肺結核

肺結核目前國內肺結核病的治療，基本上是以西藥抗癆為主；配合中醫藥，或滋養肺腎，或滋陰健脾．或在扶正固本的基礎上針對主證辨證論治．　　肺結核病是呼吸系統常見的一種慢性傳染病。現代醫學按免疫狀態和機體的反應性，將其分作原發性，血源性和續發性三種。原發性結核多發生在兒童和青年；血源性結核屬原發後早期者與原發性結核緊密聯繫，屬原發後晚期者中年後較多見；續發性肺結核多發生在青年人或成人．這些結核r臨床表現與防治措施大致相似。肺結核病以潮熱．咳嗽。咯血．盜汗。胸痛、消瘦，食欲不振等為主要臨床表現．與中醫文獻中的「肺癆」或。癆瘵」基本一致。　　　　　　[臨床表現]　　肺結核早期或病變輕微者常無明顯癥狀，有癥狀者均為病變活動性大和破壞重者。發熱是肺結核最常見的癥狀之一．多數表現為午後發熱，一般為低熱(38。C以下)．或儀 自覺五心(手心、足心及前胸)灼熱，兩顴紅赤，但也有高熱者。發熱時間多從下午四，五點鐘開始．一直持續不退到晚上．至早晨則汗出熱退。以其夜熱早涼．發作有時．如潮汐之漲落有時，故中醫術語中稱作。潮熱。；又因為其發熱和外感的惡寒發熱不同，患者自覺手足心煩熱，好象從骨髓中蘊蒸而出，故又稱。骨蒸」或。骨蒸勞熱」。極少數肺結核患者晚上不熱。晨起發熱．與上述迥異．文獻中稱作。倒熱」．肺結核患者多見咳嗽．一般多為於咳．即咳時痰少或竟無痰，咳聲低微而短促，以午後。夜間為劇，常伴有胸痛，咯血。咯血有不同程度，或僅痰中帶有血絲，血點，或為血痰，或者竟盈杯盈盞。 ，　　大多數患者有盜汗，即入睡以後，汗出遍身。醒後則汗止。唯汗後衣被皆濕，疲乏無力感益加明顯．　　患者飲食減少，體重減輕，肌肉瘦削．晚期則形銷骨立。男性患者多見遺精，女性患者多見月經不調或閉經。　　　　　　『C診斷要點]　　①有上述癥狀，病史中有淋巴結炎、胸膜炎和不典型肺炎史特別是與開放性結核患者接觸史者，有助於診斷．　　②實驗室檢查：痰液檢查發現結核桿菌者可肯定診斷，且表示病變為活動性。結核菌素試驗陽性或強陽性，紅細胞沉降率在病變活動期增快．　　③胸部X線檢查：胸部透視或熒光縮影片用以發現病例，拍片檢查能明確病變性質、範圍和部位。　　　　　[病機分析]　　肺結核病由結核桿菌入侵人體肺部而致。既病之後的病理變化，一是肺陰直接損傷，肺失清肅，故咳嗽、短氣：肺絡傷則咯血：瘀血或水飲阻絡則胸痛：肺陰既虛，內熱即起、故潮熱不休；肺合皮毛，肺虛則皮毛不固：內熱蒸騰，則見盜汗．肺病日久，脾腎兼受其累，脾虛則食少、消瘦；腎陰不足，則內熱益盛，熱愈盛．陰精愈虧，氣亦隨之不足，遂致全身虛弱之證。　　　　　　[辨證論治]　使用方法：先對症選用藥方，並按提示辯證加減，然後進入方劑資料庫查閱其藥理、煎法、服法等；再進入中藥資料庫根據病人的具體病情、體質對所選的藥方進行加減，才得到有效的藥方，還要查閱三反九畏；服藥後還要根據「療效評定」再次判斷所用的藥方的療效。　　肺結核的早期，多為肺陰不足，陰虛內熱；中晚期則脾腎兼受其累，出現更為複雜的病變．但其病畢竟由結核菌所致，若不著眼於消除結核菌，其治療方法無非調整體質，控制癥狀，終屬被動。古代醫家在當時歷史條件下．已認識到這一點．如唐代孫思邈《千金要方．卷九》提出。勞熱生蟲在肺。