好文推薦 | 經腹直肌外側切口治療骨盆、骶骨骨摺合並腰骶叢損傷
來源 | 骨關節空間，本文為"骨關節空間"微信公眾號授權骨今中外發布。
骨盆骨摺合並腰骶叢損傷的發生率占骨盆骨折的0.75%~15%，而移位明顯的骶髂關節周圍骨摺合並腰骶叢損傷的概率高達50%。
隨著高能量骨盆骨折發生率的增高和骨盆骨折早期救治水平的提高，合併腰骶叢損傷的骨盆骨折越來越受到重視，但在臨床上如何正確治療仍存在爭議。腰骶叢損傷與其臨床解剖結構密切相關，神經損傷類型主要包括卡壓傷、牽拉傷和撕脫傷，不同損傷類型的發生機制和損傷程度不同，治療方法及預後相差較大。
腰骶干在骶髂關節內側緊貼骶骨翼越過骨盆緣和所有骶、尾神經前支，組成腰骶叢，而後經坐骨大孔形成坐骨神經。由於腰骶叢在骶髂關節前緊貼骨面，神經張力較高，所以當骶髂關節周圍骨折移位明顯時常合併腰骶叢損傷，尤其在真骨盆入口處，腰骶叢緊貼骶骨翼轉向後方，此處骨折更易造成神經卡壓。另外，由於骶前解剖 結構複雜，除腰骶叢緊貼骨面外，還有豐富的骶前靜脈叢和髂內、外動、靜脈分布，所以此區域被視為手術禁區。
目前，骶骨骨摺合並神經損傷多採用經後路骶神經孔減壓進行治療。 雖然後路減壓可避開骶骨前方的重要結構，但術中操作會干擾正常的骶管，且無法直視骶前區及有效移除前方移位的骨塊（產生骶神經癥狀的主要原因是前方移位的 骨塊壓迫神經），減壓過程中有可能損傷骶髂血管，如一旦損傷，將導致難以控制的出血。因此，部分學者嘗試從前方探查並松解損傷的神經。經腹直肌外側切口從 前方入路，經腹膜外進入，可直視下顯露骶髂關節周圍結構，具有手術顯露時間短、創傷小、術後恢復快等優勢，結合術前血管造影下栓塞髂內動脈，術中出血明顯減少、手術視野清晰，能直視下複位、固定骨折，松解卡壓的神經，為神經功能恢復創造條件，並避免神經副損傷。
鑒於經腹直肌外側切口入路具有如此多的優勢，自2013年1月起，我們採用該入路並結合術前髂內動脈栓塞和骨折模型3D列印方法治療骨盆、骶骨骨摺合並腰骶 叢損傷，本文對這組病例進行回顧性分析，目的是：①探討經腹直肌外側切口入路從骶髂關節前方複位固定骨折、探查松解腰骶叢損傷的手術可行性；②評價從骶髂 關節前方松解卡壓神經的近期療效；③探索髂內動脈栓塞在骨盆、骶骨骨摺合並神經損傷中的應用效果。
資料與方法一、納入及排除標準
納入標準：①移位明顯的骨盆、骶骨骨摺合並腰骶叢損傷；②影像學顯示骶髂關節前方腰骶叢走行處有明顯骨折移位，神經損傷可能來自前方壓迫或牽拉；③傷後1周腰骶叢損傷癥狀無恢復跡象。
排除標準：①無明顯移位的骶髂關節周圍骨折；②骶骨骨折累及後方骶孔並影像學顯示骶管有骨折塊嵌入；③有同側腹部手術；④術前血管造影檢查顯示對側髂內動脈損傷。
二、一般資料
2013年1月至2015年1月，採用經腹直肌外側切口治療9例骨盆、骶骨骨摺合並腰骶叢損傷患者，男4例，女5例；年齡21~61歲，平均38歲；均累及骨盆後環且合併移位的骨盆、骶骨骨折、腰骶叢損傷。
骨盆骨折Tile分型：B2型2例，B3型1例，C1型2例，C2型1例，C3型3例；骶骨骨折Denis分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型6例；英國醫學會（British Medical Research Council，BMRC）神經損傷研究會分級：M0級2例，M1級5例，M2級2例；其中合併髖臼骨折3例，四肢骨折5例，其他臟器損傷5例（表1）。
