，但病人突然偏癱加重、意識障礙加重或是迅速陷入昏迷，病人出現第二次出血，被稱為再出血。醫生的治療管理不到位，比如沒控制好持續很高的血壓，就會引起再出血。另外，在治療的恢復期，隨著血腫逐漸吸收，血紅蛋白分解，破裂的地方又重新暴露。本身存在血管畸形或是動脈瘤的病人，在哈哈大笑、情緒激動、嗆咳、用力大便引起顱內壓升高的時候，就會導致再出血。此外，如果沒有確定病人是不是血管畸形，醫生就採取手術干預，進入腦內的穿刺針正好刺傷畸形的血管，也可以引起再出血。這種原因引起的再出血也是非常兇險的。所以針對45歲以下年輕的腦出血病人，儘早進行MRA、CTA、或者DSA檢查，可以進一步明確診斷，來避免繼發性因素導致再出血的發生。丁香園：臨床上如何預防一些內科併發症？ 殷小平教授：常見的併發症包括繼發性肺部感染、上消化道出血、心功能衰竭、泌尿系統感染、腎臟功能損害、褥瘡、水電解質紊亂、深靜脈血栓等。長期吸煙或是有肺部基礎疾病的病人一旦發生腦出血，肺部一定會有很多痰。痰是引起肺部繼發感染很好的培養基。針對有意識障礙無法自主咳痰的病人，要注意盡量早期使用化痰藥物排痰。如果吸痰不能吸出大量的痰，可以通過氣管切開來把痰吸出來。此外，誤吸引起的肺部感染也是很常見的。病人的胃內容物因為噁心、嘔吐和嗆咳進入到了肺，引起了肺部感染。所以護理及家屬在胃管鼻飼時，要慢慢的打入食物。同時一定要抬高病人的體位，打食物時最好保持病人的上半身與床呈60-90度角的體位，打完食物一個小時之後再調整，保持病人的上半身與床呈15-30度角的體位，這樣能夠避免病人食道里有食物殘留。通常由於應激性潰瘍會引起上消化道出血的併發症。常規通過使用質子泵抑製劑來預防應激性潰瘍。對於出血量很大以及丘腦出血的病人，要早期靜脈使用質子泵抑製劑，或是加入胃黏膜保護劑，來預防應激性潰瘍和上消化道出血的發生。腦出血合併的心臟損傷是腦心綜合症的表現之一，主要包括急性心肌缺血、心肌梗死、心律失常及心力衰竭。通常首先要控制好血壓，其次要使用脫水劑。注意輸液速度及輸液量，對高齡患者或原有心臟病患者甘露醇用量減半或改用其他脫水劑。還要積極治療心臟原發病。尿路感染主要繼發於尿失禁和留置導尿。因此，導尿時要確保無菌操作，儘可能避免插管和留置導尿，間歇導尿和酸化尿液可減少尿路感染，一旦發生應及時根據細菌培養和葯敏試驗應用抗生素。目前最常用、最經典的脫水劑甘露醇，最大副作用的就是損害腎功能。為了保護腎功能，高齡患者應減少甘露醇的使用量，而是盡量用甘油果糖或是其他的脫水劑來代替。通過給病人睡氣墊床，經常翻身，保持皮膚乾燥等措施可以預防發生褥瘡。水電解質紊亂主要包括低鉀血症、低鈉血症和高鈉血症。應對病人常規進行水電解質檢測並及時加以補液糾正。同時需要通過胃管鼻飼，及時給病人補充營養物質。癱瘓的肢體無法運動，靜脈迴流障礙就會形成靜脈血栓。應鼓勵患者儘早活動，下肢抬高，避免下肢輸液（尤其是癱瘓側）。一旦出現靜脈血栓就要使用抗凝藥物，但抗凝藥物的使用又增加了腦再出血的風險。腦出血是一個系統工程，需要綜合治療，要每天密切關注病情變化。 丁香園：您一直致力於腦出血治療的研究，作為該領域的權威專家能否分享下您近期在進展的前沿研究？殷小平教授：腦出血是一個非常複雜、非常兇險、有挑戰性的疾病，從碩士研究生期間開始到現在的16年以來，我一直在進行腦出血的臨床和基礎的研究。早期主要進行對腦出血干預，關於微創及併發症的研究。後期主要進行基礎研究，重點關注腦出血造的水腫的機制、以及損傷機制的研究。最近申請到炎症損傷機制相關研究的一項國家自然基金。炎症損傷機制是腦出血最常見的損傷機制。我們在凝血酶的毒性反應，氧自由基損傷以及目前很熱門的基因調控方面，都進行了一些探索，希望進一步開展更深入的研究。
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