慢性腎臟病從濕論治探析

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任艷芸，趙艷龍，馬巧亞，張曉強，指導：孫萬森(西安交通大學醫學院第二 屬 院中醫科，陝西西安710004)摘要：慢性腎臟病(ChronicKidneyDisease，CKD)起病隱匿，進展緩慢，病程較長，濕邪是其重要的發病因素，濕阻腎絡是其重要的病機，從濕論治也取得了較好的效果。從其病因病機、辨證治療的思路方面論述慢性腎臟病與濕的關係，以使慢性腎臟病的中醫治療更加多元化。關鍵詞：慢性腎臟病；濕；病因病機；辨證論治；關係中圖分類號：R692 文獻標識碼：A 文章編號：1673—842X(2008)0i一0045—03慢性腎臟病(CKD)的界定是指尿成份異常、腎臟病理改變以及腎小球濾過率(GFR)≤ 60mL／min／1．73m 且病程不少於3個月，有或無腎損害，以蛋白尿、血尿、水腫等為主要表現。臨床上包括了慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、IgA腎病、慢性間質性腎炎、各種繼發眭腎病以及慢性腎功能衰竭等。該病屬中醫水腫、尿血、腰痛、虛勞、癃閉、關格的範疇。其病因病機和治療與濕密切相關。1 濕為慢性腎臟病發病之因1．1 腎與濕 腎內寓元陰、元陽，與膀胱互為表裡。元陰，又稱真陰、腎陰，是人體陰液之根本；元陽，又稱真陽、腎陽，是人體陽氣之根本，兩者相互協調，完成對水液代謝的調節。腎水受制於脾土，CKD中相當一部分病人存在先天稟賦不足，臟器柔弱虛損，腎之元陰元陽虧虛。這一點在兒童腎臟病中尤為突出。腎為臟腑陰陽之本，生命之根；又腎為水臟，主五液。腎水自身有調治功能，即《素問·逆調論篇》稱：「腎者水臟，主津液」。《醫宗必讀·水腫脹滿》云：「水雖制於脾，實統於腎，腎本水臟而元陽寓焉。既不能自制陰寒，又不能溫養脾土，則陰不從陽而精化為水」。形象地描述了腎主水的生理功能及腎失制水而導致的體內水邪瀦留為患的病機特點。1．2 腎病與濕《素問·水熱穴論篇》說：「腎者，胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也」。《證治準繩》日：「諸水溢之病，未有不因腎虛得之」。慢性腎臟病其表現為水腫，疲乏，腹脹，便溏，病情時輕時重，纏綿反覆。或是水邪泛濫而成水腫，或是脈絡受損而成血尿，或是濁毒內停發為關格。然而，仔細分析其發病發展的各-"F環節，濕在其中起著不可忽視的作用。《素問·氣交變大論篇》日：「歲土太過，雨濕流行，腎水受邪。」濕氣太過，脾土自傷，脾陽受損，脾陽不振則不能「泌糟粕，蒸津液，化其精微」(《靈樞『營衛生會》)。腎為陰中之少陰，位居下焦，亦是濕邪易犯之處。《素問·至真要大論篇》云：「濕氣大來，土之勝也，寒水受邪，腎病生焉」，說明濕邪也是腎病的重要病因。腎藏精，受五臟六腑之精而藏之，濕邪傷腎則腎失封藏，可以引起精微不藏，精氣下泄，最終導致蛋白尿的發生。《醫方考》中有「下焦之病，責於濕熱之論」；濕邪傷人導致水腫的機理，《宣明醫論》也有精闢的論述：「濕氣先傷人之陽氣，陽氣傷則不能通調水道，如水道下流淤塞，上流泛溢必為水災」。關於兒童腎病與濕的關係，《幼幼集成》也有記載：「夫腫滿之證，奚由脾土喜燥惡潤，因中氣素虛，脾虛無火，故水濕得以成之」。先天不足，腎水自虛，而發腎病。1．3 濕阻腎絡慢性腎臟病的發生，一方面是臟腑功能失調，體內水液代謝失常，濕從內生；另一方面是感受外邪，濕自外受。隨著近幾年『絡病』學術的興起，探討諸多臟器病變的病機時，人們更多地想從絡病的角度剖析其深層次的機理，在這種思想指導下，試圖從腎絡受邪的角度揭示慢性腎臟病的病機 J，考察了慢性腎臟病與濕的密切關係後，筆者提出慢性腎臟病的病機也有「濕阻腎絡」的方面，即濕邪致腎病為腎絡空虛，濕邪侵襲。