三、3D列印骨折模型體外模擬手術
患者入院後行骨盆CT薄層（1mm）掃描（TOSHIBA 64排，日本），數據導入Mimics軟體進行三維重建；而後對骨折進行智能分割並模擬複位，應用3D列印技術列印出1∶1的骨折模型和複位後的骨盆模 型。根據骨折類型在體外模擬手術，確定鋼板長度、放置位置、螺釘進針點、螺釘長度、進針方向等，對鋼板進行預塑形後送手術室消毒備術中使用。
四、選擇性栓塞髂內動脈
術前根據骨折移位情況、受傷至手術時間、骶骨骨折粉碎程度等，考慮術中骨折複位難易程度及出血情況對探查松解神經的影響，決定是否在血管造影下行髂內動脈栓塞，必要時於腹主動脈放置球囊備用。本組9例患者中，3例陳舊性骨盆骨折和2例移位明顯的骶骨骨折術前1h在血管造影下行患側髂內動脈栓塞術；另4例新鮮骨折因骶骨骨折移位較輕，考慮術中出血不多而未行髂骨動脈栓塞。
五、手術方法
（一）麻醉、體位及皮膚切口
氣管插管全身麻醉後，患者取平卧位；髂前上棘與臍連線的外1/3為切口上頂點，腹股溝韌帶中點為切口下方止點，兩點間連線為手術皮膚切口（圖1A），長度約8~10cm，體表投影為腹直肌外側，手術切口正下方為髖臼頂至骶髂關節位置。
（二）手術顯露、骨折複位固定和神經松解
於深筋膜下自腹股溝淺環內側緣至外側緣向外上做斜行切口，切斷腹外斜肌腱膜、腹橫肌及腹內斜肌至腹膜外（圖1B）；切口位於Hesselbach三角內，內側是腹直肌外側和腹壁下動脈，外側是精索或子宮圓韌帶，下方是腹股溝韌帶。於腹膜外間隙分離，將腹膜及盆腔內組織 牽向內側，髂腰肌牽向外側，中間為股血管束及精索或子宮圓韌帶，在股血管、精索與髂腰肌間為外側組織窗，可顯露骶髂關節及內側的閉孔神經、腰骶干、髂內血管等，骶正中血管與髂血管間為S1椎體前方，向外側牽拉可顯露S1，2神經孔；通過此窗口於骶骨峽骨膜下剝離，進行骶骨骨折複位和腰骶叢探查松解（圖1C，圖1D，圖1E）。複位骶骨骨折，松解神經後，將術前3D列印模型預塑形的鋼板、螺釘置入，行跨骶髂關節鋼板固定（圖1F）或骶髂螺釘固定。對合併同側的髖臼骨折，在同一切口下進行骨折複位固定；對合併對側骨盆髖臼骨折，再輔助同樣切口進行複位固定。
（三）切口縫合
生理鹽水沖洗傷口，仔細止血，檢查無活動性出血後，手術切口留置引流管，全層縫合腹內斜肌、腹橫肌及腹外斜肌腱膜，依次縫合皮下、皮膚各層。
六、圍手術期處理
術前30min應用廣譜抗生素一次，手術時間超過3h加用一次抗生素。術後待肛門排氣後進流質飲食，日引流量低於50ml時拔除引流管；術後6h常規使用利伐沙班抗凝預防血栓形成。
術後複查骨盆X線片及CT掃描，評價骨折複位情況，並檢查神經功能及有無醫源性神經損傷。術後4周、12周、6個月、1年隨訪時攝X線片，評價骨折癒合及神經功能恢復情況。
七、療效評價標準
根據BMRC神經損傷研究會提出的肌力評價標準評價肌力。其中M0級為肌肉無收縮，M1級為近端肌肉可見收縮，M2級為近、遠端肌肉均可見收縮，M3級為所有重要肌肉能抗阻力收縮，M4級為能進行所有運動並包括獨立或協同運動，M5級為肌力完全正常。
結果一、一般結果