，明代李中梓《醫宗必讀》主張。補虛以補其元，殺蟲以絕其根」，均可謂天才卓識．建國以來，不少學者在抗結核菌專方專藥方面作了大量工作，值得推廣運用並進一步加以總結研究。故本篇在寫法上，先以專方專葯冠於治療之首．　　　　　　　專方專葯：　　芩部丹(上海中醫學院附屬龍華醫院方)：黃芩18克，百部、丹參各9克．用於空洞型結核、痰菌反覆陽性者．可作湯劑，或依此比例製成濃縮膏劑或片劑．　　葎草合劑(《實用中醫內科學》)：葎草1500克．百部、白芨各500克．夏枯草250克，白糖2000克．反覆加水蒸餾濃縮至5000毫升，每天50毫升．分三次服。用於各型結核。　　抗癆丸(《江蘇中醫雜誌》1964年12期)：沙參，支冬、五味子，人中白、百部、白芨、胡黃連，生地，白朮，甘草)。用於浸潤型結核。　　750水煎濃縮劑(《江西中醫藥》1981年2期)：柳葉、野菊花、白花蛇舌草．用於各型肺結核活動期．　　壁虎粉膠囊： (《浙江中醫雜誌》1982年1期)：壁虎，又名守宮，天龍．放瓦上焙!：研細，裝膠囊，每服3----4粒，一FI三次。別於肺，肺門淋巴結核以及胸椎、腰椎結陔。　　鐵破湯(《實用中醫內科學》)：鐵包金，穿破石各30"---60克，阿膠、白芨，瓜蔞，杏仁，紫菀，百部，枇杷葉各10克，用於各型結核。　　白芨散(南京中醫學院附院方)。白芨．百部．牡蠣、炮山甲．等分研細． 每服3一F克，一日三次。用於病情穩定者。　　魚百片(《實用中醫內科臨床手冊》)：龜腥草、百部、穿心蓮、干蟾皮．金養支。製片．每片0．35克，每次4"---6片。一日四次，適用於各型結核．　　此外，用於結核病的專葯(包括藥理實驗證實對結核桿菌有抑制、殺滅作用者)有大蒜，銀杏、葎草、黃芩、黃連，地榆、石榴皮、貓爪草、連翹，苦參、玉竹、黃精、穿破石，百部、夏枯草 銀花、大薊根、蜈蚣、酒花素片、石吊蘭素片等。這些方葯，均有不同程度的抗癆作用，但總的說來，其作用強度不及西薊鏈黴素、異菸肼、利福平等抗癆葯。例如 。芩部丹」，在試管抑菌試驗及豚鼠結核模型實驗性治療中，僅證實其具有中等度的抑菌和治療作用，但對長期服用西藥抗癆藥效果差．或出現藥物反應，或產生耐藥性的患者．中藥可有一定的優勢．上海龍華醫院邵長榮等曾觀察連續抗癆一年以上，病灶呈纖維空洞，痰菌反覆陽性者110例，服「芩部丹」片後，癥狀普遍好轉，胸片病灶吸收30例．痰菌陰轉率34．59b．其中三分之一的長期病休者恢復了工作．說明中藥抗癆尚大有潛力可挖。　　辨證論治方葯，大率以滋陰為主．這是因為肺結核病長期發熱盜汗，消耗陰液之故。滋陰有滋肺陰與滋腎陰之別．由於中醫學理論認為肺與腎一在五行中屬金．一在五行中屬水，而金與水有互生的作用，故早期滋養肺陰，也滋養腎陰；中晚期滋腎陰為主，也兼用滋養肺陰，以取肺腎同治之效。脾為後天之本，主飲食物的運化，為氣血生化之源，肺結核病是一消耗疾病，故無論哪一個階段，均須重視脾的功能。歷代治肺癆名方，無不以調補肺，脾，腎三臟為重點．　　肺腎陰虛：證見乾咳痰少，或痰中帶血，潮熱盜汗，口燥咽干，虛煩不眠。男子遺精，女子經閉，舌質紅，苔少，脈象細數。　　 治宜滋陰降火，潤肺止咳，常用月華丸加減。　　 葯如沙參．麥冬．天冬、生地、熟地，百部，川貝。