頸椎病漫談

頸椎病漫談頸推病的病理表現頸椎病是因為頸椎間盤退變、椎體骨質增生病變產生的一系列癥狀，臨床也習慣稱為頸推綜合征。頸椎間盤退變以頸椎5--頸椎6--頸椎6-7的發病最為多見，我們將其分為原發性和繼發性兩種。(1)原發性病變：頸椎病的初期病理變化為頸椎間盤的退行性病變，首先是髓核的脫水使髓核最後成為一個纖維軟骨性實體而使椎間盤狹窄。再者是纖維環停止發育而退變，並出現破裂，發生髓核脫出，同時纖維環的退變引起頸椎間盤的狹窄。最後是軟骨板的變性而加重了纖維環和髓核的變性和壞死。(2)繼發性病變因為頸椎間盤發生退行性病變之後，物理性能也發生相應的變化，也就是耐壓性和耐牽拉性降低。①耐壓性減低：由於耐壓性能差，當頸椎間盤受到頭顱重力和胸部肌肉牽拉力作用時，變性的頸椎間盤也可以發生局部和大部分向外突出，而引起椎間隙狹窄，小關節錯位或重疊，椎間孔的上下徑變小。②耐牽拉力的減低：因為頸椎間盤耐牽拉能力的減低，當頸椎作屈、後伸、左右側屈和旋轉動作時，相鄰椎體間的穩定性減少，可以出現一系列椎體不穩定現象，包括椎間盤的活動度增大，椎體半脫位亦稱為滑椎；繼而出現小關節、鉤椎關節和椎板的骨質增生；黃韌帶、項韌帶變性，軟骨化和骨化的改變。因為椎間盤向外突起，將周圍的組織如前縱韌帶及椎體骨膜等掀起。在椎體、突出椎間盤及被掀起的韌帶之間形成三角形空隙。積聚於該空隙內的血液和組織液可以機化而形成椎體骨刺。另外，相鄰兩椎體的失穩，椎體緣受到附著韌帶的牽拉力加大，亦可以刺激該處引起骨質增生而形成骨刺。椎動脈型頸椎病(1)骨刺的影響因為頸6以上有增生的骨刺時，如椎間盤病變，可以刺激椎動脈痙攣，也可以壓迫使其管腔狹窄。(2)血管的變異在正常情況下，椎動脈管徑的大小是頸動脈的二分之一，約為4mm，且左右動脈相等，保證腦部正常的供血量。在病理情況下，如椎動脈受到刺激，發生痙攣或狹窄，可以出現供血不足的癥狀。(3)血管的病變頸椎病與動脈硬化的發病年齡相同，均在中年以上。動脈硬化的粥樣斑好發於椎動脈從鎖骨下動脈的分支處即第一段；第二段次之，一般見於兩橫突之間；第三段、第四段更次之。基底動脈雖然不拐彎，在其起點、終點及分支處由於血液匯流，形成旋渦，容易損傷血管的內膜而形成粥樣斑。這樣，動脈粥樣硬化之後很容易受到頸椎病骨刺的影響而產生供血不足的癥狀。另外，因為頸椎間盤發生變性而椎間隙變窄時，頸椎變短而椎動脈相對變長。當椎動脈有畸形或動脈硬化時，無論是頸部活動的牽拉，還是血流的衝擊，都可以使頸動脈變長而扭曲影響正常血液循環。

頸部活動與椎動脈型頸椎病發病的關係

(1)在正常情況下，轉頭時雖可使一側椎動脈的血運減少，但另一側推動脈可以代償，因而不會出現癥狀。在病理情況下，關於轉頭使一側推動脈的血運減少有兩種解釋。①同側供血減少論：當頭向右側時，右側的寰椎關節為肌肉所固定，以使頭顱和寰椎塊轉動，而左側的寰椎下關節面則向前向下方滑動。所以當頭向右側轉動時，右側的椎動脈可以發生扭曲，使管腔變窄，或完全閉塞。②對側供血減少論：由於椎動脈繞經寰椎橫突，由枕骨大孔穿人硬腦膜，因此它相對固定。當轉頭時寰椎也隨之活動，產生將對側椎動脈推出橫突孔的作用力而阻礙血流。

(2)頭頸部的過伸活動可以產生推動脈的供血障礙。文獻中記載有因醫療操作如拔牙、全麻插管、扁桃腺摘除和頸部手術而發病，或因交通事故而發病。

(3)對頭頸部施加暴力的旋轉手法或作某些特技轉頭動作，猛然過度轉動頭部時都可導致椎動脈損傷，而在有椎動脈硬化及頸椎病時尤其如此。

(4)當病人患有頸椎畸形如Klippel-fell綜合征、顱底畸形時，其椎動脈也可伴有畸形。由於畸形的緣故，正常椎動脈在橫突孔內的活動度受到限制，當病人頭頸部活動時即可引起供血不足的癥狀。此外，若病人患有頸肋畸形，當上肢作伸展運動時，頸肋可以將椎動脈推向前方3從頸肋發出的纖維帶，甚至頸長肌、前斜角肌本身肥大也可以壓迫椎動脈使之閉塞。