本組9例患者，手術切口為8~10cm，平均8.5cm。術中均證實神經有卡壓或牽拉損傷，其中骶孔前方變形卡壓3例，側方突出骨塊卡壓4例，骨折移位牽拉損傷2例，均無根性撕脫傷或連續性完全斷裂。手術時間125~224min，平均183min；術中出血量440~2760ml，平均1150ml。術後X線片及CT檢查均顯示骨盆骨折複位良好，無一例發生醫源性神經損傷及其他圍手術期併發症。
二、骨折固定及癒合情況
9例骶骨骨折複位後，其中1例行骶髂螺釘固定，1例行骶髂螺釘加骶前跨骶髂關節固定，7例行骶前跨骶髂關節鋼板固定。9例均獲得隨訪，隨訪時間9~30個月，平均18個月；骨折均臨床癒合，癒合時間8~12周（圖2）；陳舊性骨折與新鮮骨折在骨折癒合時間上無明顯差異。
三、術後肌力恢復情況
根據BMRC標準評價術後肌力。術後3個月，6例新鮮骨折中5例腰骶叢損傷患者肌力恢復至完全正常，1例部分恢復；3例陳舊性骨折患者中，2例於術後6個月神經癥狀大部分恢復，1例無恢復。末次隨訪結果顯示運動功能較術前平均提高2.8個等級（0~4個等級）。
四、併發症情況
9例患者均順利完成手術，其中1例陳舊性骨盆骨摺合並膀胱破裂患者（傷後第59天手術）術後再次出現尿液外滲，經留置尿管導尿後2周膀胱自行修復，癒合出院。
本組無一例發生神經損傷加重、下肢深靜脈血栓形成、切口疝及腹股溝疝、股神經及股外側皮神經損傷等併發症。
5例行髂內動脈栓塞患者術後傷口均一期癒合，隨訪時無一例出現臀部感覺、運動變化。
討論一、經腹直肌外側切口在骶髂關節周圍骨摺合並腰骶叢損傷中應用
骨盆骨摺合並神經損傷手術入路有前方和後方入路，一般術前根據神經損傷或受壓部位來選擇前路或後路。腰骶叢在骶髂關節前緊貼骨面，牽拉易引起損傷，當骶髂關節周圍骨折移位明顯時常合併腰骶叢損傷。由於受傷機制不同，腰骶叢損傷主要分為牽拉傷、壓迫傷、撕脫傷，其中牽拉傷占神經損傷的50％以上。其中腰骶乾和臀上神經最易損傷，其次是馬尾、閉孔神經；臨床表現以L5神經癥狀為多，其中又以腓總神經損傷引起的足下垂癥狀為最常見。
腰骶叢牽拉傷大多由骶髂關節周圍骨折移位造成。本組9例中有6例術前CT證實神經損傷為來自前方的骨塊壓迫，另3例為C2、C3型骨折，呈開頁型損傷，不適合俯卧位後路手術，故均選擇平卧位前方入路手術。
我們從2010年開始採用經腹直肌外側切口完成骨盆、髖臼骨折手術，並通過屍體解剖操作和臨床應用發現，手術切口僅8~12cm即能滿足術中對骶髂關節周圍骨折、髖臼複位及固定。經腹直肌外側切口入路是經腹股溝淺環外側斜向上，沿腹直肌外側切開腹外斜肌、腹橫肌、腹內斜肌，其 下方即為髖臼和骶髂關節，經腹膜後分離可直達骶髂關節周圍，操作簡單，能直視下複位骨折並松解腰骶叢，可避免因手術視野顯示不清而致骨折複位固定困難、神 經副損傷等併發症。本組9例均順利複位骨折，術中出血少，術後恢復快，無一例發生腹股溝疝、切口疝等併發症；同時術中可徹底松解受損的神經，為神經修復創造條件。本組9例患者，其中神經功能完全恢復5例，3例部分恢復，1例未恢復；手術有效率為88.9%（8/9）。
二、髂內動脈栓塞、3D列印輔助骨盆骨折手術的意義