山藥、茯苓、阿膠、霜桑葉。　　 方中沙參、天麥冬、生地、熟地、阿膠滋肺腎之陰，山藥、茯苓甘淡益脾，川貝、百部潤肺止咳。　　 加減：　　　 痰中帶血．可加白芨、仙鶴草，藕節．三七(原方中有三七．無痰血、胸痛不用)；　　　 骨蒸潮熱，五心煩熱，加地骨皮、知母、黃柏、夏枯草、鱉甲；　　　 盜汗多加牡蠣、龍骨、玉米莖心、功勞葉；　　　 咳加馬兜鈴、甜杏仁，炙冬花：　　　 胸痛加鬱金、絲瓜絡。　　陰虛脾弱：證見午後潮熱，手足心熱，咳嗽．痰量較多而清稀，食少，．神疲乏力，便溏．舌質淡，舌邊多見齒痕。脈象細弱，　　 治宜益氣養陰，脾肺同治．常用保真湯加減。　　 葯如太子參、炙黃芪、白朮，茯苓，山藥、蓮子、天冬、麥冬．銀柴胡、地骨皮．五味子、百合，百部，白芨、牡蠣、功勞葉，仙鶴草、大棗、炙甘草，　　 加減：　　　 咯血加蛤粉炒阿膠珠、白芨；　　　 咳劇加甜杏仁，冬花、枇杷葉：　　　 疲倦乏力加西洋參。　　　　　 至於在肺結核病各階段之中．以某一證候為突出表現者(主證)，則常從主證入手．辨證論治。　　咳嗽：乾咳無痰者，宜養陰潤肺，　　　 葯如養陰清肺膏(成藥)、二冬二母膏(成藥)。　　　 湯劑常用生地，天冬、麥冬、北沙參．百部、玄參，川貝、枇杷葉、甜杏仁，甘草。　　　　 如有痰．但因痰粘難以咯出者，加桔梗，瓜蔞、紫菀．車前仁，苡仁，冬瓜仁；　　　　 如咳嗽劇烈．痰稠量多，但不易咯出，胸痛，發熱，舌質紅、舌苔黃膩，脈象滑數，為痰熱羈肺(肺部感染)．　　　　　　 治宜清化熱痰。　　　　　 葯如瓜蔞仁．川黃連、魚腥草，苡仁，法半夏、海蛤殼，蘆根、車前仁、葎草．浙貝．連翹、夏枯草、冬瓜仁，白花蛇舌草、桃仁、黃芩．　　　　 用藥切忌滋膩．以免戀邪。必待痰熱平靖，再用常法調理．　　潮熱：證屬陰虛火旺，法當滋陰降火，常用清骨散加味。　　　 葯如生地，地骨皮、知野，黃柏，秦艽、鱉甲，青蒿，銀柴胡、胡黃連 ．　　　 單用地骨皮90克。加豬瘦肉200克．燉湯，暍湯吃肉，隔日一次，效果也不錯。　　盜汗：亦陰虛火旺而致，　　　 常用藥如玉米莖心，牡蠣、龍骨，功勞葉、浮小麥、麻黃根、碧桃乾等，　　　 此類葯有收斂止汗作用．　　但其證根了陰虛火旺，故單用止汗常不理想．應加滋陰降火藥，或用當歸六黃湯(當歸，生地，熱地．黃芪，黃柏，黃連、黃芩)．　　 胸痛：因咳嗽劇烈所致之胸痛，咳減則痛減。如痛處固定．疼痛劇烈，屬肺絡瘀滯者．　　 則宜活血化瘀，　　　 常用藥如丹參，鬱金，桃仁。赤芍、三七。乳香拌炒絲瓜絡、延胡索。　　　 或用血府逐瘀湯(桃仁、紅花、柴胡，赤芍．枳殼、生地、當歸．川芎，牛膝、桔梗、甘草)．　　 如因滲出性胸膜炎所致，則須化痰通絡，常用藥如炒白芥子、醋炒芫花、旋覆花、茯苓，苡仁、蘇子，杏仁。 枳殼、丹參，桃仁、制香附．葶藶子等。 　　咯血：痰中帶血者．只須在對症方中加適量止血化瘀葯即可，　　 常用薊如阿膠珠，仙鶴草、藕宵、側柏炭、茜草、桃仁。　　 出血量較大，可加用三七粉或雲南白藥。　　 大咯血證見面赤，身熱。煩躁、口苦、脈洪數、舌質紅者．為木火刑金，亟宜清熱瀉火．止血活血．　　 常用生大黃、炒梔子、赭石、花蕊石、黃芩，黃連，阿膠，白芨．藕節，生地、側柏葉、三七等．　　 