椎動脈型頸椎病的典型癥狀

(1)眩暈眩暈是椎動脈型頸椎病病人的常見癥狀。病人因為頸部的伸展或旋轉而改變體位誘發眩暈癥狀。前庭神經核缺血性病變引起的眩暈，一般持續時間較短，數秒至數分鐘即消失，發病時病人可有輕度失神及運動失調，表現為行走不穩或斜向一方；迷路缺血性病變引起的眩暈不伴意識障礙。前庭神經病變引起的眩暈屬中樞性眩暈症；迷路缺血性病變屬周圍性眩暈症。部分病人有噁心感，急性發病時病人不能抬頭，少數病人有復視、眼顫、耳鳴及耳聾等癥狀。在體征方面，發病時病人頸部活動受限，作頸部旋轉或活動可引起眩暈、噁心或心慌等癥狀；部分病人在患側鎖骨上聽診檢查能聽到椎動脈因為扭曲、血流受阻引起的雜音。後頸部拇指觸診能摸及患推向一側呈旋轉移位，同時棘突及移位的關節突關節部有明顯壓痛。(2)頭痛椎動脈型頸椎病的病人在發病時，頭痛和眩暈癥狀一般同時存在。其中枕大神經病變是引起頭痛的主要原因。因為椎動脈分支枕動脈供給枕大神經，臨床上椎動脈痙攣引起枕大神經缺血而出現枕大神經支配區頭痛癥狀，為間歇性跳痛，從一側後頸部向枕部及半側頭部放射，並有灼熱感，少數病人有痛覺過敏，摸及頭部即感疼痛明顯。另外，副神經周圍支配的斜方肌，其根性的病變或該肌外傷後可引起斜方肌痙攣，而從斜方肌穿出的枕大神經支受到擠壓誘發臨床癥狀。寰椎或樞椎發生移位時也可刺激從中穿出的枕大神經而誘發頭痛。(3)視覺障礙由於頸椎病引起椎-基底動脈系痙攣，繼發大腦枕葉視覺中樞缺血性病變，少數病人可出現視力減退或視野缺損，嚴重者甚至可以引起失明現象。(4)突然摔倒當病人頸部旋轉時突然感到下肢發軟而摔倒。臨床特徵是：發病時病人意識清楚，短時間內能自己起來，甚至行走。這有別於其他腦血管疾病。(5)根性癥狀由於局部解剖的關係，椎動脈型的病人也常常伴有神經根性癥狀。椎動脈型頸椎病的診斷依據(1)中年以上的病人，經常因為頭頸部體位變而致眩暈，噁心，頭痛及視力減退。另外，病人可以伴有神經根刺激癥狀。(2)發病時病人頸部活動常常受限；作頸部較大旋轉、後伸活動時引起眩暈癥狀。(3)作後頸部觸診檢查時，可以發現部分病人上頸椎或其他患椎有移位，相應的關節囊部腫脹和壓痛。(4)頸椎正側位及斜位X線平片可以發現患頸椎病理性移位。(5)部分病人在患側鎖骨上部可以聽到椎動脈血流受阻的聲音。

頸動脈型頸椎病須與哪些疾病鑒別作診斷

(1)內聽動脈栓塞：突然發生耳鳴、耳聾及眩暈。癥狀比較嚴重且呈持續性。(2)美尼爾氏綜合征：這是一種起源於中耳的植物神經功能失調，其原因不明，以交感神經過度興奮為特徵。其癥狀是頭痛、眩暈、噁心、嘔吐、耳鳴、耳聾、眼震、脈搏變侵及血壓下降等。它因為大腦皮層機能失調、過度疲勞、睡眠不足、情緒激動而引起，不因頸部活動誘發。(3)位置性眩暈：因為頭部或身體傾倒於某一位置時就會出現眩暈癥狀。眩暈發作時產生眼球震顫。而改變頭的位置，眩暈就停止。作頭部位置試驗時，在引起眩暈的同時，有短暫的水平震顫，並持續10-20秒鐘。於短時間內連續作多次反覆檢查，可逐步適應而不出現眩暈和眼球震顫。(4)多發性硬化症：這種疾病發生時年齡較小，病史較長，往往遺有永久性神經損害的癥狀。有時腦脊液膠體金曲線異常且r-球蛋白升高。(5)位置性低血壓：又稱之為體位性腦貧血。在人從卧位突然改為立位時會誘發眩暈，而頸部活動無影響。(6)小腦-腦橋角腫瘤：起病緩慢，神經損傷持久，變熱試驗及聽力試驗顯示前庭功能減退或喪失。(7)小腦腫瘤：早期有共濟失調、辨據不良、協同失調等癥狀，都無長束受累體征。
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