好病歷怎麼寫？揭秘協和強化病歷質量管理的那些事......

06-21

病歷是患者疾病發生、發展、診斷、治療情況的系統記錄，病歷不僅真實反映患者病情，也直接反映醫院醫療質量、學術水平及管理水平。病歷既是醫教研管不可替代的寶貴資料，又是幫助判定法律責任的依據，也是醫保支付的憑據。

北京協和醫院建院96年來，對醫生的訓練都是從寫病歷開始的。協和將病歷誕生的過程，視為培養醫師理論與實踐相結合、訓練臨床思維能力、積累臨床經驗、提高業務水平的重要途徑。將每位醫師寫出規範、翔實的病歷作為臨床入門的基本功。內涵豐富、高質量的病歷是協和醫師引以為豪的光榮傳統。在協和，對病曆書寫的高標準、嚴要求不是僅滿足於書寫項目齊全即形式質量這一層面，更強調的是病歷的學術性、科學性，及有豐富而較高的內涵質量。

隨著住院日的逐步縮短，臨床快節奏與高效以及電子病歷廣泛應用，使病歷信息收集的方式發生變化，傳統的手工書寫病歷逐步被電子病歷取代，這給病歷質量帶來系列新問題。拷貝導致的病歷內容雷同及重形式質量輕內涵質量的現象尤為突出，這些問題在全國具有普通性，嚴重影響病歷內涵質量，危及醫療質量。

北京協和醫院在新時期組建病歷內涵質控專家組，創新性設定病歷內涵質量檢查標準，從傳承協和要求、貼近臨床、注重邏輯、提高效度和獎勵優秀5個維度15個項目進行評價，設立不良拷貝單項否決；建立病歷內涵質控運行機制，從而有效提升病歷內涵質量，傳承協和病歷文化。

協和醫院強化病歷內涵質量管理有訣竅

2010年以來，協和醫院為強化病歷內涵質量管理，特聘知曉協和傳統的主任醫師組成病歷內涵質控專家團隊。通過七年的探索，構建了以病歷內涵質控為核心、三級質控為架構、院科互動的全程病歷質量管理體系，使病歷內涵質控成為醫療質量的重要抓手。

1、特邀資深臨床專家組建病歷內涵質控專家組

2010年院領導的高度重視下，特聘在協和接受過系統的病曆書寫培訓的正主任醫師五年以上的資深臨床專家組建病歷內涵質控專家組，專業背景涵蓋內、外、婦、兒等21個專科的共計28位資深專家。專家們以其專業性、權威性，高度負責、敢於管理的工作態度認真履行檢查職責。

2、精練協和傳統要求，創新性制定病歷內涵質量檢查標準

在病歷檢查工作中，檢查標準是重要的方向標。病歷內涵質控標準設立過程中幾易其稿，成功將協和把病曆書寫的傳統做法融入其中。

病歷內涵質量檢查標準，從傳承協和要求、貼近臨床、注重邏輯、提高效度和獎勵優秀5個維度，對主訴、現病史、查體、首次病程記錄、病程記錄、查房記錄、手術相關記錄等15個方面進行「優、良、中、差」評價；

重點檢查：診斷是否有依據、診療措施是否符合診療常規、病情觀察及異常檢查結果有無分析及處理、上級醫師查房是否分析診治疑難病例及體現國內外診療進展等；通過病歷內涵評價，培養中青年醫師正確的臨床思維方法，關注病歷中有無個性化分析、觀察與處理，直視臨床診治過程，強化診斷思路和教學意識，查找醫療中的問題與不足。

此外，針對當前電子病歷應用中因不良拷貝或模板應用，嚴重影響病歷內涵質量的行為，設立單項否決項目。這類標準的設立，有力管控電子病歷帶來的系列新問題。

3、建立科主任自查和醫院病歷質控專家組督查的檢查模式

醫院建立並發布科主任主導的運行病歷自查制度。

明確科主任是病歷內涵質量第一責任人，規定每月科室對運行病歷進行病歷內涵質量檢查的具體任務為正/副主任1份、帶組教授2份、主治醫師4份，並要求按月提交自查報告，註明自查病案號。

醫院組織病歷內涵質控專家對科室自查過的病歷進行抽查，出現「差」評全院公示。此舉旨在充分發揮科室在提升內涵質量上的專業優勢，促進科室自查工作紮實有效。

4、質控小組充分運用PDCA管理手段，有效開展運行病歷質控

科室運用PDCA管理理念進行系統改進，持續改進病歷質量。科室總住院醫或質控小組每周對運行病歷進行抽查，並向科主任彙報檢查結果，每月總結後全科宣講，同時將問題反饋至主治醫師，督促主治醫師指導住院醫師及時修改病歷。

科室運行病歷檢查也是變終末監控為事前、事中監控的重要舉措。此外，科室通過舉辦病曆書寫技能講座、優秀病歷表彰等綜合措施提高病歷內涵質量。

5、建立檢查結果和反饋機制

1）分析討論檢查結果並公示病歷

病歷內涵質控專家組每月召開分析總結會，討論全院病歷內涵質量存在問題，明確近期質控重點，討論決定將典型的優秀病歷和有代表性的問題病歷，以製作展板、院周會宣講、院內網等多種形式進行院內公示。