如咯血量多，而面色慘白，自汗，心慌。煩躁．舌淡、脈弱者，則屬氣隨血脫，急用獨參湯(人蔘一味．用量10一15克煎湯內服．不拘次數)以扶正救脫．　　食欲不振：多為脾胃虛弱所致．　　 常用藥如太子參，大棗、谷麥芽、雞內金(沖吞)，山藥，茯苓、白朮等．　　　 如兼泄瀉者，可加服參苓白朮散(成藥)。　　 如因飲食過飽，消化不良所致者．可暫用保和丸(成藥)。　遺精：　　 輕者在對證方中加入金櫻子，蓮須，龍骨、牡蠣即可。或加吞金鎖固精丸(成藥)．　　 重證則多屬肝腎陰虛，相火妄動．常加知母、黃柏、膽草以清泄相火，遠志，棗仁，石菖蒲、磁石安鎖心神， 　閉經。一般月經不調者，司。在對證方中加丹參、制香附、益母草；閉經者，加大黃魔蟲丸(成藥)． 　失眠：對證方中加棗仁、柏子仁、夜交藤、合歡皮即可；頑固失眠．可試用血府逐瘀湯． 』　　肺結核病的化學藥物療法：常規療法是在I 2--．-．i8C-月的療程中每天用藥．如前兩個月每日聯用異菸肼、鏈黴素和對氨水楊酸；後16個月聯用異菸肼和對氨水楊酸。但目前一般多採用兩階段療法和短程療法。　　兩階段療法。初行化學藥物療法的l一3個月內， 每天用藥(強化階段)。 其後每周兩次間歇用藥(鞏固階段)。短程療法：即將初治的療程縮短至6—9個月。方案如：2個月強化階段聯用異菸肼。利福平和乙胺丁醇，後7個月減去乙胺丁醇．或2個月強化階段聯用異菸肼．鏈黴素，利福子．後7個月每周2次聯用異菸肼、利福平。　　 日前還有用中西醫結合短程療法者．如蕭福貴扒出的方案：每日用鏈黴素l克(肌注)，異菸肼：00毫克，利福平300毫克(共6個月，後三個月用量減半)； 中藥党參、麥冬各150丸，丹參、黃芪各250克，茯苓10』0克，水丸，每次5克，一日二：次。經觀察．無論初治組還是復治組，療效均明顯優於單用西藥組(《中西醫結合雜誌》1987； 7(3)：158)．． 　　 目前國內肺結核病的治療，基本上是以西藥』抗癆為主；配合中醫藥，或滋養肺腎，或滋陰健脾．或在扶正固本的基礎上針對主證辨證論治．對於西醫稱作。難治病例。的肺結核患者．如結核菌對多種抗癆葯高度耐葯，非典型性抗酸菌感染．因各種原因造成的藥物中斷或不能用藥以及機體免疫機能缺陷等(據報道，此類不能用化學藥物療法達到治療目的者，約佔復治病例2095)，對這些患者，則多以中醫藥治療為主．如北京結核病醫院曾觀察200例．改用中醫藥治療後．有效125例，佔62。599；無效46例．佔23％；惡化者29例，佔14．59sb。中醫藥對減輕甚至消除癥狀，提高機體抗病能力，改替全身狀況等方面都具有不可忽視的，作用．前述上海尤華醫院用。芩部丹」的經驗還表明，在西醫藥抗癆治療不理想時．中醫藥仍可發揮較好的抗癆作用．今後．一方面繼續挖掘中醫藥抗癆葯的潛力．努力尋求高效低毒甚至無毒的中藥單昧葯及復方，另一方面．進一步提高辨證論治水平，很有希望把結核病的治療水平推進一步。 　　肺結核病要爭取做到早期診斷．早期治療，活動期患者應卧床休息，加強護理。飲食富於營養而易於消化。充足的陽光和新鮮的空氣，對患者的重要性尤其不可忽視。
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