濕從內生者，責之於肺脾腎三臟功能失調，故《景岳全書》日：「凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎；水化於氣，故其標在肺，水唯畏土，故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行? ? 則總由陰勝為害，而病本皆歸於腎」。久病人絡，濕滯日久，郁而化熱，灼傷脈絡，而成血尿。癃閉與關格的發病也終不離濕滯日久，傷及腎陽，反不能化濕，濕濁內聚，濁毒內壅，氣機逆亂乖張之理。濕從外受者，濕毒浸淫，內歸肺脾，脈絡迂滯，水液代謝受阻，溢於肌膚，而成水腫。或者感受外濕，或者濕熱久羈，腎絡為之阻遏，三焦為之壅滯，水道不通，而成水腫。濕熱壅滯上焦，肺失宣肅；壅阻中焦，脾胃失健；留滯下焦，濕熱下注膀胱則尿少而黃，濕熱內擾於腎，腎失封藏，精微下流，可見蛋白尿。腎失氣化，水液不循常道，泛溢肌膚，則肢體浮腫。2 濕為慢性腎臟病進展過程中的病理產物2．1 腎病進展與濕 CKD發病緩慢，呈慢性進展過程，病情時好時壞，治療有時非常棘手，這與濕邪的致病特點極為相似。濕為陰邪，其性重濁黏滯，纏綿難愈，病情常反覆發作，時起時伏。《雜病證治準繩》云：「濕氣人腎，腎主水，水流濕，從其類也」。濕為陰邪，腎居下焦，為陰臟，同氣相求，濕熱之邪收稿日期：2007—08—04作者簡介：任艷芸(1972一)，女，陝西府穀人，主治醫師，碩士研究生，研究方向：慢性腎臟病的中西醫結合研究。維普資訊 http://www.cqvip.com/

深蘊膠固於腎臟，難以消散，是本病病勢纏綿難愈，反覆遷延的根本原因。濕邪為患，臟腑機能失調，肺脾腎三臟為之所困，濕濁內生，形成虛實夾雜之證；杜雨茂[2]也認為本病其本為腎虛，其標為水濕、濕熱、熱毒、瘀血，表現為本虛標實之證。濕阻腎絡，腎失氣化，實則水濕泛濫，阻滯氣機，升降失常。虛則耗傷陽氣，陽愈虛則水愈泛。濕羈日久，化生濕熱，濕熱瀰漫三焦，在上蒙擾輕竅，在中困脾為患，在下蘊結下焦，證見頭暈昏悶，胸腹痞滿，噁心納呆，腰部酸困，小便頻數，淋漓不盡等虛實夾雜之證。2．2 濕邪與它邪共患 濕邪日久，易合併感受它邪。濕邪阻滯日久，機體正氣漸衰，容易合邪致病，臨床常見有風濕相兼，伏於腎絡，病情數變；寒濕夾雜，困擾脾腎，纏綿難愈；濕熱蘊結，下焦受阻，膠固難解；濕毒互結，氣機逆亂，傳變迅速。清·石壽堂在《醫原》中認為：「濕之化氣，為陰中之陽，氤氳濁膩，故兼證最多，變遷最幻，愈期最緩」。一方面濕邪為患，機體正氣已傷，易受外邪侵襲，濕邪夾風邪、寒邪、熱邪入侵，是慢性腎臟病不斷複發和加重的一個重要因素口J。另一方面濕邪日久，還易變生它證，濕邪閉阻氣機，脈絡不暢，久病氣滯血瘀，瘀與濕邪互結，膠結不解，更加重了治療的難度。三是治療過程中頻繁使用利尿葯、激素和各種抗生素常劫傷真陰，釀生濕熱，陰虛內熱與濕邪交互夾雜，腎絡受損日重，辯證治療更是如履薄冰。黃文政【4 也提出濕熱自始至終貫穿於慢性腎炎發展過程中，也是慢性腎炎纏綿難愈反覆發作的重要因素。也有人 Jx,-j-原發性腎小球疾病的證候類型進行統計分析，濕熱與瘀血相互夾雜者占明顯的優勢，這些證候與高脂血症、血液高凝狀態、腎功能損害密切相關。孫世竹等同認為腎虛濕瘀是腎臟疾病慢性進展過程的中醫病理基礎，抓住腎虛濕瘀的微觀病理基礎，將為臨床腎臟疾病的中醫辨治提供辨證依據。張琪 認為，濕濁也是糖尿病腎病發病的主要病理因素，並強調有形之濕及重視無形之濕。3 從濕論治慢性腎臟病從CKD的發病與進展的過程來看，濕邪的作用是非同小可的，所以，其辨治自然離不開濕。根據「濕阻腎絡」的病機，「治濕以通絡」則成為非常重要的治貝U。3．