2）向科室反饋檢查結果，科室針對問題進行整改

每月將病歷專家評價意見，匯總反饋至臨床科室。科室高度重視，一方面將意見傳遞到相關醫生手中；另一方面認真總結專家意見並逐一分析整改，應用PDCA理念形成閉環管理，持續改進內涵質量。

3）病歷內涵質控結果與績效考核掛鉤

病歷內涵質量檢查「差」評病歷，科室績效考核扣0.5分。這種院內公示、科室反饋和績效考核相結合的管理模式，導向明確、獎罰分明，提升了醫務人員對病歷內涵質量的重視程度，督促並鼓勵科室及各級醫師主動提高病歷內涵質量。

6、充分運用信息技術對運行病歷進行實時監控

利用信息技術在電子病歷中預設質控規則，通過信息系統事前提醒、自動識別、警示預警等提醒臨床醫師及時發現運行病歷質量的缺陷，並將質控結果實時反饋臨床醫師，從而提高病歷完成的及時性，督促醫療核心制度的貫徹執行，減少終末病歷質量缺陷，提高病歷質量。

7、將病曆書寫技能培訓作為住院醫師規培的重要內容

在協和，病曆書寫的基本功培養始於住院醫師培養階段，所以提高住院病曆書寫基本功是住院醫師規範化培訓的重要內容。

病曆書寫培訓是循序漸進的系統工程，針對住院醫師的不同階段設置相應的病曆書寫技能培訓課程。既有「三生」崗前培訓的病曆書寫入門基礎課，也有具有專科特色的專科業務課，還有針對病歷內涵質量常見問題和重點問題的「提高課」。培訓對象以一線住院醫師、臨床研究生、進修生為主，還包括部分主治醫師。培訓內容不僅包含病歷的書寫要求和技巧，還包括臨床思維的培養，以及提高病歷內涵質量的要點和難點等。

8、舉辦病歷展，進行協和傳統教育

自1986年以來，迄今已成功舉辦6屆病歷展。第六屆病歷展於2011年開展，分為病歷中的協和人成才之路篇、制度篇、醫學技術發展篇、優秀病歷篇四個部分。通過張孝騫、林巧稚等協和前輩撰寫的病歷展示，看到大師們從醫學生到一代宗師一步一個腳印的成長足跡，不僅可以讓後人領略到醫學大家們治學從業的風采，也讓後人跨越時空去感悟前輩們「嚴謹求精勤奮奉獻」的精神風貌，也提供了學習和效仿的途徑。

「病歷中的協和醫學發展」為大眾清晰地呈現出了醫學技術發展的脈絡與趨勢，醫學技術的進步在一份份病歷中得到了充分體現。通過病歷展，進行協和文化傳統教育，使醫師銘記醫學泰斗張孝騫教授這句至理名言：「病歷是有歷史意義的公共財富，不能看成個人的小事而漫不經心，要對別人和後任負責。」系列舉措旨在提高醫師對病曆書寫的重視程度，主動參與、自覺提升病歷內涵質量。

北京協和醫院通過以專家質控為核心的病歷內涵質量管理體系推動了病歷內涵質量的不斷提升。截至目前，專家組已完成了對2萬餘份病歷的內涵質量檢查和點評。病歷內涵質量優良率從專家質控初期的64.95%提高至88.98%。

通過全院的不懈努力，病歷內涵質控取得明顯成效：擬診討論能結合病例進行個性化的討論分析；病程記錄能結合臨床問題進行文獻複習，提高對疾病的認識；病歷中杜絕了低級拷貝錯誤，較大篇幅的拷貝現象明顯減少；手術記錄能以示意圖展示手術所見；上級醫師查房、專業組查房內容豐富而詳實，湧現大量注重臨床觀察、臨床思維邏輯性強的高水平、高質量的優秀病歷。

病歷內涵質量應成為每個醫療機構中臨床和醫技科室科學管理的方向與目標。特別在醫療體制改革不斷深入的今天，隨著分級診療、醫保跨省結算與DRG支付方式的改革，病歷診斷的準確性和全面性、診療方案的適宜性的規範性這些病歷內涵的重要內容，將與醫院每一筆收入直接相關。由此需要醫院管理者高度重視，儘早著手積極推進各項舉措，提升病歷內涵質量。

提升病歷內涵質量是一項涉及人員眾多、非一日之功的系統工程，需要全院醫務人員形成共識；需要醫院層打持久戰的決策、堅定不移決心和信心；需要建立一支多學科共同參與的專家質控團隊，其專業性和權威性是病歷內涵質控有效性的重要保證，對提升科室診療質量、提高醫療質量至關重要。

對醫師來說，寫病歷的過程是仔細觀察、分析病情，總結提高的過程；也是臨床經驗積累、業務水平提升的過程。病曆書寫培訓過程，就是人才培養過程，它既可以鍛煉醫生認真負責、嚴謹求精的工作作風，又可以培養醫師臨床思維能力，提高業務水平，臨床人才就是這樣一步一個腳印成長起來的。

來源：《中國衛生質量雜誌》