骨盆壁的血供十分豐富，骶髂關節周圍均為松質骨，骶前靜脈叢血管網密布，故此處骨折後易引起大出血。由於盆部血供主要為髂內動脈供應，所以髂內動脈栓塞已用於骨盆腫瘤手術和嚴重骨盆骨折大出血搶救中，但嚴重骨盆骨折後期是否使用該技術尚存在爭議。藍霞等用腹主動脈球囊臨時阻斷控制陳舊性骨盆骨折術中出血取得較好效果。由於盆腔內出血主要來源於髂內血管，而且雙側髂內血管吻合支豐富，所以選擇性栓塞一側髂內動脈不會造成盆腔內組織血供的障礙，而選擇術前1 h栓塞患側髂內動脈，不但可減少手術出血，而且手術視野清晰，便於骨折複位和神經探查松解，減少醫源性神經損傷，大幅縮短手術時間。本組5例複雜骨盆骨折患者（3例陳舊性骨折、2例新鮮骨折），術前行患側髂內動脈栓塞，術中出血明顯減少，最多1例出血量為2760ml，手術時間224min。
3D列印技術以其精準化、個性化的優勢逐漸應用於骨科治療領域。我們術前將患者髖臼的薄層CT掃描數據導入Mimics軟體系統進行三維重建，對骨折進行智能 分割並模擬複位，而後應用3D列印技術列印出1∶1複位後的骨折模型，並在體外模擬手術，確定鋼板的長度、弧度、放置位置、螺釘進針點、螺釘長度、進針方向等，對鋼板進行預塑形後送手術室消毒備用。由於在電腦上模擬骨折複位時已對骨折形態、移位等有了深入地了解，所以實際手術中骨折複位順序、時間及質量明 顯提高，而體外模擬手術時也已明確了螺釘的固定位置、進針方向、長度等，使手術更加精準化、個體化，並減少臨床併發症的發生。
三、經腹直肌外側切口入路輔助髂內動脈栓塞的手術風險及預防
經腹直肌外側入路是經腹直肌外側、腹膜後向縱深顯露，存在以下手術風險：①理論上術後會影響腹直肌功能。由於經腹直肌外側入路是在腹壁上縱行切開皮膚，所以理論上會損傷支配腹直肌的神經，導致術後腹直肌功能障礙。但實際經腹直肌外側切口僅影響切口側下方一塊腹直肌腹的神經支配， 不會影響整個腹直肌功能。本組9例患者隨訪9~30個月，無一例術後出現腹直肌功能障礙。②有損傷腹膜甚至腸管的風險。術者必須熟悉解剖入路的層次結構， 腹膜後輕柔操作，發現腹膜破裂後應立即縫合修補；若不慎損傷腸管則立刻修復，並大量生理鹽水沖洗，術後按腸道手術預防感染處理。③醫源性腰骶叢損傷。由於腰骶乾和腰骶叢在骶髂關節周圍走行緊貼骨面，所以在複位骶骨骨折時難免會對腰骶干造成牽拉，尤其術中骨折端出血和骶前靜脈叢出血影響視野時，可引起腰骶干或S1神經根損傷。因此，術者須熟悉解剖結構，且術前可行髂內動脈栓塞，以減少術區出血，方便操作並減少神經損傷機會。本組9例無一例術中發生神經副損傷。④髂內動脈栓塞後相關併發症。髂內動脈栓塞後可能導致供血區組織缺血，影響切口和骨折癒合，甚至會引起下肢缺血性壞死。本組9例中5例行患側髂內動脈栓塞，切口及骨折均癒合良好，無相關併發症發生，說明僅栓塞患側髂內動脈引起相關併發症的概率很小。
另外，需要說明的是，3D列印技術是通過計算機輔助技術完成，實際手術操作中骨折複位可能達不到模擬要求，因此術中仍需藉助"C"型臂X線機進行多方位透視，避免臨床併發症的發生。
再有，骨盆骨摺合並腰骶叢損傷臨床治療較為困難，行經腹直肌外側切口入路的術者須熟悉該解剖入路的層次結構，並需經過正規的解剖操作訓練，術前應詳細分析患者的影像學資料，並有足夠的手術經驗。
總之，採用經腹直肌外側切口入路能較好顯露骶髂關節周圍，松解骨折壓迫的腰骶叢神經根，通過腰骶干下方跨骶髂關節鋼板固定能達到較好的固定效果，是治療骶骨骨摺合並腰骶叢損傷的一種可行性手術方法。
本文原載於《中華骨科雜誌》2016年第9期
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