1 濕從三焦論治濕邪為病，常常瀰漫三焦，但具體在施治時，須注重濕邪在上中下三焦的側重，濕在上焦者，常常為初感濕邪，蘊於肌膚，阻遏衛表，肺失宣肅，多表現為頭面部水腫，起病迅速，或可兼表證，治療多選用越婢加術湯，藿朴夏苓湯，三仁湯等，藥用麻黃、石膏、白朮、藿香、豆豉、竹葉、杏仁、白豆蔻、桔梗等，邪在上，主要選用清輕宣散之劑，從上而解，則療效較速。但在慢性腎病的進展過程中有時因復感外邪，也表現為濕郁上焦的徵象，也應從此法而治。濕阻中焦，脾胃為之所困，樞機不利，升降失和，常表現為食欲不振，腹脹便溏，噁心欲吐，周身睏倦，全身或下肢水腫，濕熱者有口苦，舌苔黃厚膩等。當健運脾氣，疏利氣機，助濕而化，或者用辛開苦降，醒脾燥濕之法，方選參苓白朮散、黃連溫膽湯等加減，藥用党參、茯苓、白朮、陳皮、半夏、枳殼、黃連、赤芍、草果、檳榔等。濕邪阻於下焦，或由於腎陽衰憊，或由於濕熱下注，膀胱氣化不利；腎陽衰微者當振奮真陽，祛除陰寒濕邪凝滯，濕熱下注者當清熱利濕，淡滲利濕，分清泌濁，振奮真陽則用真武湯等，葯選附子、肉桂等壯火以制水；清利濕熱則多用八正散、革蕊分清飲等，藥用革葡、石菖蒲、黃柏、扁蓄、車前子、白茅根等，3．2 濕從臟腑論治體內水濕之邪的產生，總歸於肺脾腎三臟功能失調，從臟腑論治濕邪，主要從肺脾腎著手，肺為水之上源，《素問》早指出：「開鬼門，潔凈府」宣肺而利濕，水邪從上而解，是所謂的「提壺揭蓋」法。《素問》又指出：「諸濕腫滿，皆屬於脾」，脾為濕困，失其健運，而成水腫，歷代醫家治濕從脾論者最多，如朱丹溪提出 】：「大補中宮」。他強調「水腫因脾虛不能制水，水漬妄行，當以參、術補脾，使脾氣得實則自健運，自能升降運動其樞機，則水自行，非五苓、神佑之行水也」。脾虛濕困者，也可健脾與燥濕同治，方選六君子湯、參苓白朮散、五皮飲或實脾飲等。然而腎對水液代謝有主宰和調節作用，水腫之發病，「其本在腎」腎氣虛衰，陽不化氣，水濕下聚，故常見腰以下腫，四肢逆冷，怯寒神疲，舌淡脈沉等，治當溫腎助陽，化氣行水，方選濟生腎氣丸或真武湯加減治療。3．3 濕從合邪論治濕邪郁里，常易合併它邪同感，濕滯日久，則易變生它邪。與濕邪兼挾致病者主要有風濕、寒濕、風寒濕、暑濕、濕熱、濕毒、濕瘀等，風性主動，善行數變；濕性黏膩重濁；風借濕邪之粘膩，濕借風邪之數變，兩者最易相間而侵襲人體。此時的腎臟疾病既有病性多變，又有纏綿難愈的特點。治法應以祛風勝濕為主，外風者當用羌活勝濕湯加減，常選用羌活、獨活、藁本、細辛、麻黃、桂枝、荊芥、防風、豕希薟草、青風藤、雷公藤等；久病人絡，可用蟲類葯以搜剔頑風，緩解絡脈攣急，常選用穿山甲、水蛭、土鱉蟲、僵蠶、地龍、全蠍、蜈蚣等。寒濕為患者。當把溫陽與利濕葯如肉桂、附子、茯苓、白朮等為主組成方劑，代表方如真武湯、腎著湯等。濕熱顯著者，當分清緩急，下焦濕熱者，當清熱利濕，常用的藥物如石韋、瞿麥、通草、白茅根、半邊蓮、半枝蓮等藥物。濕熱在表，解表散邪，清利濕熱，可用麻黃連翹赤小豆湯；濕毒致病者，可加用五味消毒飲清熱解毒，可選用紫花地丁、連翹、蒲公英、板藍根、白茅根、益母草等。久病人絡，脈絡不通，瘀滯不行，濕與瘀互阻，必須祛濕與化瘀同用，可用當歸芍藥散加味以化瘀通絡選生白朮、茯苓、葫蘆皮、澤瀉、車前子、澤蘭、益母草、椒目、川芎、赤芍等葯；如果發展到腎功能衰竭，尿毒症期可出現濕濁血瘀，此時當化濕降濁，活血化瘀，可用黃連溫膽湯加益母草、澤蘭、桃仁、紅花、大黃、赤芍等。同時應注意到本類疾病正氣的耗傷，根據情況適當補益正氣。至於暑濕之邪常由於慢性腎病在暑熱之季感受而致，當以清暑祛濕之劑圖之。總之，慢性腎臟病與濕的關係是緊密相連的，其發病與濕密切相關，其進展和濕亦步亦趨，它們之間的關係正引起中醫界的廣泛重視，濕是發病之因，又是進展過程中的病理產物。如何研究二者之間本質的關係，將給慢性腎臟病的中醫辨證治療帶來新